dic弥散性血管内凝血诊断和治疗进展课件.ppt

1、医学ppt1DIC的现状的现状CURRENT ASPECT OF DIC医学ppt2 DICDIC不是一种独立的疾病而是一个由多种病不是一种独立的疾病而是一个由多种病因引起的出血性病理过程，其特征是微循环因引起的出血性病理过程，其特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成，继发性凝血因子和导致弥漫性微血栓形成，继发性凝血因子和血小板大量消耗以及纤溶亢进，从而引起微血小板大量消耗以及纤溶亢进，从而引起微循环障碍、出血与溶血等一系列严重的临床循环障碍、出血与溶血等一系列严重的临床症状。症状。国际血栓与止血学会的国际血栓与止血学会的D

2、ICDIC定义：定义：DICDIC是多种是多种原因与成分引起的全身性血管内凝血过程。原因与成分引起的全身性血管内凝血过程。DICDIC的病理变化主要在微血管，并引起微血管的病理变化主要在微血管，并引起微血管病变，严重时可导致脏器功能障碍。病变，严重时可导致脏器功能障碍。医学ppt3Underlying Conditions Associated with DICBasic disease ratio of the disease to all(%)Infection diseases 36.94Obstetric complications 24.81Malignancies 24.21Sur

3、gery and trauma 4.34Iatrogenic factor 1.45Other factors 8.25医学ppt4DIC is characterized by the increasing loss of localization or compensated control in coagulation activation.医学ppt5DIC pathogenesis is not just related to“coagulation gone haywire,”but fully involves all components of the inflammatory

4、 and innate immune response.医学ppt6医学ppt7不同原因不同原因DIC的临床特征的临床特征 不同疾病引起的不同疾病引起的DIC的临床表现不同。的临床表现不同。败血症败血症DIC易发生肾脏损害；早期以组易发生肾脏损害；早期以组织缺血为特征，然后才有明显的出血。织缺血为特征，然后才有明显的出血。创伤后创伤后DIC可能表现有成人呼吸窘迫综可能表现有成人呼吸窘迫综合征。合征。APL引起的引起的DIC主要表现为出血。主要表现为出血。医学ppt8弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血诊诊断断与与治治疗疗中中国国专专家家共共识（识（2012）临床表现：因原发病不同而差异较大临床表现

5、：因原发病不同而差异较大1出血：特点为自发性，严重者可发生出血：特点为自发性，严重者可发生危及生命的出血。危及生命的出血。2休克或微循环衰竭：早期即出现肾、休克或微循环衰竭：早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全。肺、大脑等器官功能不全。3微血管栓塞微血管栓塞 4微血管病性溶血微血管病性溶血医学ppt9弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血诊诊断断与与治治疗疗中中国国专专家家共共识（识（2012）DIC的实验室检查包括两方面，一是反的实验室检查包括两方面，一是反映凝血因子消耗的证据，包括映凝血因子消耗的证据，包括(PT、APTT、纤维蛋白原浓度及血小板计数；、纤维蛋白原浓度及血小板计数；二是反映纤溶系

6、统活化的证据，包括二是反映纤溶系统活化的证据，包括FDP、D一二聚体、一二聚体、3P试验。试验。医学ppt10国际血栓与止血学会的分步骤分级诊断标准国际血栓与止血学会的分步骤分级诊断标准1 诱发因素：患者是否有与诱发因素：患者是否有与DIC有关的基础疾病？如果有，有关的基础疾病？如果有，继续以下步骤；如果没有，不再继续继续以下步骤；如果没有，不再继续2 一般的凝血试验（血小板计数，一般的凝血试验（血小板计数，PT，纤维蛋白原，纤维蛋白原，sFM或或FDP）3 对一般的凝血试验结果进行积分对一般的凝血试验结果进行积分血小板计数（血小板计数（100=0；100=1；50=2）纤维蛋白相关标志物增高

7、（如纤维蛋白相关标志物增高（如sFM或或FDP）（不高）（不高=0；轻度；轻度增高增高=1；明显增高；明显增高=2）PT延长（延长（3sec但但6sec=2）纤维蛋白原水平（纤维蛋白原水平（1.0g/l=0；5：符合：符合DIC；每日重复做检测；每日重复做检测如如5：提示（但不肯定）为非显性：提示（但不肯定）为非显性DIC；每；每12日重复检测日重复检测医学ppt11麻省大学医学中心对麻省大学医学中心对DIC的常用指标的评价的常用指标的评价检测指标检测指标 敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）诊断效率（诊断效率（%）1 单个试验单个试验血小板计数血小板计数 97 48 67PT 91 27

