ACCAHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南内容简介课件.ppt

1、争议n 美国时代周刊：2013年十大医疗突破第2位n 胡大一：对2013年ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险指南的思考、评论和质疑n 赵水平：“新指南在未获得明确否定证据前，取消降脂目标值似乎过于武断。”n Guidelines are not a replacement for clinical judgment;they are meant to guide and inform decision-making.新指南的产生提出关键性问题系统的证据复习提出建议关键性问题Critical questions(CQs)n CQ1:What is the evidenc

2、e for LDLC and non-HDLC goals for the secondary prevention of ASCVD?n CQ2:What is the evidence for LDLC and non-HDLC goals for the primary prevention of ASCVD?n CQ3:Efficacy and Safety of Cholesterol-Lowering Medications*ASCVD(atherosclerotic cardiovascular disease):coronary heart disease,stroke,and

3、 peripheral arterial disease证据复习证据选择n The highest quality evidence(1995 to 2009)nRandomized controlled trials(RCTs)nsystematic reviewsnmeta-analyses of RCTs with hard ASCVD outcomes of MI,stroke and cardiovascular deathwho should get which therapy at what intensityn Observational studies and those w

4、ith 18 months(CQs 1 and 2)or 12 months(CQ3)of follow-up were excluded.证据复习证据结果n 不论一级预防或二级预防，他汀治疗均能明确地减少不论一级预防或二级预防，他汀治疗均能明确地减少ASCVD事件的事件的发生（心衰或长期血透患者例外）发生（心衰或长期血透患者例外）。n 没有找到支持降脂药物滴定治疗以达到没有找到支持降脂药物滴定治疗以达到特定特定LDL-C或非或非HDL-C目标目标值的循证证据。值的循证证据。n 在在LDL-C或非或非HDL-C达到目标值后，使用非他汀药物（如达到目标值后，使用非他汀药物（如烟酸烟酸）进）进一步

5、降低非一步降低非HDL-C值，并没有进一步降低值，并没有进一步降低ASCVD事件。事件。n 对对四类四类非常可能获益的人群应该使用合适强度的他汀治疗以降低非常可能获益的人群应该使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险。风险。主要内容n Focus on ASCVD Risk Reduction:4 statin benefit groupsn A New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC Goalsn Global Risk Assessment for Primary Preventionn Safetyn Role of Biomarkers and

6、 Noninvasive Testsn Future Updates to the Blood Cholesterol Guideline四类他汀获益人群人群确定应用应用他汀他汀进行进行二级预防二级预防和和高危患者的一级预防高危患者的一级预防，ASCVD降低的获益大于降低的获益大于不良反应的风险，净获益不良反应的风险，净获益，无论基线，无论基线LDL-C水平如何水平如何。n 临床临床存在存在ASCVD者者n 原发性原发性LDL-C190mg/dln 40-75岁，糖尿病，临床无岁，糖尿病，临床无ASCVD，LDL-C 70-189mg/dln 40-75岁，无糖尿病，临床无岁，无糖尿病，临床无

7、ASCVD，LDL-C 70-189mg/dl，预计预计10年年ASCVD风险风险7.5%者者*尽管尽管NYHA分级较高的心衰患者和血透患者心血管风险分级较高的心衰患者和血透患者心血管风险也也较高较高，但不太但不太可能从他汀治疗中获益。可能从他汀治疗中获益。四类他汀获益人群他汀强度主要内容n Focus on ASCVD Risk Reduction:4 statin benefit groupsn A New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC Goalsn Global Risk Assessment for Primary Preventionn Sa

8、fetyn Role of Biomarkers and Noninvasive Testsn Future Updates to the Blood Cholesterol GuidelineLDL-C目标值新观点n 没有找到支持降脂药物滴定治疗以达到没有找到支持降脂药物滴定治疗以达到LDL-C或非或非HDL-C目标值的目标值的循证证据循证证据n HPS：辛伐他汀：辛伐他汀 40 mg vs.安慰剂安慰剂;无无LDL-C目标目标n ASCOT：阿托伐他汀：阿托伐他汀 10 mg vs.安慰剂安慰剂;无无LDL-C目标目标n PROVE-IT：阿托伐他汀：阿托伐他汀 80 mg vs.普伐他汀

