车险人伤理赔宣导(江苏)课件.ppt

1、运营中心人伤作业处l行业车险人伤理赔现状行业车险人伤理赔现状l大地车险人伤理赔介绍大地车险人伤理赔介绍一、一、车险人伤理赔的特点车险人伤理赔的特点二、影响人伤理赔的因素二、影响人伤理赔的因素三、车险人伤理赔的现状三、车险人伤理赔的现状车物车物事故损事故损失类型失类型人伤人伤损失费损失费用开始用开始伤残赔偿误工费用护理费用抚养费用损失费用静止损失费用静止核定损失核定损失履行赔偿履行赔偿治疗费用死亡赔偿确定损失确定损失事故成因事故成因事故责任事故责任保险责任保险责任其他费用 调查方向，调查方向，判断事故真伪，判断事故真伪，明确保险责任。明确保险责任。事故发生时事故发生时过程调查、损失监控过程调查、

2、损失监控调查调查调查调查调查调查1.事故发生时损失的不确定性：事故发生时损失的不确定性：车辆或财物在事故发生时，受损程度和损失状况已固车辆或财物在事故发生时，受损程度和损失状况已固定。而人伤，则刚开始，会随时间的推移、治疗方案的迥定。而人伤，则刚开始，会随时间的推移、治疗方案的迥异、并发症的多寡、以及受伤人员的年龄、体质等因素而异、并发症的多寡、以及受伤人员的年龄、体质等因素而变化，致损失费用不能很快得到确定，这就要求我们必须变化，致损失费用不能很快得到确定，这就要求我们必须对案件进行跟踪调查。对案件进行跟踪调查。2.伤情、治疗方案复杂性和损失项目不确定性：伤情、治疗方案复杂性和损失项目不确定

3、性：车祸伤一般多为复合伤，治疗涉及多个临床医疗科室，车祸伤一般多为复合伤，治疗涉及多个临床医疗科室，如：外科、内科、口腔科、五官科、骨伤科、泌尿科、妇如：外科、内科、口腔科、五官科、骨伤科、泌尿科、妇产科、烧伤科、运动康复科等；同时因治疗方案和恢复期产科、烧伤科、运动康复科等；同时因治疗方案和恢复期的不同，使伤者所需的诊疗费、误工费、护理费、残疾器的不同，使伤者所需的诊疗费、误工费、护理费、残疾器具费、丧葬费、死亡补偿费、被扶养人生活费等赔偿费用具费、丧葬费、死亡补偿费、被扶养人生活费等赔偿费用很难在早期予以确定，必须随时对伤者的治疗、转归进行很难在早期予以确定，必须随时对伤者的治疗、转归进行

4、跟踪调查。跟踪调查。1、相关法规模糊，政策尺度不一；、相关法规模糊，政策尺度不一；2、专业技能要求高，涉及知识面广；、专业技能要求高，涉及知识面广；3、证据提取困难，处理难度较大；、证据提取困难，处理难度较大；4、案件周期较长、案均赔款较高、案件周期较长、案均赔款较高5、医疗费用逐年增高、事故补偿标准大幅增加、医疗费用逐年增高、事故补偿标准大幅增加当事人在事故后心态变化对案件的影响当事人在事故后心态变化对案件的影响1、伤者方面、伤者方面 小伤大养小伤大养,以伤养病以伤养病 借机谋求高额的赔偿借机谋求高额的赔偿 隐瞒病史、冒名顶替或诈伤隐瞒病史、冒名顶替或诈伤2、被保险人或车主方面、被保险人或车

5、主方面:担心扣证扣车及追究法律责任担心扣证扣车及追究法律责任 车辆已保险车辆已保险,赔偿保险公司会承担赔偿保险公司会承担 为减少损失扩大事实或变更伤者身份为减少损失扩大事实或变更伤者身份 不法分子弄虚作假不法分子弄虚作假,骗取保险赔款骗取保险赔款医疗机构的因素医疗机构的因素 由于我国目前医疗体制不健全及医院的商业化运作，由于我国目前医疗体制不健全及医院的商业化运作，致使交通事故中涉及人员伤亡医疗的费不断攀升，医疗浪致使交通事故中涉及人员伤亡医疗的费不断攀升，医疗浪费现象普遍存在，且越来越严重，同时，还存在以药养医、费现象普遍存在，且越来越严重，同时，还存在以药养医、不良医生利用伤者不懂医进行谋

