PICCO在感染性休克早期目标指导治疗(EGDT)中的应用课件.ppt
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- PICCO 感染性 休克 早期 目标 指导 治疗 EGDT 中的 应用 课件
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1、PICCO在感染性休克早期目标在感染性休克早期目标指导治疗(指导治疗(EGDT)中的应用)中的应用 广西桂平市人民医院广西桂平市人民医院2002巴塞罗那宣言:拯救全身性感染5年内病死率降低25%的行动目标拯救脓毒症运动(SSC)2004年严重感染和感染性休克治疗指南2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南10年了,病死率降低7%(美国前瞻性双中心:死亡率50%下降到29%产生了一系列的推进性的ScvO2的研究)再若晶体与胶体之争主旋律不变追求氧供需平衡,改善组织灌注EGDT还是中推荐项目之一ScvO2和乳酸还在复苏舞台上唱主角严重Sepsis/Sepsis休
2、克。心排血量的特点感染性休克的心功能异常被称为全身性感染性心肌病50%严重全身感染和感染性休克患者存在左心室收缩功能障碍44%严重全身感染患者超声心动图显示存在舒张功能障碍。75%的患者合并力衰竭在感染性的死亡病例中约有。5678%肺损伤/ARDS毛细血管渗漏,在严重感染和感染性休克早期,往往需大容量的液体复苏,每日的液体输入量远高于出量(即正平衡20ml/kg)不同感染性休克患者有效循环血量降低的程度不同,液体正平衡的程度就有很大差异,因此,液体平衡量并不能说明液体复苏是否充分。EGDT2001年R04年08年12年:是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒症性休克,应尽快进极的液体复苏,并在出现
3、血流动学不稳定状态或组织灌注不的最初6h内达到以下(1C2012年)中心静脉压(CVP)812mmHg平均动脉压(MAP)65mmHg量0.5ml.kg-1.h-1中心静脉血氧饱和度(ScvO2)70%或混合静脉血氧饱和度65%下降正常血(2012年)EGDT(2012年)Sepsis筛查及技术提高推荐对严重感染的患者进行严重Sepsis的筛查检测、从而尽早诊断和治疗发现组织低灌注。相关诊疗技术的提高能改善严重Sepsis患者的预后(UG)不过早期筛查和诊断Sepsis并开始早期治疗可极大的改善相关病人的预后没有早期辨认是开始Sepsis集束治疗的最大障碍2012复苏集束化治疗(bundle)
4、一、初始复苏目标导向性治疗(EGDT)1、对所致组织灌注的患者(初始液全治疗后持续低血压或乳酸浓度)必须及时进行定量液体复苏,其中第一个6小时内达到复苏目标(级别:1c)2、鉴于血乳酸增高是组织低灌注的表现,对于存在血乳酸增高患者,建议尽快通过目标化方案使血乳酸下降正常(级别:1c)目标:中心静脉压(CVP)812mmHg平均动脉压(MAP)65mmHg尿量0.5ml/(kg.h)中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(ScvO2)分别是0%或65%血乳酸下降正常时限:6小时或达到或,血乳酸下降为正常,为复苏目标目标明确、道路曲折2012复苏集束化治疗(bundle)EGDT20
5、12指南:去除了原来的24小时管理bundle,将6小时复苏bundle改为“3小时bundle”和“6小时bundle”-“3小时bundle”初始液体复苏测定乳酸应用抗微生物制剂前获得培养标本。广普微生物持制剂应用在低血压或乳酸 4mmol/L时,至少输注30ml/kg晶体溶液“6小时bundle”-再定量液体复苏初始液体复苏后仍在低血压患者应使用血管活性药物维持血压MAP 65mmHg液体复苏后仍维持低血压者,或初始乳酸 4mmol/L者:测量CVP、ScvO2初始复苏时血乳酸增高复查血乳酸目标:CVP 8mmHg,MAP 65mmHg,ScvO2 70%,尿量0.5ml/(kg.h)血