9、普伐他汀 40 mgn TNT：阿托伐他汀：阿托伐他汀 80 mg vs.阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mgn AFCAPS：递增洛伐他汀剂量至：递增洛伐他汀剂量至LDL-C目标为目标为110 mg/dln 4S：调整辛伐他汀剂量使：调整辛伐他汀剂量使TC200 mg/dln Post-CABG：目标值：目标值 60-85 mg/dl(实际值实际值 95 mg/dl)vs.130-140 mg/dl(实际值实际值 134 mg/dl)，研究结果为阴性，研究结果为阴性LDL-C目标值新观点n 为什么之前会为什么之前会存在目标存在目标LDL-C？n许多研究的治疗组确实达到了许多研究的治疗组确实达到了

10、LDL-C 100 mg/dl或或70 mg/dl 左右左右的水平的水平,并且并且ASCVD事件进一步降低，因而事件进一步降低，因而我们觉得我们觉得合理合理n相信流行病研究中显示的相信流行病研究中显示的LDL-C与与CHD 事件存在的事件存在的线线性关系性关系更多地源于流行病学研究结果而不是更多地源于流行病学研究结果而不是RCTs证据证据Log(CHD event rate)LDL cholesterolLog(CHD event rate)vs LDL cholesterol更为准确的表达更为准确的表达:CHD event rateLDL cholesterolCHD event rate

11、vs LDL cholesterolSummary Table of Lipid StudiesEvent Rate(%)LDL Cholesterol at End of Follow-up in mg/dLStatins Placebo Fitted lineSummary Table of Lipid StudiesEvent Rate(%)LDL Cholesterol at End of Follow-up in mg/dLStatins PlaceboFitted line(Statins)Fitted line(Placebo)Fitted valuesLDL-C目标值新观点目标

12、值策略的不利影响：目标值策略的不利影响：n 他汀治疗他汀治疗不足不足：因基线因基线LDL-C水平未超过目标值而未开始他汀治疗，水平未超过目标值而未开始他汀治疗，或或因为因为已达目标值而使他汀未用至理想已达目标值而使他汀未用至理想剂量剂量。（循证证据清楚显示，在他汀获益人群中，循证证据清楚显示，在他汀获益人群中，ASCVD事件是通过应用事件是通过应用最大耐受量他汀降低的最大耐受量他汀降低的，无论基线，无论基线LDL-C水平如何。）水平如何。）n 非非他汀药物应用他汀药物应用过度过度：加用非他汀药物以达到目标值，而不是逐渐增加用非他汀药物以达到目标值，而不是逐渐增加他汀用量至有循证证据支持的剂量加

13、他汀用量至有循证证据支持的剂量（而而这些药物即便能使这些药物即便能使LDL-C进一步降低，也未显示可进一步降低进一步降低，也未显示可进一步降低ASCVD事件。）事件。）No Significant Difference in Relative Benefit of Statin Therapy By Either Baseline LDL or LDL Response Results From the Heart Protection StudyEvent rate ratio(95%Cl)LDL-C目标值新观点临床实例临床实例二级预防二级预防n 如果一个二级预防患者接受如果一个二级预防患者

14、接受80mg阿托伐他汀治疗，阿托伐他汀治疗，LDL-C为为78mg/dl，那么患者已经接受了基于证据的治疗。迄今为止，那么患者已经接受了基于证据的治疗。迄今为止，没有数据显示在高强度他汀治疗基础上加用非他汀药物可以额没有数据显示在高强度他汀治疗基础上加用非他汀药物可以额外降低心血管风险又具有可接受的安全性外降低心血管风险又具有可接受的安全性。n 不不采用采用LDL-C190mg/dl的的家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症n 在许多情况下，家族性高胆固醇血症患者无法达到在许多情况下，家族性高胆固醇血症患者无法达到LDL-C100mg/dl的目标值的目标值。n 例如例如，一位家族性高胆固醇血症患

