H7N9应用ECMO病例分享课件.pptx

1、 12021/3/30病情介绍姓名:陈某某陈某某住院号:734567年龄:53岁性别:女入院时间:2016-12-30 10时入院诊断:重症肺炎,ARDS,感染性休克,高血压病入院科别:老年科（发热病房）22021/3/30现病史主诉:发热十天伴咳嗽、气喘四天。现病史:患者十天前无明显诱因下开始出现发热,最高39,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气喘,于当地医院抗感染对症治疗,查血常规:WBC:4.20*109/L,N:66.2%,Hb:130g/L,PLT:132*109/L,胸片示:肺炎,12-26、27停止输液两天后患者再次出现发热,伴咳嗽、气喘,因患者气喘加重,遂来我院就诊,现为进一步诊治收住老

2、年科（发热病房）。既往史:患者既往有“高血压病”史20余年,口服“珍菊、硝苯地平”控制,血压控制可。32021/3/30 转科治疗入院后给予抗感染、止咳、平喘等对症支持治疗。患者脉氧低,吸氧状态下脉氧76%,予无创呼吸机辅助通气,脉氧仍76-80%,急查血气分析:氧分压:38.0mmHg,急请我科及麻醉科会诊,予气管插管后收入我科进一步抢救治疗。入科查体入科查体P107次/分,R20-30次/分,BP113/78mmHg,spO2:91%（呼吸机支持下,吸氧浓度100%）。神志清,气管插管内吸出血性泡沫痰,双肺可及湿罗音,心律齐,各瓣膜区未及杂音。腹部查体无殊。42021/3/30入科诊断 重

3、症病毒性肺炎（后确诊H7N9）重症ARDS（氧合指数50mmHg以下）感染性休克 高血压病入科后胸片52021/3/30l 机械通气:采取肺保护性通气策略,参数:CMV模式,Vt330ml,PEEP12-14cmH2O,f16次/分,FiO2:100%l 抗感染治疗:“奥司他韦”抗病毒,考虑合并感染可能性大,予以“美罗培南”抗感染治疗。l 早期气管切开（12-31）:利于气道管理痰液引流。l 支持对症治疗:补液扩容,抗休克,免疫调理,激素抗炎,补充白蛋白。治疗方案62021/3/30入院第三天（2017-01-01）患者呼吸机支持下（FiO2:100%）脉氧90%左右。循环不稳定（去甲肾上腺素

4、15ug/min）血气分析:PaCO2:42mmHg,PaO2:48mmHg,氧合指数:48mmHg持续较高PEEP和吸氧浓度,易造成肺损伤。更改治疗方案更改治疗方案72021/3/3082021/3/30ECMO在各类不同病因引起顽固性低氧血症的结果92021/3/30CESAR研究分析适应证 进入标准进入标准排除标准排除标准l成人病人（年龄1865岁）l严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭lMurray评分3.0l失代偿高碳酸血症,pH7.2l高压（平台压30）高氧（FiO280）机械通气超过7天l24小时内发生的严重外伤,颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌

5、征）l病人处于濒死和有任何不需积极治疗的禁忌征CESAR的进入和排除标准102021/3/30112021/3/30操作过程122021/3/30床旁全景132021/3/30ECMO参数设置 V-V模式 转速3600转/分 血流量3.9L/分 氧浓度100%肝素抗凝,根据APTT调整剂量142021/3/30抗凝方法.插管前50-100200u/Kg我们的方法:30mg,穿刺成功,导丝置入血管 后就给肝素。.维持量:当ACT 0.5u/mlnTEG、Sonoclot、ROTEM:全面但不便,出血的管理162021/3/30脉氧88-89%上机前后上机前:脉氧88-89%上机后:脉氧96-10

6、0%172021/3/30上机前后上机前参数:潮气量360ml,PEEP12-14cmH2O,氧浓度100%上机后参数:潮气量360ml,PEEP8-10cmH2O,氧浓度50%182021/3/30血气分析在降低PEEP和氧浓度情况下,氧分压未见下降,甚至较前改善192021/3/30 202021/3/30管理目标n保障灌注和氧供n内环境稳定:血气、水电解质平衡血气、水电解质平衡n心、肺保护:休息休息n其他重要脏器保护:肝、脑、肾肝、脑、肾n最大程度减少并发症感染、出血、感染、出血、血栓、硬件故障血栓、硬件故障等待功能恢复等待功能恢复6:4212021/3/30 治疗过程以及患者病情变化2