8、 57APTT 91 42 57TT 83 60 70Fbg 22 100 65AT 91 40 70 FDP 100 67 87D-D 91 68 80破碎红细胞破碎红细胞 23 73 512 联合试验（几个试验均为阳性）联合试验（几个试验均为阳性）PT+APTT+TT 83 11 51 PT+APTT+Fbg 22 100 65PT+APTT+FDP 91 71 86FDP+D-D 91 94 95医学ppt12 D-二聚体在二聚体在DIC患者明显增高患者明显增高 医学ppt13弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血诊诊断断与与治治疗疗中中国国专专家家共共识（识（2012）1治疗基础疾病及去除诱

9、因：分别采取控治疗基础疾病及去除诱因：分别采取控制感染、治疗肿瘤、积极处理病理产科及制感染、治疗肿瘤、积极处理病理产科及外伤等措施，是终止外伤等措施，是终止DIC病理过程的最为病理过程的最为关键和根本的治疗措施。关键和根本的治疗措施。2抗凝治疗：阻止凝血过度活化、中断抗凝治疗：阻止凝血过度活化、中断DIC病理过程。应在处理基础疾病的前提病理过程。应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床上常下，与凝血因子补充同步进行。临床上常用普通肝素和低分子量肝素。用普通肝素和低分子量肝素。医学ppt14弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血诊诊断断与与治治疗疗中中国国专专家家共共识（识（2012）3

10、替代治疗：适用于有明显血小板或凝替代治疗：适用于有明显血小板或凝血因子减少证据且血因子减少证据且DIC未能得到控制、未能得到控制、有明显出血表现者。有明显出血表现者。(1)新鲜冷冻血浆等血液制品，也可使用新鲜冷冻血浆等血液制品，也可使用冷沉淀。纤维蛋白原水平较低时，可输冷沉淀。纤维蛋白原水平较低时，可输入纤维蛋白原。入纤维蛋白原。医学ppt15弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血诊诊断断与与治治疗疗中中国国专专家家共共识（识（2012）(2)血小板悬液：未出血的患者血小板悬液：未出血的患者PLT20109/L，或者存在活动性出血且，或者存在活动性出血且PLT50109/L的的DIC患者。患者。(3

11、)F及凝血酶原复合物：偶在严重肝病及凝血酶原复合物：偶在严重肝病合并合并DIC时考虑应用。时考虑应用。4其他治疗：其他治疗：(1)支持对症治疗：抗休克治疗，纠正缺支持对症治疗：抗休克治疗，纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。医学ppt16医学ppt17弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血诊诊断断与与治治疗疗中中国国专专家家共共识（识（2012）(2)纤溶抑制药物：临床上一般不使用，仅纤溶抑制药物：临床上一般不使用，仅适用于有明显纤溶亢进的临床及实验证据，适用于有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原

12、因的患者。唯一原因的患者。(3)激素治疗：下列情况可予以考虑：基激素治疗：下列情况可予以考虑：基础疾病需糖皮质激素治疗者。感染中毒础疾病需糖皮质激素治疗者。感染中毒性休克合并性休克合并DIC已经有效抗感染治疗者。已经有效抗感染治疗者。并发肾上腺皮质功能不全者。并发肾上腺皮质功能不全者。医学ppt18英国英国DIC治疗指南（治疗指南（2009）The cornerstone of the treatment is treatment of the underlying condition.Transfusion of platelets or plasma should be reserved

13、for patients with bleeding.Severe hypofibrinogenaemia may be treated with fibrinogen or cryoprecipitate.In cases of DIC where thrombosis predominates,heparin should be considered.Patients with DIC characterised by a primary hyperfibrinolytic state and who present with severe bleeding could be treate

14、d with lysine analogues.医学ppt19意大利意大利DIC治疗指南（治疗指南（2012）The treatment of the underlying disease.We do not suggest the use of AT or rFVIIa.Heparin or LMWH is not suggested except for thrombo-embombolic prophylaxis in patients without active bleeding.In patients with sepsis/DIC we suggest the use of hr

15、 APC.In patients with DIC and active bleeding we suggest transfusion therapy(platelets,plasma,cryoprecipitate).In patients with chronic DIC or without active bleeding we do not suggest transfusion therapy based only on laboratory parameters.医学ppt20Expert consensus for the treatment of DIC in Japan,2

16、010 In asymptomatic or bleeding DIC,LMWH,synthetic protease inhibitor(SPI),and AT are recommended.In case of severe bleeding,SPI is recommended since it does not cause a worsening of bleeding.Blood transfusions are also required in cases of life threatening bleeding.In the organ failure type,includi

