N末端B型钠尿肽前体的临床应用课件.ppt

1、NT-proBNP的临床应用的临床应用1N末端末端B型利钠肽原型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）p1988年日本学者年日本学者Tetsuji Sudoh首次从猪脑分离首次从猪脑分离得到的一种具有强力利钠、利尿、扩血管和拮抗得到的一种具有强力利钠、利尿、扩血管和拮抗肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的醛固酮系统的多肽多肽（BNP）。）。p属利钠肽家族中的一员，利钠肽家族的功能是维属利钠肽家族中的一员，利钠肽家族的功能是维持循环系统的容量持循环系统的容量,渗透压和压力调节的稳定。渗透压和压力调节的稳定。p在心房组织中的表达比心室

2、更丰富，但由于心室在心房组织中的表达比心室更丰富，但由于心室肌细胞的数量远多于心房，因此，正常情况下心肌细胞的数量远多于心房，因此，正常情况下心脏脏BNP多来自心室，病理情况下更多。多来自心室，病理情况下更多。p二十多年来，大量基础和临床研究表明，血液中二十多年来，大量基础和临床研究表明，血液中的的BNP/NT-proBNP水平在水平在心力衰竭心力衰竭时显著升高，时显著升高，作为一种新的生物标记物，对心力衰竭的诊断和作为一种新的生物标记物，对心力衰竭的诊断和预后评估具有重要的价值。预后评估具有重要的价值。2NT-proBNP、BNP的合成过程的合成过程DPP-IV=dipeptidyl pep

3、tidaseIV3NT-proBNP与与BNP的区别的区别是是否否是否受是否受rhBNP药物影响药物影响稳定性一般稳定性一般稳定性好稳定性好稳定性稳定性有有无无有无生物学活性有无生物学活性18 min60-120 min半衰期半衰期32肽肽76肽肽肽链长度肽链长度BNPNT-proBNP4NT-proBNP检测方法及其正常参考值检测方法及其正常参考值l电化学发光法检测电化学发光法检测NT-proBNP的线性范围宽的线性范围宽,精密度好精密度好,测定结果在各种不同的温度下都测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性有良好的稳定性,可以适合临床不同的需求可以适合临床不同的需求.lNT-proBNP

4、的检测基本不受体位改变和日的检测基本不受体位改变和日常活动影响常活动影响,一日之中和日间生理波动小。一日之中和日间生理波动小。5NT-proBNP的影响因素的影响因素肥胖人群较低肥胖人群较低我国正常人群参考值低于国外报告值我国正常人群参考值低于国外报告值6国外健康人群国外健康人群NT-proBNP参考值参考值年龄年龄男性男性女性女性中位数中位数(ng/L)97.5th%(ng/L)95%CI(ng/L)中位数中位数(ng/L)97.5th%(ng/L)95%CI(ng/L)40-6554184162-20679268228-31445-592010078-17349164150-2816040

5、172144-17378225180-25466-7679269223-306115391339-446Galasko et al,Eur Heart J,2005;26:22697NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用在急性心力衰竭中的应用 无论是新发生的急性心力衰竭或慢性心力无论是新发生的急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿，血中衰竭急性失代偿，血中NT-proBNP 水平均有水平均有非常显著的非常显著的升高升高，上升的程度与心衰的严重程，上升的程度与心衰的严重程度相平行，在病情缓解或有效治疗后下降。度相平行，在病情缓解或有效治疗后下降。pNT-proBNP在急性心力衰竭诊断中的应用在急

6、性心力衰竭诊断中的应用pNT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用在急性心力衰竭预后评估中的应用pNT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用在急性心力衰竭治疗监测中的应用8NT-proBNP在在AHF诊断中的应用诊断中的应用 NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究研究p新西兰新西兰Christchurch研究（研究（2003年，年，205例）例）p西班牙西班牙Barcelona研究（研究（2004年，年，100例）例）pPRIDE研究（研究（2005年，年，599例）例）pICON研究研究（2006年，年，1256例）例）9 PRIDE 研究研究

7、Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948 前瞻性，盲性，针对前瞻性，盲性，针对599599位到麻省总医院急位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究。结果显示，症室主诉呼吸困难患者的研究。结果显示，AHF患者的患者的NT-proBNP水平远高于非水平远高于非AHF患者患者（4435 pg/ml vs 131 pg/ml）。1011急性呼吸困难中心衰最佳独立预测因素急性呼吸困难中心衰最佳独立预测因素0.030.05-0.500.17发热发热0.050.23-0.830.43咳嗽咳嗽0.011.01-1.051.03年龄年龄(每年每年)0.051.2-5.22.