6、利等现象，就会有如下表不良医生利用伤者不懂医进行谋利等现象，就会有如下表现：现：、反复、依赖型仪器检查；、反复、依赖型仪器检查；、高价格、浪费型药品及医用材料运用；、高价格、浪费型药品及医用材料运用；、疗养型住院，挂床医疗；、疗养型住院，挂床医疗；、续医医嘱欠严谨，院外休息时间及续医费用不合理；甚、续医医嘱欠严谨，院外休息时间及续医费用不合理；甚至人情至人情 医嘱逐渐成为一种普遍现象。医嘱逐渐成为一种普遍现象。、非外伤医疗、搭车治疗用药等等。、非外伤医疗、搭车治疗用药等等。这些现象的存在，迫使我们必须对医疗过程进行跟踪调查。这些现象的存在，迫使我们必须对医疗过程进行跟踪调查。司法鉴定机构的因素

7、司法鉴定机构的因素 因为行为与责任的不对等，缺乏相应的监管，导致司因为行为与责任的不对等，缺乏相应的监管，导致司法鉴定部门、假肢配置机构、劳动能力鉴定部门等在进行法鉴定部门、假肢配置机构、劳动能力鉴定部门等在进行相关鉴定时，往往会出现以下一些情况：相关鉴定时，往往会出现以下一些情况：带有强烈的同情心理，出具鉴定结果大部分倾向伤者和本带有强烈的同情心理，出具鉴定结果大部分倾向伤者和本行业利益，鉴定结果缺乏公正性。行业利益，鉴定结果缺乏公正性。鉴定者为了经济利益甚至非法牟利鉴定者为了经济利益甚至非法牟利,鉴定标准鉴定标准“就高不就就高不就低低”、“低残高评低残高评”，“无残定残无残定残”，甚至参与

8、出具虚假，甚至参与出具虚假鉴定书。鉴定书。司法鉴定人员专业技能限制，导致明显错误鉴定。司法鉴定人员专业技能限制，导致明显错误鉴定。基于此，我们必须跟踪每一个可能涉及司法鉴定的案件，及基于此，我们必须跟踪每一个可能涉及司法鉴定的案件，及时对不公正不合理的鉴定提出异议。时对不公正不合理的鉴定提出异议。执法部门的因素执法部门的因素 交警为减少纠纷、息事宁人、及时结案交警为减少纠纷、息事宁人、及时结案,赔付标准赔付标准“就就高不就低高不就低”，偏向伤者或人情赔偿等，偏向伤者或人情赔偿等 法院为所谓法院为所谓“和谐社会和谐社会”，以及某些利益，不遵守相，以及某些利益，不遵守相关法规，乱调乱判现象普遍关法

9、规，乱调乱判现象普遍 针对执法部门处理案件的特点，我们必须对案件赔针对执法部门处理案件的特点，我们必须对案件赔偿处理过程及时跟踪，为公正处理提供调查证据。偿处理过程及时跟踪，为公正处理提供调查证据。社会其他个人或机构的因素社会其他个人或机构的因素 1.代索赔公司和不法法律从业人员利用人伤案件扩大事实代索赔公司和不法法律从业人员利用人伤案件扩大事实 进行虚假骗赔进行虚假骗赔 2.伪造人伤事故进行诈骗伪造人伤事故进行诈骗 （一）理赔数据（一）理赔数据（二）队伍状况（二）队伍状况（三）存在问题（三）存在问题l车险人伤赔款支出的增长车险人伤赔款支出的增长l车险人伤案件数量的增长车险人伤案件数量的增长l