15、者尽管合用了三种降脂药物，一位家族性高胆固醇血症患者尽管合用了三种降脂药物，LDL-C也只能降至也只能降至120mg/dl。虽然这位患者没能达到。虽然这位患者没能达到100mg/dl的目标值，但的目标值，但LDL-C下降幅度已超过下降幅度已超过50%（未治疗时（未治疗时LDL-C水水平为平为325-400mg/dl）。n 观察观察性研究数据显示这些患者即便没有达到特定的性研究数据显示这些患者即便没有达到特定的LDL-C目标，目标，心血管事件的风险也明显降低，治疗并不是失败的心血管事件的风险也明显降低，治疗并不是失败的。LDL-C目标值新观点临床实例临床实例2型糖尿病型糖尿病n 对于对于具有危险

16、因素的具有危险因素的40-75岁糖尿病患者，应用高强度他汀降低岁糖尿病患者，应用高强度他汀降低LDL-C的潜在获益是明显的潜在获益是明显的的，应应首先首先强调强调使使用用可耐受的最大剂可耐受的最大剂量的他量的他汀汀治疗治疗。n 糖尿病糖尿病患者的患者的LDL-C水平常低于无糖尿病患者水平常低于无糖尿病患者，目标值策略，目标值策略则则会会鼓励他汀用量低于循证证据支持的剂量，非他汀药物则常被鼓励他汀用量低于循证证据支持的剂量，非他汀药物则常被加用来治疗高甘油三脂或低加用来治疗高甘油三脂或低HDL-C，而而目前缺乏非他汀药物可目前缺乏非他汀药物可降低心血管事件的降低心血管事件的RCTs证据。证据。主

17、要内容n Focus on ASCVD Risk Reduction:4 statin benefit groupsn A New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC Goalsn Global Risk Assessment for Primary Preventionn Safetyn Role of Biomarkers and Noninvasive Testsn Future Updates to the Blood Cholesterol Guideline一级预防总体风险评估n 对没有临床对没有临床ASCVD的白人或黑人男性和女性，推荐使用新的

18、白人或黑人男性和女性，推荐使用新的的汇总汇总队列方队列方程式程式（Pooled Cohort Equations）评估评估其预计的其预计的10年心血管疾病风险年心血管疾病风险。n Based on traditional risk factors：age,sex,total and HDLcholesterol,treated or untreated systolic BP level,diabetes,and current smokingn Race-and sex-specific,the predicted 10-year ASCVD risks are 2.1%for White

19、women,3.0%for African-American women,5.3%for White men,and 6.1%for African-American men.When compared with nonHispanic Whites,estimated 10-year risk for ASCVD is generally lower in Hispanic-American and Asian-American populations and higher in American-Indian populationsn“以病人为中心以病人为中心”,应用应用他汀进行心血管一级

20、预防前他汀进行心血管一级预防前，要，要综合考虑潜在的综合考虑潜在的心血管获益、负作用、药物相互作用及患者意愿。心血管获益、负作用、药物相互作用及患者意愿。主要内容n Focus on ASCVD Risk Reduction:4 statin benefit groupsn A New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC Goalsn Global Risk Assessment for Primary Preventionn Safetyn Role of Biomarkers and Noninvasive Testsn Future Updates t

21、o the Blood Cholesterol Guideline安全性n 具有下列情况的患者较易出现他汀负作用：具有下列情况的患者较易出现他汀负作用：n 多种或严重的伴随疾病，包括肝肾功能受损多种或严重的伴随疾病，包括肝肾功能受损n 之前有他汀不耐受或肌病病史之前有他汀不耐受或肌病病史n 无法解释的无法解释的ALT升高超过升高超过3倍上限值倍上限值n 患者体质或合用的药物影响他汀代谢患者体质或合用的药物影响他汀代谢n 75岁以上患者岁以上患者n 有有下述特点下述特点患者患者，做做高强度他汀高强度他汀治疗治疗决策时应适当调整：决策时应适当调整：n 出血性卒中病史出血性卒中病史n 亚裔亚裔主要内

22、容n Focus on ASCVD Risk Reduction:4 statin benefit groupsn A New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC Goalsn Global Risk Assessment for Primary Preventionn Safetyn Role of Biomarkers and Noninvasive Testsn Future Updates to the Blood Cholesterol Guideline对于不在四类获益人群的患者，以及尚不明确是否要开始他汀治疗的患对于不在四类获益人群的患者，以及