8、4体检有啰音体检有啰音0.011.8-6.43.4袢利尿剂的应用袢利尿剂的应用.0014.0-23.09.6端坐呼吸端坐呼吸.0014.5-26.011.0胸片间质水肿胸片间质水肿.00121.0-91.044.0NT-proBNP升高升高P 值值95%CIOR预测因素预测因素12NT-proBNP诊断心衰准确性优于临诊断心衰准确性优于临床判断床判断13The International Collaborative of NT-proBNP StudyJanuzzi et al,Eur H Jour 2006;27:330NT-proBNP的国际合作的国际合作14 使用年龄分层的使用年龄分层的

9、 NT-proBNP截定点可提截定点可提高其对高其对AHF诊断的准确性。诊断的准确性。年龄分层年龄分层最优截点最优截点（ng/L）敏感性敏感性（%）特异性特异性（%）PPVNPV 准确性准确性岁岁8573925583总共总共908488668615中国中国NT-proBNP诊断诊断AHF相关研究相关研究作者作者年份年份急性心衰急性心衰非急性心衰非急性心衰对照组对照组例数例数 中位数中位数平均数平均数(pg/ml)(pg/ml)例数例数 中位中位数数平均数平均数(pg/ml)(pg/ml)例数例数平均数平均数(pg/ml)(pg/ml)崔喜梅崔喜梅200720076868817.62/273.7

10、2pm817.62/273.72pmol/Lol/L6060281.75/82.73 281.75/82.73 pmol/Lpmol/L5050 188.51/53.4188.51/53.42pmol/L2pmol/L孙国华孙国华2008200848482932.80 2932.80 1808.441808.445252282.73 282.73 239.05239.055050 58.6158.6131.831.88 8杨利杨利200820082525961.10/324.5961.10/324.52121151.50/78.3151.50/78.3181822.29/6.0222.29/6

11、.02王俊军王俊军2009200984842993 2993 1831838888986 986 149149陈国锋陈国锋200920096262217221725454156156李燕李燕2009200940403814.323814.321326.21326.24 43838584.75 584.75 182.36 182.36 3030 488.12488.12153.153.2727李晶李晶2008200896969365.039365.038302.18302.12 27474311.04311.04163.2163.20 0 2020 83.4683.4642.242.21 1张绍

12、武张绍武2010201070701215121538638660601961964040温伟温伟200720076161359l359l294329433232429429119119陈吉威陈吉威2009200930301072.671072.67士士426.24426.24323244448888士士8.228.22黎志明黎志明200720076262341134113636106106方明方明2007200766661458.62 1458.62 791.791.32328686 197.09 197.09 149.149.68 68 10610668.79 68.79 38.52 38.

13、52 张立建张立建2008200884842695.52695.51940.76 1940.76 pmol/Lpmol/L2626305.74305.74124.0124.02 pmol/L2 pmol/L3030 239.239.89.76 89.76 pmol/Lpmol/L16处理灰区值处理灰区值p灰区定义为灰区定义为NT-proBNP值处于值处于“排除排除”和和“诊断诊断”急性心力衰竭截点之间。急性心力衰竭截点之间。p按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果的结果p约约20%的患者的患者NT-proBNP值处于灰区。值处于灰区。p了解造成了解造成N

14、T-proBNP结果灰区值原因的鉴结果灰区值原因的鉴别诊断很重要别诊断很重要17NT-proBNP位于灰区时的鉴别诊断位于灰区时的鉴别诊断l冠状动脉缺血冠状动脉缺血l心力衰竭病史心力衰竭病史l心肌疾病心肌疾病 左心室肥厚左心室肥厚 限制性心肌病限制性心肌病 心尖球形综合征心尖球形综合征 心肌炎心肌炎 中毒中毒,如化疗如化疗l心脏瓣膜病心脏瓣膜病l心房颤动或扑动心房颤动或扑动l先天性心脏病先天性心脏病l 肺心病肺心病l睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停l肺动脉栓塞肺动脉栓塞l肺动脉高压肺动脉高压 l 高排量高排量(分流分流)l 贫血贫血l 肾功能不全肾功能不全l 严重疾病严重疾病 细菌性败血症细菌性败血症