10、车险人伤案件案均的增长车险人伤案件案均的增长l车险人伤标准的逐年走高车险人伤标准的逐年走高年龄偏大年龄偏大兼职比例兼职比例过高过高理赔从业理赔从业资历较短资历较短专业技能专业技能有待提高有待提高人力配备人力配备不足不足队伍状况队伍状况管理制度有待完善，队伍建设严重滞后管理制度有待完善，队伍建设严重滞后前期介入意识薄弱，管控重点不突出前期介入意识薄弱，管控重点不突出诉讼案件管理不力，案件处理困难诉讼案件管理不力，案件处理困难内、外沟通不及时，费用审核不严谨内、外沟通不及时，费用审核不严谨主动服务意识欠佳，职能定位不清晰主动服务意识欠佳，职能定位不清晰业务技能普遍不高，缺乏全局意识业务技能普遍不高

11、，缺乏全局意识一、车险人伤理赔面临的形势一、车险人伤理赔面临的形势二、车险人伤理赔的主要问题二、车险人伤理赔的主要问题三、车险人伤理赔的工作重点三、车险人伤理赔的工作重点四、车险人伤理赔的工作组织四、车险人伤理赔的工作组织l人伤赔款上升迅速人伤赔款上升迅速今年今年1-6月，公司车险已结总赔款月，公司车险已结总赔款19.85亿，亿，比比08的同期的的同期的19.97亿减少亿减少0.12亿。亿。今年今年1-6月，公司车险人伤已结总赔款月，公司车险人伤已结总赔款7.41亿，亿，比比08年同期的年同期的6.19亿增加亿增加1.22亿元。亿元。l人伤赔款占比迅速扩大人伤赔款占比迅速扩大今年今年1-6月，

12、人伤赔款占比月，人伤赔款占比37.98%，比上年，比上年同期的同期的31.43%上升上升6.55个百分点。个百分点。l人伤赔款中三大项占比扩大，上半年死补费人伤赔款中三大项占比扩大，上半年死补费（36.61%）+医药费（医药费（29.37%）+残补费残补费（22.30%）=88.28%，比去年同期上升，比去年同期上升1.1个百分个百分点。点。l人伤赔款中残疾相关费用恶性增长明显，其中残人伤赔款中残疾相关费用恶性增长明显，其中残补费去比年同期增长补费去比年同期增长58.18%，残疾器费比增，残疾器费比增53.47%。l人伤案件大量滞留，隐含的风险巨大人伤案件大量滞留，隐含的风险巨大至至6月底共滞

13、留月底共滞留69535条。占系统总滞留任务条。占系统总滞留任务135533条的条的51.30%。l人伤案件的过程管理落实不到位，走形式情况人伤案件的过程管理落实不到位，走形式情况严重，有的形式都没走到。而各级公司对人伤严重，有的形式都没走到。而各级公司对人伤过程监控难以做到心中有数。过程监控难以做到心中有数。l人伤案件的费用审核还存在比较松散的问题，人伤案件的费用审核还存在比较松散的问题，尤其部分人伤力量薄弱的中心支公司。尤其部分人伤力量薄弱的中心支公司。l人伤案件诉讼频率高，诉讼应对困难，目前的人伤案件诉讼频率高，诉讼应对困难，目前的人伤诉讼应对方法，内部协同不够，外部争取人伤诉讼应对方法，

14、内部协同不够，外部争取也难以有力也难以有力车险人伤案件调查中存在的问题车险人伤案件调查中存在的问题 缺少完善人伤调查制度及管理机制缺少完善人伤调查制度及管理机制 存在人伤案件都是真的不会有假的思想存在人伤案件都是真的不会有假的思想 存在重车物查勘轻人伤调查的态度存在重车物查勘轻人伤调查的态度 忽视人伤案件的前期查勘和过程调查忽视人伤案件的前期查勘和过程调查 重人伤案件的调查形式轻调查的质量重人伤案件的调查形式轻调查的质量 u当前，公司人伤案件管理中，由于查勘探视等当前，公司人伤案件管理中，由于查勘探视等案件调查工作没有落实到位，导致案件虚假、案件调查工作没有落实到位，导致案件虚假、费用虚高等情

