MSD糖尿病视网膜病变课件.ppt

1、1糖尿病视网膜病变20-74岁人群新诊断失明的最常见的原因.糖尿病20年出现视网膜病变几乎所有的1型糖尿病超过 60%的2型糖尿病患者2 轻度NPDR 中度 NPDR 重度 NPDR 增殖期视网膜病变(PDR)糖尿病视网膜病变的自然病程3 糖尿病病程 WESDR 研究表明1型糖尿病患者5年后25%，15年后80%出现视网膜病变1 新诊断的2型糖尿病患者在初诊时达 21%的患者有不同程度的视网膜病变1 青春期 妊娠 缺乏适合的眼部检查1American Diabetes Association:Retinopathy in Diabetes(Position Statement).Diabete

2、s Care 27(Suppl.1):S84-S87,2004糖尿病视网膜病变的危险因素4糖尿病视网膜病变的常规治疗5严格的血糖控制nEDIC研究结果长期使用强化治疗的患者的视网膜病变的累积发生率较原使用常规治疗组降低62%（p8%-Monnier et al.2004Italy-Appro.50%with HbA1c8%-Only 15.7%had HbA1c7%.Average HbA1c=7.84 in England,7.86(Scotland)and 7.44%in WalesAmbrey PD et al.(EASD 2006)Germ-any-Median 7.7%(IQR 5.

3、1-11.2%)in age64-Median 7.6%(IQR 5.0-11.6%)in age 50-64-Haussler B et al.2005USA-55%and 64.2%with HbA1c7%in 1988-94&1999-2000(NHANES)-37%had HbA1c8%,18%with HbA1c 9.5%-Koro et al.2004-Harris et al.(1999)-Saaddine et al.(2002)MexicoMean HbA1c was 11.8%in population surveyAguilar-Salinas et al(2002)As

4、ia-55%with HbA1c8%with mean at 8.5%Chuang et al 2002.10血糖控制不足血糖控制不足在中国和其他亚洲国家在中国和其他亚洲国家/地区也存在地区也存在.11欧洲欧洲(CODE-2)69%31%美国美国(NHANES)37%63%57%43%拉丁美洲拉丁美洲(DEAL)加拿大加拿大(DRIVE)47%53%达标率达标率未达标率未达标率Braga M,et al.Presented at ADA 68th Scientific Sessions;2008:Abstract 1212-P.Lopez Stewart G,et al.Rev Panam S

5、alud Publica 2007;22:1220.Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335342.Liebl A,et al.Diabetologia 2002;45:S23S28.当前的治疗方法往往不能实现血糖达标当前的治疗方法往往不能实现血糖达标.12摘自2009年全国糖尿病控制状况调查报告。中国医学会糖尿病分会http:/www.cdschina.org/xwzx.jspHbA1c7%HbA1c7%35.28%达标达标未达标未达标全国全国417417家医院的家医院的143123143123名名2 2型糖尿病患者型糖尿病患者2009年-2011年，中华医学会糖尿

6、病学分会进行了全球最大规模的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查我国我国2型糖尿病血糖控制情况同样不容乐观型糖尿病血糖控制情况同样不容乐观.13低血糖也是一个普遍的问题低血糖也是一个普遍的问题202/484808/2257135/338179/609177/531115/295传统治疗随治疗强化低血糖风险明显增加传统治疗随治疗强化低血糖风险明显增加 每年1 次低血糖事件的患者比例（）0.8%1.7%7.9%21.2%32.6%对所有的治疗，不同组间相比，p0.0001Wright et al.J Diabetes Complicat 2006;20:395401(UKPDS 73)Met单独

7、饮食治疗MetSU仅基础胰岛素治疗基础餐时胰岛素治疗中国糖尿病控制面临的挑战中国糖尿病控制面临的挑战高高患病率患病率低低达标率达标率低血糖是血糖达标的重要障碍低血糖是血糖达标的重要障碍发生发生1次或次或1次以上严重低血糖次以上严重低血糖的患者比例（的患者比例（%）54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C 水平(%)1008060402005 6 7 8 9 1011121314低血糖发作次数低血糖发作次数/100 病人年病人年强化组常规组UKPDS(2型糖尿病型糖尿病)DCCT(1型糖尿病型糖尿病)1.DCCT Research Group.Diabetes