15、 烧伤烧伤 ARDSl 卒中卒中18HF可能性很可能性很小建议评估小建议评估是否有非心是否有非心源性的呼吸源性的呼吸困难原因预困难原因预后好后好可能为可能为HF需要结合临需要结合临床按需分类床按需分类和进行治疗和进行治疗，可能早期，可能早期出院出院很有可能很有可能HF按需分类治按需分类治疗如有疗如有HF病病史，史，NT-proBNP 25%很有可能是很有可能是严重严重HF，入，入院，严密监院，严密监测测NT-proBNP10000 ng/LNT-proBNP按年龄调整按年龄调整值值NT-proBNP灰区灰区病史，体格检查，胸片，病史，体格检查，胸片，ECG,NT-proBNP检测检测NT-pr

16、oBNP诊断急性呼吸困难患者流程诊断急性呼吸困难患者流程患者入院时有急性呼吸困难患者入院时有急性呼吸困难19 NT-proBNP在在AHF预后评估中的应用预后评估中的应用 NT-proBNP5000ng/L,提示心衰患者短期死提示心衰患者短期死亡率较高亡率较高Januzzi et al,Eur Heart J,2006;27:330 20NT-proBNP1000ng/L提示心衰患者长期死亡率较高提示心衰患者长期死亡率较高 Januzzi et al,Arch Intern Med,2006;166:3150.90.60.7发作天数发作天数0.910.60.70.80200300400心力衰竭

17、心力衰竭无心力衰竭无心力衰竭21 NT-proBNP在在AHF治疗监测中的应用治疗监测中的应用 急性失代偿心衰治疗后急性失代偿心衰治疗后NT-proBNP下降下降30%可可能能是一个合理的目标是一个合理的目标Bettencourt et al,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累累计计不住院生存率不住院生存率降低降低 30%改变改变 30%时间时间(天数天数)010020022与现行指南的衔接与现行指南的衔接 2008年年ESC欧洲急性与慢性心力衰竭诊欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南疗指南：在：在AHF诊断的最初评估中，测定诊断的最初评估中，测

18、定BNP或或NT-proBNP以排除以排除AHF具有具有良好的阴性良好的阴性预测价值预测价值，但其证据不及，但其证据不及CHF充足。目前充足。目前尚无公尚无公认的用于诊断认的用于诊断AHF的的BNP或或NT-proBNP参照值参照值。入院时和出院前入院时和出院前BNP或或NT-proBNP水平增高具水平增高具有重要的有重要的预后意义预后意义。2009 年年AHA/ACCFHF指南指南：在有呼吸：在有呼吸困难而困难而HF诊断尚未明确的入院患者诊断尚未明确的入院患者,采用采用BNP 或或NT-proBNP检测进行评价是检测进行评价是有用有用的的,但但HF的最的最后诊断需综合所获得的所有临床资料后诊

19、断需综合所获得的所有临床资料,而不应仅而不应仅根据根据BNP 或或NT-proBNP值作出值作出(类推荐，类推荐，A级级证据证据)。23Evaluate by echocardiography Assess symtoms and signsAbnormal ECG?Abnormal blood gasses?X-ray congestion?Natriuretic peptidesKnown heart disease or chronic HF?Heart failure confirmedAsses type,severity and aetiology using selected i

20、nvestigations Consider pulmonarydiseasePlan treatment strategyNoNormalYesAbnormalEvaluation of patients with suspected AHF24 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南：年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南：BNP 或或NT-proBNP浓度的升高已成为诊断浓度的升高已成为诊断HF的客观指标，也是的客观指标，也是HF临床诊断上近几年的一临床诊断上近几年的一个重大进展。其临床意义如下：个重大进展。其临床意义如下：1、HF的诊断的诊断和鉴别诊断：如和鉴别诊断：如BNP 100 ng