15、况屡有发生，影响了案件处理，费用虚高等情况屡有发生，影响了案件处理，为此，加强人伤案件的调查跟踪势在必行。为此，加强人伤案件的调查跟踪势在必行。车险人伤案件的调查车险人伤案件的调查车险人伤案件的审核车险人伤案件的审核车险人伤案件的应诉车险人伤案件的应诉车险人伤案件的检查车险人伤案件的检查建立人伤调查责任人队伍建立人伤调查责任人队伍分公司至少一名人伤调查责任人分公司至少一名人伤调查责任人对分公司对分公司人伤调查负总责，责任人不应是人伤核损员。人伤调查负总责，责任人不应是人伤核损员。中心支公司一名人伤调查责任人中心支公司一名人伤调查责任人具体进行具体进行人伤案件调查，同样不应是人伤核损员。人伤案件

16、调查，同样不应是人伤核损员。对人伤调查责任进行明确分工对人伤调查责任进行明确分工不能把人伤案件的调查完全压给人伤医生不能把人伤案件的调查完全压给人伤医生人伤调查要以调查责任人为核心，分工协作人伤调查要以调查责任人为核心，分工协作现场和当天的调查事后的调查诉前已提交单证诉前未提交单证门诊和住院七天内案件查勘员查勘，报中支调查责任人查勘员，报中支调查责任人中支调查责任人中支调查责任人住院七天以上案件查勘员查勘，报中支调查责任人查勘员，报中支调查责任人中支调查责任人中支调查责任人人伤核损员评残案件查勘员查勘，报中支调查责任人查勘员，报中支调查责任人中支调查责任人中支调查责任人人伤核损员调查责任人或人

17、伤核损人。所有评残案件必须见到残疾人死亡案件查勘员查勘，报中支调查责任人查勘员，报中支调查责任人中支调查责任人中支调查责任人涉诉案件调查取证人伤调查责任分工由赔案保管人员提供已提交的单证为证据，其余证据由法务或律师调查取证，调查责任人配合。由法务或律师通过阅卷等方式调取案件证据，调查责任人配合驾驶员调查（首次调查）案件类型现场查勘后续调查医疗探视被评残受害人调查l对人伤调查情况进行全程跟踪对人伤调查情况进行全程跟踪运营中心将对人伤案件在立案后三天提取清运营中心将对人伤案件在立案后三天提取清单进行检查。对于没有现场查勘、驾驶员调单进行检查。对于没有现场查勘、驾驶员调查等的，将电话直接督促中支调查

18、责任人。查等的，将电话直接督促中支调查责任人。对人伤案件在立案后七天再次进行检查，对对人伤案件在立案后七天再次进行检查，对于没有落实第一次检查要求，没有住院探视于没有落实第一次检查要求，没有住院探视的，将电话直接督促中支调查责任人。的，将电话直接督促中支调查责任人。运营中心检查各机构的过程管理情况，将定运营中心检查各机构的过程管理情况，将定期通报，适时将相关指标纳入考核。期通报，适时将相关指标纳入考核。l对人伤案件的异地调查对人伤案件的异地调查人伤案件的异地调查纳入双代管理，双代案人伤案件的异地调查纳入双代管理，双代案件不能只查车物不查人伤。件不能只查车物不查人伤。运营中心检查发现没有进行人伤

19、调查的异地运营中心检查发现没有进行人伤调查的异地案件，将会联系督促调查地中支的调查责任案件，将会联系督促调查地中支的调查责任人，希望大家能配合工作。人，希望大家能配合工作。l人伤调查责任人与人伤核损、车物查勘、人伤调查责任人与人伤核损、车物查勘、法务等岗位人员要密切配合，人伤调查法务等岗位人员要密切配合，人伤调查相关资料要全面及时进入系统。相关资料要全面及时进入系统。l人伤核损员集中精力进行专业审核人伤核损员集中精力进行专业审核调查责任人设立后，人伤核损人员将主要精调查责任人设立后，人伤核损人员将主要精力集中于专业审核，尤其是对医疗费、残疾力集中于专业审核，尤其是对医疗费、残疾等级的审核，并对

