6岁以上儿童哮喘诊断课件.pptx

1、20142014年年20152015年年GINAGINA哮喘简介哮喘简介哮喘哮喘是一种常见的、慢性呼吸系统疾病，在不同的国家是一种常见的、慢性呼吸系统疾病，在不同的国家中占的比例从中占的比例从 1%1%18%18%不等。哮喘以可变的症不等。哮喘以可变的症 状如喘息、状如喘息、气短、胸部紧迫感和（或）咳嗽为特征，伴有可逆的气流气短、胸部紧迫感和（或）咳嗽为特征，伴有可逆的气流受限。症状和气流受限均随时间和强受限。症状和气流受限均随时间和强 度改变。这些改变度改变。这些改变通常由锻炼、过敏原和刺激因素、天气改变或者病毒性呼通常由锻炼、过敏原和刺激因素、天气改变或者病毒性呼吸道感染所诱发。吸道感染所

2、诱发。哮喘简介哮喘简介 症状症状和气流受限可能自发缓解或者经药物治疗缓解，和气流受限可能自发缓解或者经药物治疗缓解，或者几个星期和几个月不发作。另一方面，患者或者几个星期和几个月不发作。另一方面，患者 也能够也能够经历爆发式的发作，这是威胁生命的并且对患者和社会造经历爆发式的发作，这是威胁生命的并且对患者和社会造成负担。哮喘常与直接或间接的刺激因素成负担。哮喘常与直接或间接的刺激因素 引起气道高反引起气道高反应性相关，并伴随慢性气道炎症。这些特征在即使症状缺应性相关，并伴随慢性气道炎症。这些特征在即使症状缺如或肺功能正常患者中仍存在，但如或肺功能正常患者中仍存在，但 是应该被规范化治疗。是应该

3、被规范化治疗。更新了哮喘定义，强调其更新了哮喘定义，强调其异质性异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气特征，不断变化的症状及可变性呼气 气流受限是哮喘定义的核心要素气流受限是哮喘定义的核心要素 强调了强调了哮喘的确诊哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗，强调在升级治，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗，强调在升级治 疗前使现有治疗方案获益最大化，如疗前使现有治疗方案获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性正确的吸入技术和提高治疗依从性 调整了对调整了对哮喘控制水平的评估哮喘控制水平的评估，当前临床控制更名为哮喘症状控制，将，当前临床控制更名为哮喘症状控制，将 肺功能作为未来风险的危险因素

4、进行评估肺功能作为未来风险的危险因素进行评估 增加了不同阶梯的增加了不同阶梯的“首选首选”控制药物推荐，明确推荐低剂量控制药物推荐，明确推荐低剂量ICSICS是轻度是轻度 哮喘的哮喘的“首选首选”控制药物，控制药物，ICS/LABAICS/LABA是中重度哮喘的是中重度哮喘的“首选首选”控制药控制药 物，针对中重度哮喘，增加了按需使用物，针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/ICS/福莫特罗的推荐福莫特罗的推荐 提倡哮喘综合管理，承认提倡哮喘综合管理，承认ICSICS是基石是基石，同时提供了基于患者特征、可变，同时提供了基于患者特征、可变 风险因素、风险因素、患者喜好等患者喜好等的个体化治疗框

5、架的个体化治疗框架 新增新增0-50-5岁儿童哮喘管理和岁儿童哮喘管理和ACOSACOS章节章节GINA updated 2014.20142014GINA主要更新部分主要更新部分GINA 2015 更新了什么？更新了什么？大于大于 18 岁的成人，如果曾经有过哮喘急性加重病史，那么噻托溴铵（通岁的成人，如果曾经有过哮喘急性加重病史，那么噻托溴铵（通过软雾吸入过软雾吸入 器给药）可作为阶梯治疗的第器给药）可作为阶梯治疗的第 4、5 级附加治疗选择。级附加治疗选择。在哮喘恶化或急性加重时，除了可以通过压力定量吸入器和贮雾器，干粉在哮喘恶化或急性加重时，除了可以通过压力定量吸入器和贮雾器，干粉吸入

