赖脯胰岛素课件.ppt

1、平衡起始，全程灵动平衡起始，全程灵动 优泌乐优泌乐25起始方案起始方案 病例分享病例分享B28PROB29LYSSSS SSSA-chainB-chain112130重组人胰岛素重组人胰岛素：B28位脯氨酸，位脯氨酸，B29位赖氨酸位赖氨酸赖脯胰岛素赖脯胰岛素：B28位赖氨酸，位赖氨酸，B29位脯氨酸位脯氨酸B29PROB28LYS药代动力学：药代动力学：优泌乐优泌乐5050与优泌乐与优泌乐 2525、优泌乐的比较、优泌乐的比较Data derived from Heise T et al.Diabetes Care 1998;21(5):800-803 时间时间(给药后的小时给药后的小时)0

2、24681012141618202224平平 均均 葡葡 萄萄 糖糖 输输 注注 率率(mg/min/kg)02468101214优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐25优泌乐优泌乐50优泌乐优泌乐ILPS107 21*121 22*141 36252 64tmax(分钟分钟)*p0.001 与优泌乐与优泌乐25 和和 优泌乐优泌乐ILPS相比相比平均葡萄糖输注率与优泌乐的量成正比N=30 名非糖尿病者剂量 0.3 U/kg优泌乐优泌乐25：25赖脯胰岛素赖脯胰岛素75精蛋白锌赖脯胰岛素精蛋白锌赖脯胰岛素(ILPS)ILPSNPH精蛋白精蛋白人胰岛素人胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素精蛋白精蛋白ILPS和优泌乐

3、和优泌乐预混剂很稳定，并和人胰岛素预混剂一样容易混合均匀。预混剂很稳定，并和人胰岛素预混剂一样容易混合均匀。ILPS在某些国家被作为单独药品提供。在某些国家被作为单独药品提供。5 男性患者，5656岁，2 2型糖尿病病史6 6年 主诉：近1 1月视力模糊，发现血糖控制不佳就诊 身高:168cm,:168cm,体重:66kg,BMI:23.4kg/m:66kg,BMI:23.4kg/m2 2 ；血压130/80mmHg130/80mmHg病例病例1 1：口服药失效患者的胰岛素启动：口服药失效患者的胰岛素启动近近 2 2 年治疗方案：年治疗方案：达美康达美康80mg bid80mg bid 二甲双

4、胍二甲双胍250mg tid250mg tid血糖控制情况：血糖控制情况：HbAHbA1C1C 8.5%8.5%空空 腹腹餐餐 后后随随 机机8 810101212141411.211.26时间空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后0 0点3 3点血糖值(mmol/l)(mmol/l)12.412.417.917.916.316.320.520.512.312.324.124.123.623.616.416.4入院血糖监测入院血糖监测7 尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白1+1+，葡萄糖，葡萄糖2+2+24 24小时尿蛋白：小时尿蛋白：1.7g/24h1.7g/24h 生化各项、心电图、胸片、腹部生化各

5、项、心电图、胸片、腹部B B超、心超、心脏脏B B超、超、颈部血管颈部血管B B超、双下肢血管超、双下肢血管B B超等超等均未见异常均未见异常辅助检查辅助检查8 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病诊断诊断患者糖尿病病史患者糖尿病病史6 6年年近两年磺脲类联合二甲双胍治疗，近两年磺脲类联合二甲双胍治疗，HbAHbA1C1C8.5%8.5%已经出现糖尿病并发症已经出现糖尿病并发症需要及时启动胰岛素治疗需要及时启动胰岛素治疗根据患者血糖监测结果：患者空腹和餐后血糖升高明显：根据患者血糖监测结果：患者空腹和餐后血糖升高明显：FBG12.4mmol/L,2hPBG24.1mmol/LFBG12

6、.4mmol/L,2hPBG24.1mmol/L，需要兼顾提供基础，需要兼顾提供基础/餐时胰餐时胰岛素岛素预混胰岛素类似物两次注射，相对三短一长的强化方案，更为预混胰岛素类似物两次注射，相对三短一长的强化方案，更为简便，同时兼顾安全、有效简便，同时兼顾安全、有效病例分析病例分析10停服口服药物，停服口服药物，给予优泌乐给予优泌乐2525：早早10IU10IU，晚，晚10IU10IU 三天后监测血糖三天后监测血糖:时间空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后0 0点3 3点血糖值(mmol/l)(mmol/l)11.711.713.913.914.014.016.216.211.311.311.811