20、受害人的伤情发展和疗养等级的审核，并对受害人的伤情发展和疗养期限进行综合把握。期限进行综合把握。人伤核损人员的专业审核要和客户解释、外人伤核损人员的专业审核要和客户解释、外部关系协调很好地结合起来，在医院协作、部关系协调很好地结合起来，在医院协作、评残机构监督等方面做更多的工作。评残机构监督等方面做更多的工作。l具体案件的费用审核适度集中具体案件的费用审核适度集中医疗费用、残疾等级的审核，逐步集中到分医疗费用、残疾等级的审核，逐步集中到分公司进行。公司进行。重点分公司要在年内完成对医疗费用、残疾重点分公司要在年内完成对医疗费用、残疾等级的集中审核等级的集中审核分公司集中审核的，可以留一定的小额

21、权限分公司集中审核的，可以留一定的小额权限（原则上不超过（原则上不超过3000元）在中心支公司元）在中心支公司集中审核医疗费和残疾等级仍以系统审核为集中审核医疗费和残疾等级仍以系统审核为主，必要的时候，分公司可以要求当地机构主，必要的时候，分公司可以要求当地机构寄送原始单证。寄送原始单证。l具体案件的费用审核要逐级进行具体案件的费用审核要逐级进行集中到分公司进行医疗费用、残疾等级审核集中到分公司进行医疗费用、残疾等级审核的案件，中心支公司人伤核损人员首先要有的案件，中心支公司人伤核损人员首先要有具体的审核意见。分公司在此基础上进行审具体的审核意见。分公司在此基础上进行审核。核。集中到运营中心进

22、行审核的案件，分公司人集中到运营中心进行审核的案件，分公司人伤核损人员首先要有具体的审核意见。运营伤核损人员首先要有具体的审核意见。运营中心在此基础上进行审核。中心在此基础上进行审核。l人伤案件涉诉频繁，问题较多人伤案件涉诉频繁，问题较多今年今年1-5月，部分分公司上报总公司审核的月，部分分公司上报总公司审核的人伤案件中，已诉讼的达到人伤案件中，已诉讼的达到85%以上。以上。人伤案件的诉讼存在较多问题，如：唆教起人伤案件的诉讼存在较多问题，如：唆教起诉、被动应诉、调解不当、应诉不当等。诉、被动应诉、调解不当、应诉不当等。人伤诉讼中，公司内部力量整合不够，在人人伤诉讼中，公司内部力量整合不够，在

23、人伤核损、人伤调查和法务人员之间没能形成伤核损、人伤调查和法务人员之间没能形成很好的分工协助。很好的分工协助。l加强人伤过程管理改善诉讼状况加强人伤过程管理改善诉讼状况通过有效的过程管理和解释疏导减少诉讼，通过有效的过程管理和解释疏导减少诉讼，或者提前掌握诉讼的苗头和动态。或者提前掌握诉讼的苗头和动态。案件进入诉讼后，会以法务为主导进行，但案件进入诉讼后，会以法务为主导进行，但人伤应积极主动的为法务提供配合。人伤应积极主动的为法务提供配合。人伤人员的配合应体现在专业意见和费用的人伤人员的配合应体现在专业意见和费用的审核上，并出具书面的审核意见，由法务人审核上，并出具书面的审核意见，由法务人员提

24、交法庭参考。员提交法庭参考。l人伤诉讼案件的固化要求会商的落实人伤诉讼案件的固化要求会商的落实人伤诉讼案件，在三岗会商中，人伤核损人人伤诉讼案件，在三岗会商中，人伤核损人员应出具各项费用的审核意见，作为诉讼证员应出具各项费用的审核意见，作为诉讼证据之一提交法院。据之一提交法院。人伤诉讼案件，在三岗会商后，诉讼法务人人伤诉讼案件，在三岗会商后，诉讼法务人员应列示案件的证据清单提交法院。员应列示案件的证据清单提交法院。人伤诉讼案件，在三岗会商后，要形成统一人伤诉讼案件，在三岗会商后，要形成统一的案件答辩纲要，系统反映公司在诉讼中的的案件答辩纲要，系统反映公司在诉讼中的抗辩主张。抗辩主张。这三份材料