6、器也是一种选择；但吸入器也是一种选择；但 目前仍没有证据表明可用于重度哮喘急性发作的治目前仍没有证据表明可用于重度哮喘急性发作的治疗。疗。基层医疗单位在准备转运重度或危重度哮喘急性发作患者至上级医院时，基层医疗单位在准备转运重度或危重度哮喘急性发作患者至上级医院时，同时使用异丙托溴铵，同时使用异丙托溴铵，2 受体激动剂及全身用激素，可同时予控制性氧疗。受体激动剂及全身用激素，可同时予控制性氧疗。对管理急性哮喘发作或喘息发作的学龄前儿童提供了一个新的流程图。对管理急性哮喘发作或喘息发作的学龄前儿童提供了一个新的流程图。频繁使用频繁使用 SABA 是哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使用是哮喘

7、急性加重的一项危险因素；此外，过度使用 SABA（比如（比如200 个剂量个剂量/月）是月）是 哮喘相关死亡的危险因素。哮喘相关死亡的危险因素。考虑考虑到学龄前儿童频繁发生呼吸道感染，目前在处理学龄前儿童的哮喘急到学龄前儿童频繁发生呼吸道感染，目前在处理学龄前儿童的哮喘急性发作或喘息时，性发作或喘息时，不常规不常规 鼓励使用短期口服激素或吸入高剂量激素鼓励使用短期口服激素或吸入高剂量激素，主要是，主要是因为激素有潜在的长期全身性不良反应，尤其是因为激素有潜在的长期全身性不良反应，尤其是 频繁使用时更是如此。频繁使用时更是如此。哮喘的定义和诊断哮喘的定义和诊断哮喘定义哮喘定义强调其强调其异质性异

8、质性特征，特征，不断变化的症状不断变化的症状及及可变可变性呼气气流受限性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素是哮喘定义的核心要素GINA updated 2014.20122012版版 哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关 通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。20142014版版 哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。成人、青少年和成人、青

9、少年和611岁儿童的哮喘诊断标准岁儿童的哮喘诊断标准 成人、青少年和成人、青少年和611岁儿童的哮喘诊断标准岁儿童的哮喘诊断标准 既往史和家族史既往史和家族史 在儿童期间就有呼吸系统症状，既往患有过敏性鼻炎在儿童期间就有呼吸系统症状，既往患有过敏性鼻炎或者湿疹，或者既往家族中有哮喘或过敏史，增或者湿疹，或者既往家族中有哮喘或过敏史，增 加了哮加了哮喘的可能性。然而，这些特征不是哮喘特有的并且在哮喘喘的可能性。然而，这些特征不是哮喘特有的并且在哮喘分型中不是可见的。有过敏性鼻炎的病人分型中不是可见的。有过敏性鼻炎的病人 或者过敏性皮或者过敏性皮肤炎病人应该被特别关注呼吸系统症状。肤炎病人应该被特

10、别关注呼吸系统症状。鉴别诊断鉴别诊断哮喘成人，青少年和611岁儿童 哮喘的最常见表型哮喘的最常见表型变应性哮喘非变应性哮喘迟发型哮喘固定性气流 受限型哮喘肥胖型哮喘GINA updated 2014.哮喘初始诊断流程（未用药）哮喘初始诊断流程（未用药）患者存在呼吸道症状患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史详细的病史/哮喘急性发作哮喘急性发作病史病史/急性发作支持哮喘诊断吗？急性发作支持哮喘诊断吗？是是否否是是否否临床紧急情况，临床紧急情况，不像其他诊断不像其他诊断ICSICS和按需和按需SABASABA经验性治疗经验性治疗评估治疗反应评估治疗反应

11、1-31-3个月内进行诊断性检查个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？确定改变诊断吗？检查肺活量检查肺活量/PEF/PEF结果支持哮喘诊断吗？结果支持哮喘诊断吗？是是是是否否基于其他诊断治疗基于其他诊断治疗治疗哮喘治疗哮喘重复上述流程或安排其重复上述流程或安排其他检查他检查确定哮喘诊断吗？确定哮喘诊断吗？否否否否是是对更可能诊断哮喘的患者，考对更可能诊断哮喘的患者，考虑虑试验性治疗试验性治疗，或进一步调查，或进一步调查GINA updated 2014.哮喘评估哮喘评估哮喘的评估哮喘的评估1 1 哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风