7、22021/3/30治疗过程:体温变化232021/3/30治疗过程:血象变化242021/3/30治疗过程:抗感染方案01-0201-0401-0901-1101-1201-2201-2502-04美罗培南替加环素阿米卡星阿米卡星伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素替加环素万古霉素替加环素哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦痰培养无细菌学结果脑膜脓毒性黄杆菌铜绿假单胞菌专家意见考虑肺部真菌感染泛耐药鲍曼不动杆菌考虑导管相关性血流感染泛耐药鲍曼不动杆菌嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌光滑假丝酵母菌铜绿假单胞

8、菌252021/3/30治疗过程:胸片变化ECMO治疗第二天,两肺炎症和渗出明显ECMO治疗后一周262021/3/30治疗过程:胸片变化治疗后2周,炎症及渗出较前减轻治疗后4周,胸片明显好转（01-29）272021/3/30下机前准备 持续治疗时间:30天（2017-01-01至2017-01-30）并发症:除穿刺部位偶有渗血外,无明显并发症 浅镇静后患者神志清楚,治疗配合 患者循环稳定,脉氧98-100%上调呼吸机参数:CMV,Vt400ml,PEEP8cmH2O,f25次/分,FiO2:60%。血气分析:PaCO2:45mmHg,PaO2:83mmHg,关闭ECMO供氧后复查:PaCO

9、2:65mmHg,PaO2:73mmHg282021/3/30顺利下机:2017-01-30 10:30 患者血压无明显波动 呼吸机气道峰压25-55cmH2O 脉氧96-98%有发热,38.2左右292021/3/30撤机后情况 肺顺应性好转,气道峰压和平台压较前下降 痰量减少 升压药剂量明显减少（02-11已停用）体温峰值下降（峰值38.5）氧合指数200mmHg 胸片改善302021/3/30呼吸机参数肺顺应性改善气道峰压下降氧合明显改善312021/3/30 撤机后胸部CT结果（2-19）322021/3/30 撤机后胸部CT结果（2-19）332021/3/30 ECMO为辅助措施,

10、综合治疗方案实施如何?液体控制 激素应用 病毒 细菌 真菌 肺复张 低潮气量肺保护（6ml OR 3ml)俯卧位通气（时机选择,操作存在难度）342021/3/30液体控制液体控制非限制性液体管理非限制性液体管理限制性液体管理限制性液体管理静脉液体对维持合适血管内容量静脉液体对维持合适血管内容量,保持血流动力学稳定和脏器灌注保持血流动力学稳定和脏器灌注十分重要十分重要脉病人痛苦脉病人痛苦心理创伤心理创伤精神过度紧张者无法合作精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发加重原有疾患甚至发生严重并发症症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等如冠心病、哮喘、颅内压增高等给予过多的液体负荷会加重肺给予过

11、多的液体负荷会加重肺水肿水肿,进一步加重气体交换障进一步加重气体交换障碍碍,降低组织供氧降低组织供氧的予无法控的予无法控制恒定血药制恒定血药浓度或麻醉深度浓度或麻醉深度顾虑顾虑:呼吸道梗阻呼吸道梗阻床旁超声以及血液净化有床旁超声以及血液净化有助于评估血管内容量和控助于评估血管内容量和控制液体出入量制液体出入量352021/3/30 改善血流动力学 改善肾上腺皮质功能 对抗机体炎症反应 减轻肺组织纤维化2010年Lamontagne等人分析归纳了1985-2007年的6项关于激素对ARDS存活率影响的随机对照研究,研究人数16-180人不等,观察指标分别为45天,180天和出院后的病死率,最终认

12、为激素不能增加ARDS病人生存率激素应用激素应用糖皮质激素作用糖皮质激素作用Lamontagne F,Brower R,Meade M,CMAJ,2013,185（3）:216-221362021/3/30抗病毒治疗l在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。l抗病毒药物应尽早使用,无需等待病原学检测结果。Muthuri SG.Lancet Respir Med.2014;2(5):395-404.早期使用NAI（发病2天内）VS 延迟使用NAI早期使用NAI（发病2天内）VS 未使用NAI372021/3/30抗病毒药物的应用神经氨酸酶抑制剂类药物抗病毒药物适用年龄剂量备注奥司他韦成人及1岁以上儿童75mg,po bid不良反应:恶心、呕吐。偶发、短暂的神经精 神事件 扎那米韦7岁以上人群10mg(分两次吸入),q12h合并有呼吸系统疾病（哮喘、COPD）患者不建议使用帕拉米韦成人300-600mg,iv qd支气管炎、咳嗽等、中 枢神经系统不良反应l抗病毒疗程一般5-7天,重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长金刚烷胺类药物l金刚烷胺类药物耐药率高,除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗382021/3/30392021/3/30