17、ng sepsis,AT has been recommended.DIC with thrombosis and may thus require strong anticoagulant therapy,such as LMWH,UFH,and DS.医学ppt21DIC and hyperfibrinolysis in acute promyelocytic leukemia Zhaoyue WangJiangsu Institute of HematologyThe Affiliated Hospital of Soochow UniversityChina医学ppt22Alterat

18、ions of SFC,FDP and D-dimer in APL patients n SFC(mg/L)FDP(pg/L)D-Dimer(pg/L)Control 40 49.716.4 215.363.2 177.143.9DIC 15 958.6202.3*764.497.8*151662788*Non-DIC 35 316.9195.4*322.8175.2 23661135 DIC corrected 6 376.7123.6*366.9113.7 25791679 Compare with control，*P005，*P001，*P 0001；Compare with DIC

19、，P005，P001，P 120s，TT 15.8s，Fg 3.1g/L，血小板，血小板165109/L。拟诊为。拟诊为DIC。追问病史，因。追问病史，因10年前瓣膜置换每日服用华法林（近半年前瓣膜置换每日服用华法林（近半年为年为3mg/d），未作监测。），未作监测。医学ppt37晚期肝硬化的凝血改变晚期肝硬化的凝血改变 男，男，5252岁，晚期肝硬化肝功能衰竭，牙岁，晚期肝硬化肝功能衰竭，牙龈出血，皮肤少量瘀斑。龈出血，皮肤少量瘀斑。APTT48.2sAPTT48.2s，PT31.4sPT31.4s，TT19.1sTT19.1s，纤维蛋，纤维蛋白原白原0.87g/L0.87g/L，凝血酶原，

20、凝血酶原31%31%，因子，因子42%42%，因子，因子22.7%22.7%，因子，因子104%104%，因子，因子64%64%，因子，因子37.8%37.8%，56.6%56.6%。医学ppt38VOD 女，女，22岁。岁。ALL化疗后复发化疗后复发3次，接受来自母亲的次，接受来自母亲的半相合骨髓移植。术后第半相合骨髓移植。术后第5天出现腹痛、腹胀、黄天出现腹痛、腹胀、黄疸与肝肿大；体重每日增加疸与肝肿大；体重每日增加10斤。全身皮肤粘膜广斤。全身皮肤粘膜广泛出血。泛出血。T-BIL 84.5mol/L，ALT 1820 U/L，AST 2670U/L，LDH 2880 U/L。APTT 4

21、5.4s，PT 35.4s，TT 23.4s，Fg 1.03g/L，AT 38%，D二聚体二聚体3.18 mg/L，F:C 18%，F:C 4%，F:C 91%，F:C 23%，ADAMTS13 100%医学ppt39Murine coagulation factor VIII is synthesized in endothelial cells The primary cellular source of FVIII biosynthesis is controversial,with contradictory evidence supporting an endothelial or

22、hepatocyte origin.Lman1 mutations result in combined deficiency of FV and FVIII,with levels of both factors reduced to 10%to 15%of normal in human patients.Endothelial cells from multiple,but not all,tissues contribute to the plasma FVIII pool in the mouse.Blood.2014;123(24):3697-3705医学ppt40APTT(s)P

23、T(s)TT(s)纤原纤原(%)AT(%)血小板血小板伤后伤后1d24.512.423.22.297201伤后伤后10d25.314.527.40.73105187伤后伤后15d56.16045.20.22133213伤后伤后18d12060600.12102232伤后伤后20d27.411.824.20.98113208女，女，2岁，外伤性肝破裂。入院后经大量输血、纤岁，外伤性肝破裂。入院后经大量输血、纤维蛋白原并给予重组活化因子维蛋白原并给予重组活化因子与血凝酶等止血药与血凝酶等止血药物。经保守治疗后出血停止，恢复进食，一般情况物。经保守治疗后出血停止，恢复进食，一般情况良好，但凝血检查测

24、不出，纤维蛋白原明显降低，良好，但凝血检查测不出，纤维蛋白原明显降低，抗体凝血酶水平与血小板计数正常。拟诊为抗体凝血酶水平与血小板计数正常。拟诊为DIC。医学ppt41The diagnosis and treatment of DIC remain extremely controversial.Diagnosis and treatment DIC:Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis,2012医学ppt42医学ppt43由于医疗卫生的改善，近年来由于医疗卫生的改善，近年来DICDIC的发病率明显下降的发病率明显下降,2004,2004年年为为41.6/1041.6/10万人，万人，20102010年已降至年已降至21.2/1021.2/10万人，但死亡率没有显万人，但死亡率没有显着的变化。着的变化。Singh B.Chest.2013;143(5):1235 医学ppt44THANK YOU 此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！