6、乳酸正常2012复苏集束化治疗(bundle)G、严重sepsis的液体复苏1、在严重sepsis及感染性休克的复苏中,选择晶体液为最初的复苏液体(grade 18)2、反对使用羟乙基淀粉作为严重sepsis及感染性休克的复苏液体(grade 18)3、当有着严重sepsis 及感染性休克的病人在液体复苏中需使用大量的胶体液时,应使用白蛋白制剂(grade 2C)4、对sepsis 导致组织低灌注及疑有低血容量的病人,最初的负荷液体至少晶体液应达到30ml/kg(或相等效应的白蛋白量),对某些病人的补液量及速度也许需更大更快(grade 1C)5、在定量液体复苏进行中,需进行容量负荷监测并指导
7、持续快速补液,直到血流动力学得到改善,监测指标:动态(如脉压、SVV)及静态指标(如CO、HR、MAP).(UG)EGDT顾虑:组织水肿.器官损害加重肺损伤/ARDS-易使氧合降低-PaO2减低,SaO2下降,DO2减少心脏损伤易产生心衰肺水肿CI减少毛细血管损伤渗出,氧弥散距离增宽,影响氧的摄取和利用肾损伤容量负荷增多,增加损伤肝损伤肝,肝淤血肝毛细胆管肿胀肠道损伤易出现肠间隙水肿腹胀毛细血管异常开放,高排低阻,他们需要的合适的CO血管张力是多少?怎么看:ScvO2r乳酸/临床表现是复苏的终点?能指导液体的定量吗?最好的复苏:个体化的最佳CVP 最佳血管张力最佳CO指南:要求了血流动力学PI
8、CCO因便捷而被应有于临床EGDT(6h)总目标分阶段目标与PICCO紧密相连第一阶段:前负荷目标(流量灌注)1、中心静脉压(CVP)812mmHg第二阶段:改善血管张力(压力灌注)2、平均动脉压(MAP)65mmHg第三阶段:增加心脏收缩力评估:组织灌注3、尿量0.5ml/(kg.h)4、ScvO2或SvO2分别是 70%或 65%5、血乳酸(LAC)下降正常脓毒症休克复苏PICCO看出什么复苏之故虑PICCO与容量的参数PICCO:其容量性指标包括静态指标和动态指标。ITBV(胸腔内总血容量)由肺血管容量、血管外肺水EVLWI、GEDV,心脏舒张末总容积,量组成,GEDV占75%,与心脏充
9、盈量密切相关,不受呼吸和心肌顺应性影响,可作为独立的心脏前负荷预测指标。SVV和PPV:动态指标,心脏前负荷的另一项重要参数,用于有机械通气,SVV和PPV通过记录单位时间内每次心脏搏动时的每搏量(SV)和脉压,计算出它们在该段时间内的变异程度,以此来预测心血管对策系统对液体负荷的反映效果,优于心脏前负荷的静态参数EVLWI是目前监测肺水肿最具有特异性的量化指标,血管外肺水是由细胞内液、肺间质内液和肺泡内液组成。通常情况下,细胞内液变化较小,而肺间质内液和肺泡内液却能准确反映肺水肿的严重程度,EVLWI、PIPI、氧合指数:评估肺水肿的类型(静水压型,高渗透型)PICCO监测GEDV、ITBV
10、、CI、SVV、BLWV评估是否需要液体复苏。将GEDV、ITBV、SVV作为开始液体复苏的指征,比CVP更能反映机体的前负荷。其它指标:血压(BP)、心率(HR)、每搏输出量(SV)、体循环阻力(SVR)、心功能指数(CFI)、心肌收缩指数(dmax/dt)2012.复苏bundle(3h+h)EGDT接诊病人2012,实施EGDT液体复苏外的其他推荐血管升压类药物正性肌力药物糖皮质激素血糖控制血液制品输注碳酸氢盐治疗肾替代治疗ARDS液复苏ScVO2和乳酸的各家说法,如何分析2012复苏束化治疗(bundle)血管升压类药物1、推荐升压治疗的最初目标是MAP65mmHg(grade 1c)
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