输尿管结石病人护理查房课件.ppt

1、 护理查房 泌尿道感染 左输尿管结石并积水 高血压 目录目录主要内容患者基本资料患者基本资料2疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍3主要护理诊断主要护理诊断4护理措施护理措施51预期目标预期目标6出院指导出院指导7查房目的查房目的1一、查房目的 1.了解泌尿系统解剖 2.了解输尿管结石的病因 3.掌握输尿管结石合并感染患者的护理要点 4.掌握输尿管结石患者的健康教育 二、患者基本资料 姓名：张恩昭 住院号：0098675 性别：男 年龄：66岁 入院时间：2016-10-10 10:58 民族：汉族 婚姻：已婚 籍贯：贵州安顺 主诉：左侧腰痛8天，寒战发热4天。诊断：1.泌尿道感染2.左输尿管上段

2、结石并积水3.高血压 现病史：患者诉8天前无明显诱因突发左侧腰痛，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，入院前4天患者出现寒战发热，大汗，左腰痛并下腹痛，伴尿频尿急尿痛。既往史：高血压10+年，最高血压160/100mmHg,自行口服硝苯地平缓释片、卡托普利片；3+年前在我院行左侧经皮肾碎石术，否认冠心病病史，否认脑血栓或出血史，否认外伤史,否认精神病史，否认过敏史,否认结核、肝炎等传染病史,否认输血史。个人史：生于贵州省安顺市，无长期外地久居史，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无工业毒物、粉尘接触史，无冶游史。婚育史：适龄结婚生子，配偶体健,子女体健。家族史：否认家族性遗传病史。专科情况：双侧肋脊角对称，

3、双肾未扪及，左侧肋脊角压痛，左肾区叩痛明显，双输尿管走行区无压痛；阳性体征：2016-10-10 CT 提示 左侧输尿管上段结石并积水，考虑左肾周感染。2016-10-11尿常规示：尿葡萄糖+-红细胞 45 个/ul 白细胞 714 个/ul 2016-10-11血生化示 葡萄糖 11.0mmol/l 2016-10-11血常规示 白细胞 23.85 109/L 中性粒细胞计数 22.16 109/L 中性粒细胞百分比 92.90%淋巴细胞百分比 3.90%单核细胞百分比 2.90%嗜酸性粒细胞百分比 0.1%平均血红蛋白量 35.0 pg 平均血红蛋白浓度 359.00 g/L 血小板分布宽

4、度 12.9%治疗要点：入院后予行 1）三大常规，生化，凝血机制，传染病等；2）胸片，心电图，腹平片，静脉肾盂造影 3）予以头孢哌酮抗感染、血必净抑制炎症反应等治疗，动态监测血压24小时后Q6h监测血压变化情况。患者发热，体温达39，无寒战大汗，予以双氯芬酸钠栓50mg 纳肛 继观体温变化情况。2016-10-12 01:03突发气促、胸闷、寒战高热伴全身抽搐，查体：T 39.0 P 157次/分 R36 次/分 血压测量不出，口唇发绀，查体不配合。考虑感染引起脓毒血症所致，立即予心电监护、持续吸氧，并下病重，记24小时尿量，治疗上予非那根肌注缓解抽搐、氨茶碱解痉平喘、亚胺培南抗感染、血必净清

5、除炎症介质、地塞米松调节机体防御反应、抑制炎症因子产生与释放、降温予对症处理，急查血常规及血培养+药敏，密切观察患者病情变化。患者于2016-10-12 10:16在局麻下行左输尿管插管术,手术顺利,术后见输尿管导管内流出浑浊尿液,将尿液收集后送培养。12:13 患者全身抽搐，查体：T 36.9，P 80次/分，R20 次/分 血压118/76mmHg，口唇无发绀，予非那根肌注缓解抽搐,密切观察患者病情变化。患者于2016-10-13发热，最高体温：38.9，予以双氯芬酸钠纳肛对症处理，继观，予阿米卡星控制感染，维生素K1止血治疗。2016-10-14请内分泌科会诊行糖耐量试验明确二型糖尿病。

6、现患者生命体征平稳，给予二级护理，留置导尿，会阴擦洗tid，q4h测血压、脉搏，低盐低脂糖尿病饮食，监测五点血糖，予亚胺培南西司他丁钠、阿米卡星控制感染，维生素K1止血治疗。三、疾病相关知识介绍 概述：输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。属于尿石症的一种。由于尿盐晶体易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。尿石症是泌尿系统的常见病。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石，膀胱和尿道结石称为下尿路结石。输尿管结石(renal and uretal calculi)的主要临床表现是与活动有关的

7、血尿和疼痛.泌尿系统各部分主要功能图解泌尿系统各部分主要功能图解狭窄一：肾盂输尿管连接处狭窄一：肾盂输尿管连接处狭窄二：输尿管跨髂血管处狭窄二：输尿管跨髂血管处狭窄三：输尿管膀胱连接处狭窄三：输尿管膀胱连接处病理生理：Text in hereText in hereText in here 尿路结石在肾和尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和多数输尿管结石和尿道结石是结石排尿道结石是结石排出过程中停留该处出过程中停留该处所致。所致。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有这些病理生理改变与结石部位、大小