23、尚不明确是否要开始他汀治疗的患者，可以参考其他因素来做出治疗者，可以参考其他因素来做出治疗决策决策：n 初始初始LDL-C160mg/dl或有遗传性高脂血症的或有遗传性高脂血症的证据证据n 早早发心血管病家族史（男性一级亲属发病年龄发心血管病家族史（男性一级亲属发病年龄55岁或女性一级亲属岁或女性一级亲属发病年龄发病年龄66岁岁）n 高敏高敏C反应蛋白反应蛋白2mg/Ln 冠冠脉钙化积分脉钙化积分CAC300 Agatston units或其年龄性别种族的第或其年龄性别种族的第75百百分分位数位数n 踝踝臂指数臂指数0.9n 心血管疾病心血管疾病终身终身风险风险(lifetime risk)较

24、高较高主要内容n Focus on ASCVD Risk Reduction:4 statin benefit groupsn A New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC Goalsn Global Risk Assessment for Primary Preventionn Safetyn Role of Biomarkers and Noninvasive Testsn Future Updates to the Blood Cholesterol Guidelinen 高甘油三脂的治疗；高甘油三脂的治疗；n 非非HDL-C在做出治疗决策时的作用；

25、在做出治疗决策时的作用；n Apo B,Lp(a),或或LDL微粒在指导治疗策略时是否有用；微粒在指导治疗策略时是否有用；n 应用非侵入性影像学改善风险预测以指导治疗决策的最佳方法；应用非侵入性影像学改善风险预测以指导治疗决策的最佳方法；n 是否应该用心血管疾病终身风险来指导治疗决策，以及为降低心血管是否应该用心血管疾病终身风险来指导治疗决策，以及为降低心血管疾病终身风险而开始他汀治疗的最佳年龄；疾病终身风险而开始他汀治疗的最佳年龄；n 心衰或血透患者中能从他汀治疗中获益的亚组；心衰或血透患者中能从他汀治疗中获益的亚组；n 他汀相关新发糖尿病的长期影响及处理；他汀相关新发糖尿病的长期影响及处理

26、；n 对于对于RCT中排除的患者群（如中排除的患者群（如HIV阳性或器官移植术后）他汀的疗效阳性或器官移植术后）他汀的疗效及安全性；及安全性；n 药物基因检测的地位。药物基因检测的地位。内容小结n 聚焦于聚焦于被证实可减少心血管事件的治疗被证实可减少心血管事件的治疗策略策略，而没有（也从未打算），而没有（也从未打算）成为一个面面俱到的脂质管理方法。成为一个面面俱到的脂质管理方法。n 启动他汀不依赖于基线启动他汀不依赖于基线LDL-C水平，而是基于明确的四类他汀获益人水平，而是基于明确的四类他汀获益人群。群。n 推荐高强度或中等强度他汀疗法，无推荐高强度或中等强度他汀疗法，无LDL-C和非和非H

27、DL-C治疗目标值。治疗目标值。n 强调他汀单药治疗对降低强调他汀单药治疗对降低ASCVD的重要意义，未对非他汀药物进行的重要意义，未对非他汀药物进行常规推荐。常规推荐。n 关注一级预防总体风险评估，推荐使用汇总队列方程评估关注一级预防总体风险评估，推荐使用汇总队列方程评估10年年ASCVD风险。风险。中国医生的思考安全性：安全性：HPS-2中国患者不良反应为欧洲患者中国患者不良反应为欧洲患者8倍，且更严重倍，且更严重中国剂量：中国剂量：HPS-2中国患者辛伐他汀中国患者辛伐他汀40mg多可达标，欧洲患者多需加用依多可达标，欧洲患者多需加用依折麦布折麦布成本成本/效益：效益：你明白的你明白的依

28、从性依从性中国中国ASCVD风险评估风险评估循循证证医学：医学：慎重慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验临床经验，考虑，考虑患者的价值观患者的价值观和意愿和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。方案。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：主要经营：课件设计，

29、文档制作，课件设计，文档制作，网络软件设计、网络软件设计、图文设计制作、发布广告等图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field