8、 1997;46:271-286.2.UKPDS Group(33).Lancet 1998;352:837-853.172型糖尿病低血糖的危害型糖尿病低血糖的危害 2型糖尿病患者发生低血糖与使用胰岛素和磺酰脲类药物有关1 严重低血糖容易引起临床重视，但轻到中度低血糖可能是无症状的并且可能会被漏报2,3 即使是无症状的低血糖也对患者有危害4 老年患者比年轻患者发生低血糖相关事件的几率更高51.Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group.4th Edition.2005;158.2.Chico A et al.Diabetes Care.2003;26(

9、4):11531157.3.Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee.Can J Diabetes.2008;32(suppl 1):S62S64.4.California Healthcare Foundation.J Am Ger Soc.2003;51(5,suppl):S265S280.5.Matyka K et al.Diabetes Care.1997;20(2):135141.18无症状性低血糖可能被漏报无症状性低血糖可能被漏报 在连续血糖监控的糖尿病人中，超过50%出现

10、过无症状性低血糖(未识别出)1 其他研究者也有类似发现2,31.Copyright 2003 American Diabetes Association.Chico A et al.Diabetes Care.2003;26(4):11531157.Reprinted with permission from the American Diabetes Association.2.Weber KK et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2007;115(8):491494.3.Zick R et al.Diab Technol Ther.2007;9(6):48

11、3492.0 0252550507575100100所有糖尿病所有糖尿病患者患者1 1型糖尿病型糖尿病患者患者患者比例患者比例,%,%2 2型糖尿病型糖尿病患者患者55.755.762.562.546.646.6发生发生1 1次未识别的低血糖事件的患者次未识别的低血糖事件的患者,%,%n=70n=70n=40n=40n=30n=30.19严重低血糖的影响和并发症严重低血糖的影响和并发症血糖水平血糖水平102030405060708090100110123456mg/dLmmol/L1.Landstedt-Hallin L et al.J Intern Med.1999;246:299307.2

12、.Cryer PE.J Clin Invest.2007;117(4):868870.增加心律失常风险增加心律失常风险1 1进行性神经低血糖症进行性神经低血糖症2 2延长心脏复极化延长心脏复极化 QTc QTc 和和 QTd QTd 猝死猝死 认知受损认知受损 行为异常行为异常 抽搐抽搐 昏迷昏迷 脑死亡脑死亡.20严重并持续的低血糖严重并持续的低血糖增加发病率和死亡率增加发病率和死亡率 葡萄糖对大脑的代谢功能至关重要1 由于大脑自己不能合成葡萄糖，脑组织需要依靠糖代谢循环提供能量1 当动脉中葡萄糖水平下降,血液到大脑的葡萄糖传输将变慢，从而使脑组织的代谢受限，甚至脑死亡1 低血糖导致6%-1

13、0%的1型糖尿病患者死亡2,3 致命性的低血糖并不仅限于1型糖尿病4 致命的磺脲类相关性低血糖也有报道.51.Cryer PE et al.Diabetes Care.2003;26(6):19021912.2.DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med.2007;356:18421852.3.Skrivarhaug T et al.Diabetologia.2006;49:298305.4.Cryer PE.J Clin Invest.2006;116(6):14701473.5.Shorr RI et al.Arch Intern Med.199

14、7;157:16811686.21患者对低血糖风险的担心患者对低血糖风险的担心:2003年亚洲糖尿病控制现状调查研究年亚洲糖尿病控制现状调查研究 15,549名糖尿病患者接受调查 96%为2型糖尿病，4%为1型糖尿病 结果显示，54%的受访者全部或大部分时间都在担心发生低血糖Mohamed M.Curr Med Res Opin.2008;24(2):507514.222型糖尿病患者低血糖事件型糖尿病患者低血糖事件随随HbA1c水平下降增高水平下降增高饮食，磺酰脲饮食，磺酰脲 或者二甲双胍或者二甲双胍010203040年度比率年度比率,%04567891011近期近期 HbA1c,%Repro