8、、数目、继发炎症和梗阻这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关程度等有关。Why?(7).断开电源，连接好动态血压监测仪袖带及挂件，携备用好的动态血压监测仪到病人床旁；向病人做好解释工作。包括：A、此次动态血压监测仪的目的及意义 动态血压仪可以连续，动态的监测血压，有效的，准确的实时记录血压，有效的帮组医生早期高血压病的诊断；协助鉴别原发性、继发性和复杂高血压诊断；指导合理用药，更好地预防心脑血管并发症的发生，预测高血压的并发症和死亡的发生和发展。发病因素个体因素：种族遗传、饮食习惯、疾病、药物泌尿系统因素环境因素：地区、气温、职业尿液因素：成分、PH值、尿量、抑制物

9、临床表现临床表现疼痛疼痛：肾绞痛肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛烈绞痛，忽发忽止忽发忽止,伴恶心呕吐？伴恶心呕吐？当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆急性阑尾炎相混淆.梗阻梗阻 ：尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水上引起积水血尿：血尿：可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。上尿路结石活动后镜下血尿是上尿路结石

10、唯一的临床表现。上尿路结石病人疼痛后办法血尿是上尿路结石的典型表现。病人疼痛后办法血尿是上尿路结石的典型表现。感染感染:结石常合并感染，最常见的细菌是大肠杆菌。梗阻易结石常合并感染，最常见的细菌是大肠杆菌。梗阻易使肾的感染发展为肾积脓。可有发热、畏寒、寒颤等全身使肾的感染发展为肾积脓。可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿无尿损伤损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡恶变恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌 结石、梗阻、感染三

11、者之间互为因果结石、梗阻、感染三者之间互为因果辅助检查：辅助检查：尿常规检查：有红细胞出现。尿常规检查：有红细胞出现。1 尿路平片：尿路平片：可发现可发现90左右阳性结石左右阳性结石2静脉肾盂造影：可确定结石大小，数目，部静脉肾盂造影：可确定结石大小，数目，部位有无梗阻位有无梗阻3B超检查：超检查：可发现可发现2mm以上结石以上结石4 CTU 检查检查：其不受结石成分，肾功能、呼：其不受结石成分，肾功能、呼 吸运动等的影响；适用于急性肾绞痛患者。吸运动等的影响；适用于急性肾绞痛患者。5 治疗原则：治疗原则：1.非手术治疗：结石直径小于0.6CM，表面光滑，无尿路梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石的病人。

12、(1)大量的饮水:每日25004000ML，保持每日尿量大于2000ML(2)加强运动 (3)调整饮食(4)药物治疗 (5)体外冲击破碎石（ESWL）2.手术治疗 应注意手术前须了解双侧肾功能应注意手术前须了解双侧肾功能 有感染时先治疗感染有感染时先治疗感染 输尿管结石手术前应拍定位片输尿管结石手术前应拍定位片 有原发梗阻存在时，应同时纠正有原发梗阻存在时，应同时纠正 手术方式手术方式 非开放手术、开放手术非开放手术、开放手术 非开放手术：非开放手术：1.输尿管镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术 2.经皮肾镜取石或碎石术（经皮肾镜取石或碎石术（2.5cm的肾盂、肾盏结石）的肾盂、肾盏结石）3.

13、膀胱镜取石或碎石术膀胱镜取石或碎石术 开放手术开放手术 输尿管切开取石术输尿管切开取石术 肾盂切开取石术肾盂切开取石术 肾窦肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术 肾实质切开取石术肾实质切开取石术 肾部分切除术肾部分切除术 肾切除术肾切除术四、护理诊断 1.1.疼痛：与结石梗阻及活动有关。疼痛：与结石梗阻及活动有关。2.2.体温过高：结石内细菌播散而引起尿路感染。体温过高：结石内细菌播散而引起尿路感染。3.3.焦虑：与疾病不了解，担心结石预后效果等有关。焦虑：与疾病不了解，担心结石预后效果等有关。4.4.疾病知识缺乏：与知识来源不足有关疾病知识缺乏：与知识来源不足有关 。5.5.有感染的危险：与结石

14、梗阻有关。有感染的危险：与结石梗阻有关。五、护理措施（一）疼痛（一）疼痛 1 1、关心体贴病人，解释疼痛原因，遵医嘱给解痉镇痛剂。、关心体贴病人，解释疼痛原因，遵医嘱给解痉镇痛剂。2 2、采取舒适卧位。、采取舒适卧位。3 3、给予精神安慰舒适和心理疏导。、给予精神安慰舒适和心理疏导。4 4、提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。、提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。5 5、肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。、肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。6 6、指导病人大量饮水，有利于稀释尿液和促使结石下降。、指导病人大量饮水，有利于稀释尿液和促使结石下降。二、体温过高二、体温过高 1 1、严密观察体温