21、/L，或，或NT-proBNP 400 ng/L，或，或NT-proBNP 1500 ng/L，HF可能性大，其阳性可能性大，其阳性预测价值为预测价值为90%。急诊就医的明显气促患者，。急诊就医的明显气促患者，如如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可水平正常或偏低，几乎可以除外以除外AHF的可能性。的可能性。2、HF的危险分层。的危险分层。3、评估评估HF的预后。的预后。25NT-proBNP在在CHF中的应用中的应用pNT-proBNP在慢性心力衰竭诊断中的应用在慢性心力衰竭诊断中的应用pNT-proBNP在慢性心力衰竭预后评估中的在慢性心力衰竭预后评估中的应用应用pNT-pro

22、BNP在慢性心力衰竭治疗监测中的在慢性心力衰竭治疗监测中的应用应用26 NT-proBNP在在CHF诊断中的应用诊断中的应用 100-160 ng/L截点对有症状提示为心衰截点对有症状提示为心衰的门诊患者具有很好的排除价值的门诊患者具有很好的排除价值 研究研究N最佳截点最佳截点 Limits(ng/L)NPVPPVZaphiriou et al130612597%44%Nielsen et al234594 and 144*97%57%and 48%*Gustaffson et al336712599%15%Fuat et al427915092%48%Al-Barjas et al52201

23、2597%76%1Zaphiriou et al,Eur J Heart Fail,2005;7:5372Nielsen et al,Eur J Heart Fail,2004;6:63 3Gustafsson et al,J Card Fail,2005;11:S15 4Fuat et al,Br J Gen Pract,2006;56:3275Al-Barjas et al,Eur J Heart Fail,2004;3(suppl 1):22327NT-proBNP 诊断慢性心衰的诊断诊断慢性心衰的诊断截点难以确定截点难以确定p慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、慢性心力衰竭的诊断

24、主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果 pNT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。其诊断截点尚无一致结论其诊断截点尚无一致结论 p慢性心力衰竭患者慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性28临床检查，临床检查，ECG，胸片，胸片超声心动图超声心动图B型利尿钠肽型利尿钠肽BNP 100 pg/mlNT-

25、proBNP 400 pg/mlNT-proBNP 2000 pg/ml慢性心衰慢性心衰可能性小可能性小诊断不确定诊断不确定慢性心衰慢性心衰可能性大可能性大29 NT-proBNP在在CHF预后评估中的应预后评估中的应用用 澳大利亚新西兰心力衰竭研究小组澳大利亚新西兰心力衰竭研究小组：高：高NT-proBNP患者的长期死亡率和心衰发生率高于低患者的长期死亡率和心衰发生率高于低NT-proBNP患者患者Low NT-proBNPLow NT-proBNPHigh NT-proBNPHigh NT-proBNPJ Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2001;37:

26、17811787.2001;37:17811787.30Val-HeFT研究研究：NT-proBNP越高的患越高的患者，其死亡、心衰住院的风险就越高者，其死亡、心衰住院的风险就越高Clin Chem Clin Chem 2006;52:15281538.2006;52:15281538.31Val-HeFT研究研究：NT-proBNP是心衰是心衰住院和死亡最强的预测因子住院和死亡最强的预测因子Clin Chem Clin Chem 2006;52:152815382006;52:15281538.32NT-proBNP对对CHF的预后评估的预后评估 NT-proBNP水平是慢性心力衰竭最强的独

27、水平是慢性心力衰竭最强的独立预后因素之一，并适用于不同严重程度立预后因素之一，并适用于不同严重程度的心力衰竭患者的心力衰竭患者 在慢性心力衰竭，重复检测在慢性心力衰竭，重复检测NT-proBNP可能可能有助于判断远期预后。有助于判断远期预后。33NT-proBNP 对对CHF治疗监测研究治疗监测研究 TIME-CHF 研究（研究（2009年，年，499例）例）BATTLESCARRED 研究（研究（2009年，年，364例）例）PRIMA 研究（研究（2009年，年，345例）例）PROTECT 研究研究（2010年，年，400例）例）Januzzi et al,Am J Cardiol 20