15、duced with permission of Elsevier,Inc.,from Wright et al.J Diabetes Complications.2006;20:395401;permission conveyed through Copyright Clearance Center,Inc.23低血糖是低血糖是2型糖尿病患者型糖尿病患者血糖控制的障碍之一血糖控制的障碍之一 低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成为治疗依从性的显著障碍 对低血糖的恐惧是血糖控制的额外障碍 一项针对2型糖尿病患者的研究表明，对低血糖的恐惧感会随着发生低血糖事件的程度由轻到重而增加Amiel S

16、A et al.Diabet Med.2008;25(3):245254.24指南：指南：HbA1c达标即在无低血糖发生的情况下达标即在无低血糖发生的情况下尽可能使血糖接近正常尽可能使血糖接近正常 美国糖尿病协会(2008)流行病学研究显示，HbA1c从7%降到正常范围将使患者获益更多(尽管从绝对值上看有些小)。因此对于患者而言，达标就是尽可能的使HbA1c接近正常值(6%)而无明显的低血糖发生aaFor those with a history of severe hypoglycemia,limited life expectancy,advanced microvascular or m

17、acrovascular complications,extensive comorbid conditions or long-standing diabetes in whom the general goal is difficult to attain,less stringent HbA1c goals should be considered.Specific goals for people with these conditions should be determined by an individuals health care team.2,31.ADA.Diabetes

18、 Care.2008;31(suppl 1):S12S54.2.Skyler JS et al.Diabetes Care.2009;32(1):187192.3.Joint statement from ACC,ADA and AHA revises recommendations for glycemic targets for some patients press release.December 17,2008.25指南：指南：HbA1c达标即在无低血糖发生的情况下尽达标即在无低血糖发生的情况下尽可能使血糖接近正常可能使血糖接近正常 国际糖尿病联盟(2005)生活方式和教育咨询方面的

19、支持，以及滴定治疗可以使糖尿病患者的HbA1c达到DCCT验证的低于6.5%(可行并期望的),或更低水平有时提高胰岛素或磺酰脲类的治疗目标可能会增加低血糖的发生风险，特别是对于那些有其他身体或精神疾病的患者选择低成本的药物，但应注意低血糖问题，包括肾损害IDF 2005 Clinical Guidelines Task Force.http:/www.idf.org/home/index.cfm?node=1457.Accessed December 12,2008.26不同类别口服降糖药物的作用不同类别口服降糖药物的作用141.Buse JB et al.In:Williams Textbo

20、ok of Endocrinology.,10th ed.Philadelphia:WB Saunders;2003:14271483.2.DeFronzo RA.Ann Intern Med.1999;131(4):281303.3.Inzucchi SE.JAMA.2002;287(3):360372.4.Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100.Glucose levelSUMetforminTZDAlpha-glucosidase inhibitorsDPP 4 inhibitorGlucose-Dependant.27D

21、PP-4(Januvia)SUGlinideGLP-1 AgonistMetAGITZD疗效疗效HbA1c lowering1.0%1.02.0%0.31.5%0.8%1.02.0%0.50.8%1.01.5%安全性安全性CV RiskNoNoNoNoNoNoYesRenal/Hepatic Insufficiency ContraindicationNo No NoNoYesNoNoOsteoporosisNoNoNoNoNoNoYesHypoglycemiaNeutralIncreaseIncreaseNeutralNeutralNeutralNeutralGINeutralNeutral

22、NeutralIncreaseIncreaseIncreaseNeutralWeightNeutralIncreaseIncreaseReduceReduceNeutralIncrease用法用法Daily Administrationonce dailyonce daily before meal,titrationTID,before mealBID,InjectionTID,after meal,titrationTID,before meal,titrationonce daily,titration临床常见的临床常见的OAD/OAD/非胰岛素类资料非胰岛素类资料Ref:2010 CD

23、S Guideline(Draft).28二甲双胍、磺脲类药物、其它降糖药物：二甲双胍、磺脲类药物、其它降糖药物：汇总后的低血糖风险汇总后的低血糖风险Bolen et al.Ann Intern Med 2007;147:386.29DPP-4 抑制剂耐受性良好临床研究数据的安全性汇总分析西格列汀:19项大型2和3期临床实验5 429例患者服用西格列汀(100 mg/d)最长2年4 817非暴露患者Williams-Herman et al;BMC Endocr Disord 2010Vildagliptin:38项大型2和3期临床实验6 116例患者服用维格列汀(50 mg bid)最长2年