12、险）哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险）评估过去评估过去4 4周的症状控制情况周的症状控制情况 识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素 在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后3-63-6个月时检测肺功能，并定期检测个月时检测肺功能，并定期检测2 2 评估治疗问题评估治疗问题 记录患者现有的治疗级别记录患者现有的治疗级别 观察观察吸入器使用技术，评估依从性吸入器使用技术，评估依从性和副反应和副反应 核查患者是否写下了哮喘行动计划核查患者是否写下了哮喘行动计划 询问患者对于哮喘和

13、治疗药物的态度和治疗目标询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标3 3 并发症的评估并发症的评估 鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑 可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳GINA updated 2014.新指南调整了对哮喘控制水平的评估新指南调整了对哮喘控制水平的评估主要改变：主要改变：当前临床控制当前临床控制更名为哮喘症状控制，更名为哮喘症状控制，症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素症状控制评估中去

14、掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素GINAGINA对成年人、青少年和对成年人、青少年和6-116-11岁儿童哮喘控制的评估岁儿童哮喘控制的评估A.哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去过去4 4周，患者存在：周，患者存在：控制控制部分控制部分控制未控制未控制 日间哮喘症状日间哮喘症状22次次/周周?是是 否否 夜间因哮喘憋醒？夜间因哮喘憋醒？是是 否否 无无存在存在1-21-2项项存在存在3-43-4项项 使用缓解药次数使用缓解药次数22次次/周周是是 否否 哮喘引起的活动受限哮喘引起的活动受限是是 否否 B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过

15、哮喘急性发作患者。在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、控制药治疗在开始治疗时、控制药治疗3-63-6个月测定个月测定FEVFEV1 1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。GINA updated 2014.GINA哮喘控制评估表哮喘控制评估表哮喘症状控制哮喘症状控制哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平在过去在过去4 4周内，患者是否：周内，患者是否：控制良好控制良好部分控制部分控制未控制未控制 白天出现哮喘症状多于两次白天出现哮喘症状多于两次/周？周？均未出现均未出现出现出现1-21-2项项出现出现3-43

16、-4项项 任何一次晚上因哮喘而醒来？任何一次晚上因哮喘而醒来？需要使用缓解药物超过两次需要使用缓解药物超过两次/周？周？任何一次因哮喘而活动受限？任何一次因哮喘而活动受限？GINA updated 2014.哮喘管理的长期目标哮喘管理的长期目标GINA 2012GINA 2012 达到并维持症状控制达到并维持症状控制 维持正常活动水平，包括运动维持正常活动水平，包括运动 维持肺功能尽可能接近正常水平维持肺功能尽可能接近正常水平 预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物的不良反应避免哮喘治疗药物的不良反应 预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡GINA 2014GINA 2014 达到症

17、状的良好控制水平，达到症状的良好控制水平，并并维持正常活动状态维持正常活动状态 将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低GINA updated 2014.哮喘治疗哮喘治疗哮喘控制的分级治疗方案哮喘控制的分级治疗方案第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级第五级第五级优选控制治优选控制治疗方案疗方案低剂量低剂量ICSICS低剂量低剂量ICS/LABAICS/LABA中中/高剂量高剂量ICS/LABAICS/LABA考虑辅助考虑辅助治疗治疗 如抗如抗IgEIgE其他其他 治疗方案治疗方案考虑考虑低剂量低剂量ICSICSLTR