28、05;95:94834NT-proBNP治疗监测研究结果并不一致治疗监测研究结果并不一致Trough-tonSTAR-BRITESTARS-BNPTIME-CHFBATTLE-SCARREDPRIMAPRO-TECTBergern69137220499364345(400)278MarkerNT-BNPBNPBNPNT-BNPNT-BNPNT-BNPNT-BNPNT-BNPAim(pg/ml)1692 2x dischar.100 400/800 1270Value at dischar.10002172Male(%)767064666258n.a.67EF(%)272031303733404

29、0IHD(%)744452587160n.a.64 主要结果主要结果 结果结果 阳性阳性 阳性阳性(75 y)(75 y)阴性阴性35NT-proBNP在在冠心病中的应用冠心病中的应用 NT-proBNP在急性冠脉综合症（在急性冠脉综合症（ACS）中）中的应用的应用 NT-proBNP在稳定性冠心病中的应用在稳定性冠心病中的应用36NSTE ACS患者：患者：NT-proBNP越高，越高，一年期死亡率越高一年期死亡率越高James et al,Circulation,2003;108:2753557210618516223026404634024681014182226301216202428

30、37NT-proBNP的连续检测的连续检测可能可能更好判断更好判断ACS患者的短期预后患者的短期预后(入院时、入院后入院时、入院后48H、72H)201510500102030NT-proBNP high 72hrNT-proBNP low baselineNT-proBNP low 72hr2nd blood draw 72hr201510500102030NT-proBNP high 72hrNT-proBNP high baselineNT-proBNP low 72hr2nd blood draw 72hrHeeschen et al,Circulation,2004;110:3206

31、38稳定稳定CAD患者：患者：NT-proBNP 越高，越高，长期生存率越低长期生存率越低1.Kragelund C,et al,N Engl J Med,2005;352:6662.Bibbins-Domingo,et al,JAMA,2007;297:169年年Survival(%)时间，月时间，月Survival(%)1(8.06-73.95)2(74-174.5)3(175.1-459)4(460)NT-proBNP Quartile(pg/mL)1st quartile2nd quartile3rd quartile4th quartile39稳定稳定CAD患者：患者：NT-proB

32、NP 越高，越高，长期心血管死亡发生率越高长期心血管死亡发生率越高Omland et al,J Am Coll Cardiol,2007;50:2050.060.050.040.030.020.010.00012345678123440病例分析病例分析 患者黄某，女，患者黄某，女，45岁，因岁，因“气促气促17小小时时”于于12/3入院。伴干咳。无胸痛、喘息、入院。伴干咳。无胸痛、喘息、发热。在急诊科测发热。在急诊科测BP 110/70 mm Hg，HR 110200 bpm，双肺大量哮鸣音。予吸氧、，双肺大量哮鸣音。予吸氧、雾化可必特，静滴氨茶碱雾化可必特，静滴氨茶碱 0.25，地塞米松，地

33、塞米松10 mg，氢化可的松，氢化可的松 100 mg，胺碘酮，胺碘酮0.15 iv，0.3 vd，安定，安定 20 mg iv，以及气管插管，以及气管插管，呼吸机辅助呼吸。肌钙蛋白呼吸机辅助呼吸。肌钙蛋白T 0.03 ng/ml,NT-proBNP 651pg/ml。请我科会诊。补充。请我科会诊。补充询问病史：既往有询问病史：既往有“心脏杂音心脏杂音”，无哮喘病，无哮喘病史，查体：颈静脉怒张，心相对浊音界向左史，查体：颈静脉怒张，心相对浊音界向左扩大，心音低钝。扩大，心音低钝。ECG：窦速，左房肥大。：窦速，左房肥大。41小小 结结pNT-proBNP/BNP有助于有助于诊断诊断AHF、CHF，但其诊断截点未获统一，但其诊断截点未获统一，诊断诊断AHF、CHF需根据临床资料综合判断。需根据临床资料综合判断。pNT-proBNP/BNP是是AHF、CHF、CHD患患者重要的者重要的预后预后因子，治疗后因子，治疗后NT-proBNP/BNP水平的变化也可提供预后价水平的变化也可提供预后价值。值。p使用使用NT-proBNP水平指导水平指导AHF、CHF治疗治疗暂未获认可暂未获认可。42谢谢 谢谢43