24、6 210非暴露患者Schweizer et al;Vasc Health Risk Manag 2011Saxagliptin:3项3期临床实验630例患者服用沙格列汀(5 mg/d)最长4年630非暴露患者Allen et al;ADA 2011,poster 1087-PLinagliptin:8项3期临床实验2 523例服用利格列汀(5 mg/d)24周1 049非暴露患者Schernthaner et al;Diabetes Obes Metab 2012无证据显示DPP-4抑制剂对比安慰剂或对照药造成发生不良事件或严重不良事件的风险增加.30HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1

25、c(%)HbA1c(%)Seck et al,Int J Clin Pract 2010Gke et al,Int J Clin Pract 2010加用于二甲双胍时，DPP-4抑制剂与磺脲类药物相当6.25.87.87.47.06.60格列吡嗪(up to 20 mg/d;mean 9.5 mg/d)西格列汀(100 mg/day)12 24 38 52 60 78周911046.507.257.006.757.507.75BL6121824周303952格列吡嗪(up to max 20 mg/d;mean 15 mg/d)沙格列汀(5 mg qd)6.46.08.07.67.26.80格

26、列美脲(up to 6 mg/d;mean 2.1 mg/d)西格列汀(100 mg/d)6 12 18周24308.758.508.258.007.757.507.25-4 0 412 1624324052周格列齐特(up to max 320 mg/d;mean 230 mg/d)维格列汀(50 mg bid)Arechavaleta et al,Diabetes Obes Metab 2011Filozof&Gautier;Diabetic Med 2010.31胰岛素(U/ml)胰岛素(U/ml)胰岛素(U/ml)0 mM2.2 mM5.0 mM葡萄糖浓度:25020015010050

27、0420 4060时间(分)格列齐特250200150100500420 4060时间(分)氯磺丁脲250200150100500420 4060时间(分)格列笨脲(=glyburide)磺脲类药物在无葡萄糖状态下刺激灌注大鼠胰腺分泌胰岛素Modified from Gregorio et al;Diabetes Res Clin Pract,1992药物注入达到治疗浓度氯磺丁脲:50 mg/l格列笨脲:50 g/l格列齐特:2.5 mg/l.32胰高糖素(pmol/l)胰岛素分泌(pmol/kg/min)安慰剂GLP-1(1.2 pmol/kg/min)6543210060120180 24

28、0 300 360时间(分)Nauck et al;J Clin Endocrinol Metab,20024.33.73.02.3血糖(mmol/l)*302520151050060120180 240 300 3604.33.73.02.3血糖(mmol/l)*时间(分)经DPP-4抑制剂治疗的患者报道相似的结果(vildagliptin;Ahren et al,J Clin Endocrinol 2009)GLP-1在血糖低于空腹水平时无刺激胰岛素分泌或抑制胰高糖素分泌的作用健康受试者低血糖时务胰岛素刺激分泌的作用对拮抗激素调节无影响.33发生率(%)发生率(%)发生率(%)发生率(%)

29、发生率(%)格列齐特(mean 9.5 mg/d)格列吡嗪(mean 15 mg/d)Seck et al,Int J Clin Pract 2010Gke et al,Int J Clin Pract 2010Arechavaleta et al,Diabetes Obes Metab 2011Matthews et al,Diabetes Obes Metab 2010P 0.00140302050805events10050403020100P 0.000119events沙格列汀(5 mg qd)750 events104 周57events西格列汀(100 mg/d)52周P 0.00150102015838events59events格列美脲(mean 4.6 mg/d)维格列汀(50 mg bid)P 0.00150252015102573events格列美脲(mean 2.1mg/d)西格列汀(100 mg/d)104周460 events30 周0.502.52.01.51.052周6 events11 events格列齐特(mean 230 mg/d)维格列汀(50 mg bid)Filozof&Gautier;Diabetic Med 2010尽管降糖疗效与磺脲类相似，DPP-4抑制剂发生低血糖风险较低