18、ALTRA低剂量茶碱低剂量茶碱中中/高剂量高剂量ICSICS低剂量低剂量ICS+LTRAICS+LTRA或或低剂量低剂量ICS+ICS+茶碱茶碱高剂量高剂量ICS+LTRAICS+LTRA或或高剂量高剂量ICS+ICS+茶碱茶碱加入低剂量加入低剂量口服口服 糖皮质激素糖皮质激素缓解药物缓解药物按需使用按需使用SABASABA按需使用按需使用SABASABA或低剂量或低剂量ICS/ICS/福莫特罗福莫特罗GINA updated 2014.成年人和青少年早期控制治疗方案选择建议成年人和青少年早期控制治疗方案选择建议 表现症状 初始控制优选方案 有哮喘症状，或每月需要不超过两次SABA；或过去一个

19、月因哮喘憋醒；和没有发作的危险因素（图表2-2B，27页），包含过去一年没有发作 不需要控制治疗（证据D）*哮喘症状不频繁，但患者有一个或多个引发发作的危险因素（图表 2-2B）；例如，低肺，或在过去一年因发作需要OCS，或曾经因哮喘 有过重症监护 低剂量ICS*（证据D）*有哮喘症状，或每月两次到每周两次需要SABA，或患者一月一或多次因哮喘憋醒 低剂量ICS*（证据B）有哮喘症状或一周超过两次需要SABA 低剂量ICS*（证据A）LTRA或茶碱等其他疗效稍差选择 多数日子有难受的哮喘症状或一周一次或多次因哮喘憋醒，特别是如果存在危险因素（图表2-2B）中/高剂量ICS（证据A），或低 剂量

20、ICS/LABA#（证据A）哮喘发病初期就伴有严重的无法控制的哮喘症状，或急性发作 短期服用皮脂类固醇并且开始定 期控制治疗；可选择：l 高剂量ICS（证据A），或 l 中剂量ICS/LABA#（证据D）当哮喘很好控制时，减量治疗可采取的方案当哮喘很好控制时，减量治疗可采取的方案 新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案对阶梯治疗方案进行了对阶梯治疗方案进行了“三大三大”更新更新更新一更新一 增加了不同阶梯的增加了不同阶梯的“首选首选”控制药物推荐控制药物推荐更新三更新三针对中重度哮喘，增加了按需使用针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/ICS/福福莫特罗的

21、推荐莫特罗的推荐更新二更新二 提升了提升了ICSICS和和ICS/LABAICS/LABA治疗哮喘的地位治疗哮喘的地位GINA updated 2014.指南推荐指南推荐“首选首选”控制药物控制药物是是基于多种类型研究中的获益风险证据基于多种类型研究中的获益风险证据“首选首选”控制药物的推荐基于下列评估控制药物的推荐基于下列评估 疗效疗效 有效性有效性 安全性安全性 可用性和花费可用性和花费基于临床研究中症状、哮喘发作和肺功基于临床研究中症状、哮喘发作和肺功能的平均数据（来自随机对照研究、实能的平均数据（来自随机对照研究、实用研究和观察性研究）用研究和观察性研究）GINA updated 20

22、14.推荐推荐“首选首选”控制药物，控制药物，旨在提供最佳获益风险比的治疗选择旨在提供最佳获益风险比的治疗选择GINA 2015对LTRA的推荐半胱氨酰白三烯是哮喘的关键炎症介质之一，主要由肥大细胞与嗜酸性粒细胞产生，还是强效的致支气管收缩和促炎因子，唯一的一类被抑制后即可见肺功能和哮喘症状改善的炎症介质18对于成人，白三烯调节剂是可单独应用的长期控制药，可作为轻度持续性哮喘的替代治疗药物18对于6-11岁不同严重程度的哮喘儿童，LTRA均可带来临床益处18对于5岁以下间歇性喘息或持续性哮喘儿童，LTRA可改善部分的哮喘评价指标(证据级别A)185岁以下哮喘急性发作在家初始治疗对如下哮喘患者，

23、LTRA可能是合适的选择1：1.合并过敏性鼻炎2.无法或不愿使用ICS3.不能耐受药物不良反应（如ICS可能引起声音嘶哑18）1.From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,Global Initiative for Asthma(GINA)2014.Available from:/18.From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,Global Initiative for Asthma(GINA)2014:Online Appendi