15、变化、热型，有无伴随症状。、严密观察体温变化、热型，有无伴随症状。2 2、提供舒适的休息环境，空气流通。、提供舒适的休息环境，空气流通。3 3、鼓励多饮水，以、鼓励多饮水，以2500ml-3000ml/d2500ml-3000ml/d为宜，补充营养予易为宜，补充营养予易消化饮食。消化饮食。4 4、遵医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并、遵医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并观察药物疗效和不良反应。观察药物疗效和不良反应。5 5、随时擦干汗液，更换床单、衣服，加强口腔护理。、随时擦干汗液，更换床单、衣服，加强口腔护理。6 6、采集血标本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天、采集血

16、标本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后。后。（三）焦虑（三）焦虑 1 1、对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受，、对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出的原因。并耐心倾听病人说出的原因。2 2、向病人介绍病室环境、负责医师和护士及病友的情、向病人介绍病室环境、负责医师和护士及病友的情况。况。3 3、介绍有关的治疗及预后。、介绍有关的治疗及预后。4 4、减少和消除引起焦虑的医源性相关因素。、减少和消除引起焦虑的医源性相关因素。5 5、根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加、根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、做气功

17、、听音乐等。舒适和松弛的活动，如呼吸练习、做气功、听音乐等。6 6、对患者的进步给予肯定和鼓励。、对患者的进步给予肯定和鼓励。（四）疾病知识缺乏（四）疾病知识缺乏 1 1、向病人讲解结石形成的原因。、向病人讲解结石形成的原因。2 2、讲解饮食与结石形成的关系。、讲解饮食与结石形成的关系。3 3、讲解保守治疗的机理及手术治疗的方式。、讲解保守治疗的机理及手术治疗的方式。4 4、讲解结石对机体造成的危害。、讲解结石对机体造成的危害。（五）有感染的危险（五）有感染的危险 1 1、观察尿液的性状，颜色及量，注意腹部体征变化。、观察尿液的性状，颜色及量，注意腹部体征变化。2 2、鼓励多饮水，日饮水量达、

18、鼓励多饮水，日饮水量达3000ML3000ML，睡前饮水，睡前饮水250ML250ML，以增加尿量。以增加尿量。3 3、严格地留取尿标本，行细菌培养及药敏试验。、严格地留取尿标本，行细菌培养及药敏试验。4 4、保持尿液引流通畅，及时排除引起尿路梗阻的因素。、保持尿液引流通畅，及时排除引起尿路梗阻的因素。5 5、注意观察体温和血象。、注意观察体温和血象。六、预期目标六、预期目标 1.1.病人自述疼痛减轻或消除病人自述疼痛减轻或消除 。2.2.三天内患者体温回复正常三天内患者体温回复正常 3.3.患者能说出引起焦虑的原因，采取正确对待疾病的方法，患者能说出引起焦虑的原因，采取正确对待疾病的方法，患

19、者焦虑感减轻。患者焦虑感减轻。4.4.病人能了解疾病发生的原因及治疗方法。病人能了解疾病发生的原因及治疗方法。5.5.病人住院期间未发生感染。病人住院期间未发生感染。七、出院指导七、出院指导 1、饮食指导：根据结石的成分调整饮食、饮食指导：根据结石的成分调整饮食（1 1）草酸钙结石）草酸钙结石:宜低钙、低草酸、低脂肪饮食宜低钙、低草酸、低脂肪饮食（2 2）磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。）磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。（3 3）磷酸镁铵结石（感染性结石）：采用酸性食物，如蛋）磷酸镁铵结石（感染性结石）：采用酸性食物，如蛋类、肉类、鱼类、谷类以及一些水果类、肉类、鱼类、谷类以及

20、一些水果（4)4)尿酸结石：低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入尿酸结石：低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入(5)(5)胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物2、每日饮水量在每日饮水量在2 2000-000-3 3000000毫升以上，维持每日尿量在毫升以上，维持每日尿量在20002000毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达睡前给予。清晨饮水量可达500-1000500-1000毫升。为了保持夜间毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水尿量，睡前饮水50050

21、0毫升，睡眠中起床排尿后再饮水毫升，睡眠中起床排尿后再饮水300-300-500500毫升，余下水分别于餐间饮服。大量饮水可促使小的毫升，余下水分别于餐间饮服。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，并能延缓结石增长速度并能延缓结石增长速度。3 3、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于重复碎石（间隔不得少于7 7天）。天）。4 4、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时来诊。、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时来诊

22、。一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护

23、理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论

24、水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法

25、（五）护理查体的内容（一）定义 全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则 是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上下、左右，前后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（三）护理查体的准备 1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之

26、一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向

27、右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：.冲击触诊法：四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。.间接叩

28、诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音

29、：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。.直接听诊法；.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由

30、于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器

31、样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容 基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。肌张力 肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤 肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射 Babinski征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握

32、踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。脑膜刺激征 颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。