25、，都要求上传系统这三份材料，都要求上传系统l各项费用审核意见，运营中心会设计表各项费用审核意见，运营中心会设计表格，与此前使用的人伤费用拟算表会有格，与此前使用的人伤费用拟算表会有所不同，主要是要反应交强险以后的变所不同，主要是要反应交强险以后的变化和费用审核后的理赔结果。化和费用审核后的理赔结果。l人伤涉诉案件的证据清单，我们也会提人伤涉诉案件的证据清单，我们也会提供一个参考样式，包括的基本要素是：供一个参考样式，包括的基本要素是：证据名称，证据来源，证明内容等，要证据名称，证据来源，证明内容等，要求应诉人员必须提交法院。求应诉人员必须提交法院。l对未决案件的清理对未决案件的清理未决案件存量

26、大，必须清理。未决案件存量大，必须清理。未决清理的重点是摸清伤者情况，催促出院未决清理的重点是摸清伤者情况，催促出院和结案，避免久拖多赔。和结案，避免久拖多赔。l对已决案件的现场检查对已决案件的现场检查下半年拟组织对系统已决案件进行一次检查下半年拟组织对系统已决案件进行一次检查l常规的质量检查常规的质量检查人伤作业处专人对各公司人伤赔案进行检查人伤作业处专人对各公司人伤赔案进行检查l运营中心的组织运营中心的组织运营中心的组织运营中心的组织l管理推动组管理推动组:张明、万雪平、戴红光张明、万雪平、戴红光l案件审核组：戴红光、吴凡、刘圣清、刘芃帆案件审核组：戴红光、吴凡、刘圣清、刘芃帆l检查监控组

27、：鞠雁琼、徐桂英、杨菁、柏晓运检查监控组：鞠雁琼、徐桂英、杨菁、柏晓运组织全系统人伤案件的检查清理组织全系统人伤案件的检查清理明确明确 全系统人伤案件的操作分工全系统人伤案件的操作分工对人伤案件的重点费用进行分项分析对人伤案件的重点费用进行分项分析确定重点分公司及期重点工作内容确定重点分公司及期重点工作内容l分公司的组织分公司的组织每个分公司应该就建立调查责任队伍、集中每个分公司应该就建立调查责任队伍、集中审核和人伤应诉三件重点工作中，说明自己审核和人伤应诉三件重点工作中，说明自己所在分公司的重点，并提出落实措施所在分公司的重点，并提出落实措施对重点的分公司，运营中心会与之进一步商对重点的分公

28、司，运营中心会与之进一步商量、安排相关工作。量、安排相关工作。分公司的调查责任队伍，应在分公司的调查责任队伍，应在8月份上报名月份上报名单，总公司需要进行培训。单，总公司需要进行培训。l分公司组织中注意的问题分公司组织中注意的问题工作节奏的把握：避免月底、年底、下班前工作节奏的把握：避免月底、年底、下班前的集中大量提交的集中大量提交为人伤工作提供保障：交通工具、费用报销、为人伤工作提供保障：交通工具、费用报销、案件垫付费用案件垫付费用为人伤协作进行协调：人伤不是单纯人伤核为人伤协作进行协调：人伤不是单纯人伤核损人员的工作，要把人伤工作融入整个理赔损人员的工作，要把人伤工作融入整个理赔中，重点做好人伤与查勘定损的衔接、人伤中，重点做好人伤与查勘定损的衔接、人伤与法务的衔接等与法务的衔接等客服负责人要定期抽看人伤的案件处理情况，客服负责人要定期抽看人伤的案件处理情况，并与人伤核损人员进行交流，避免人伤理赔并与人伤核损人员进行交流，避免人伤理赔中的孤岛现象。中的孤岛现象。谢谢大家！让我们共同改善人伤理赔工作!