24、x.Available from:国内外哮喘指南一致推荐白三烯受体拮抗剂 为儿童哮喘一线控制剂持续性哮喘的一线控制剂(中国指南*14、PRACTALL19、ICON7、GINA6)适用于持续性哮喘各级治疗(中国指南*14、PRACTALL19、ICON7、GINA6)5岁以下哮喘急性发作在家初始治疗(GINA6)哮喘轻度急性发作后，早期口服孟鲁司特可以有效缓解哮喘症状，并降低后续医疗需求(BTS20、GINA7)减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作(中国指南*14、PRACTALL19、GINA6)尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或合并过敏性鼻炎的哮喘患儿(中国指南*14、PRA

25、CTALL19、GINA6)在运动诱发的哮喘中尤其有效，可能优于其他治疗(ICON7)安全性良好(中国指南*14、ICON7、GINA21)6.From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,Global Initiative for Asthma(GINA)2014.Available from:7.Papadopoulos NG,et al.Allergy.2012;67(8):976-997.14.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志 2008,46:745-753.19.Bacharier LB,et a

26、l.Allergy 2008;63(1):534.20.British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN).British guideline on the management of asthma.A national clinical guideline.(SIGN publication no.101).(accessed 10 Sep 2012).21.From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,Glo

27、bal Initiative for Asthma(GINA)2014:Online Appendix.Available from:/*特指中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008)GINA对升级治疗的推荐对升级治疗的推荐n 即使哮喘控制即使哮喘控制2-32-3月后，一旦患者出现持续症状或急性发作，月后，一旦患者出现持续症状或急性发作，需要考虑升级治疗。需要考虑升级治疗。n 在采用升级治疗之前，首先应评估患者：在采用升级治疗之前，首先应评估患者：吸入技术吸入技术 依从性依从性 有无合并症有无合并症 持续环境暴露（过敏原、烟草、空气污染、药物持续环境暴露（过敏原、烟草、空气污染、药物NSAI

28、Ds等）等）不正确的哮喘诊断不正确的哮喘诊断GINA 2014GINA updated 2014.GINA对降级治疗的推荐对降级治疗的推荐 症状和肺功能稳定症状和肺功能稳定3 3个月或者以上。个月或者以上。若病人有加重的危险若病人有加重的危险因素或者固定的气流受限，无密切观察指导不能降级因素或者固定的气流受限，无密切观察指导不能降级 选择合适的时机选择合适的时机：无呼吸道感染，未旅行、未怀孕等：无呼吸道感染，未旅行、未怀孕等 每一步降级都要记录病人症状控制、肺功能和危险因素，每一步降级都要记录病人症状控制、肺功能和危险因素，监测症状、监测症状、PEFPEF，为下一步治疗计划提供时间表。，为下一

29、步治疗计划提供时间表。对于多数病人，对于多数病人，三个月降低三个月降低25-50%ICS25-50%ICS的量的量是安全可行的是安全可行的GINA updated 2014.未控制哮喘未控制哮喘（uncontrolled asthma)常见原因常见原因发现病人依从性不佳的方法：咨询病人上次处方日期和服药日期发现病人依从性不佳的方法：咨询病人上次处方日期和服药日期 GINA updated 2014.吸入技术吸入技术(80%(80%的社区病人）和依从性（的社区病人）和依从性（50-60%50-60%进行长期治疗的患者至进行长期治疗的患者至少部分时间无法按处方正确使用药物）是常见问题少部分时间无法按处方正确使用药物）是常见问题哮喘的非药物干预措施哮喘的非药物干预措施 戒烟 避免职业暴露 避免室内空气污染 避免室外空气污染 身体锻炼 呼吸锻炼 合理膳食 减重 处理情绪压力 避免使哮喘恶化的药物 免疫接种 支气管热成形术 避免室内过敏原 过敏原的免疫治疗 避免室外过敏原 避免食物过敏原避免空气污染环境维护身体健康状况其他避免接触过敏原GINA updated 2014.基于控制的哮喘治疗循环图基于控制的哮喘治疗循环图 感谢您的聆听！感谢您的聆听！