7、.89.29.29.09.0降糖方案选择：优泌乐降糖方案选择：优泌乐2525起始起始11经过经过3 3次的调整，优泌乐次的调整，优泌乐2525，早，早22 IU22 IU，晚，晚18 IU 18 IU 出院前监测血糖出院前监测血糖:时间空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后0 0点3 3点血糖值(mmol/l)(mmol/l)6.26.27.47.47.37.38.38.36.16.17.47.48.18.17.37.3降糖治疗降糖治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，当口服药控糖胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，当口服药控糖不佳时，应及时启动胰岛素治疗不佳时，应及时启动胰岛素治疗 胰岛素治疗方

8、案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充 优泌乐优泌乐2525兼顾空腹和餐后血糖控制，平衡起始兼顾空腹和餐后血糖控制，平衡起始实现全实现全天血糖控制，全面达标天血糖控制，全面达标小结小结临床资料：临床资料：年龄为年龄为4747岁，已婚，男性，岁，已婚，男性，2 2型糖尿病史型糖尿病史3 3年年患者主诉：患者主诉：在过去在过去2 2个月个月,烦渴，夜尿增多烦渴，夜尿增多 双足部麻木感，特别是在夜间，一个双足部麻木感，特别是在夜间，一个月加重月加重病例病例2 2：基础胰岛素治疗不达标

9、患者：基础胰岛素治疗不达标患者的胰岛素方案调整的胰岛素方案调整病史病史 3 3 年前常规体检时诊断为糖尿病：年前常规体检时诊断为糖尿病：3 3 个月后随访：个月后随访：1 1 年之前：年之前：4 4 个月之前：个月之前：HbAHbA1c1c 8.7%8.7%初始治疗：生活方式和初始治疗：生活方式和二甲双胍二甲双胍HbAHbA1c1c 7.8%7.8%（靶标（靶标 7%7%）开始加用磺酰脲类开始加用磺酰脲类 HbAHbA1C1C 8.7%8.7%联用口服降糖药治疗（联用口服降糖药治疗（+二甲双胍二甲双胍/磺酰脲类）磺酰脲类）基础上增加基础胰岛素治疗基础上增加基础胰岛素治疗0.1u/kg0.1u/

10、kgHbAHbA1c1c 7.8%7.8%每晚使用每晚使用26u26u基础胰岛素（基础胰岛素（0.3 u/kg0.3 u/kg）+二甲双胍二甲双胍/磺酰脲类磺酰脲类 二甲双胍二甲双胍 每日每日 2g2g 格列美脲格列美脲 每日每日 2mg2mg 甘精胰岛素甘精胰岛素 每日每日 2626u u当前降糖用药当前降糖用药体检体检腹型肥胖，脂肪组织增多腹型肥胖，脂肪组织增多 足脉搏可触及；无下肢水肿足脉搏可触及；无下肢水肿振动感觉减弱振动感觉减弱实验室检查结果实验室检查结果/生命体征生命体征 HbAHbA1C1C 7.9%7.9%血血 压压 132/80 mmHg132/80 mmHg 体体 重重 8

11、0.9 kg80.9 kg（178 lb178 lb）BMI 25.5 kg/mBMI 25.5 kg/m2 2 肌肌 酐酐 1.3 mg/dL1.3 mg/dL（115 115 mol/Lmol/L）肝功能肝功能 正常正常 血血 脂脂 正常正常第一个问题第一个问题 建议什么样的血糖控制目标建议什么样的血糖控制目标?ADAADAAACEAACEIDFIDFChinaChinaHbAHbA1C1C7.07.06.56.56.56.57.07.0餐前血糖餐前血糖5.05.07.27.26.16.15.65.63.93.97.27.2餐后血糖餐后血糖10.010.07.87.87.87.810.01

12、0.0American Diabetes Association.Diabetes Care 2007;30(suppl 1):s1American Diabetes Association.Diabetes Care 2007;30(suppl 1):s141.41.American Association of Clinical Endocrinologists.Endocrine Pract 2002;8(Suppl.1):40American Association of Clinical Endocrinologists.Endocrine Pract 2002;8(Suppl.1)

13、:4082.82.IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose,2007IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose,2007中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版血糖控制的临床目标血糖控制的临床目标确定血糖控制目标：确定血糖控制目标：HbAHbA1c1c 7%7%空腹和餐前血糖：空腹和餐前血糖：3.93.96.7mmol/L6.7mmol/L 餐后餐后2 2小时血糖：小时血糖：8.0 mmol/L8.0 mmol/L 没有严重低血糖没

14、有严重低血糖 50%50%的自我监测血糖在靶标值内的自我监测血糖在靶标值内建议什么样的血糖控制目标建议什么样的血糖控制目标?早餐前早餐前(mmol/L)(mmol/L)早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后3am3am睡前睡前胰岛素胰岛素星期一星期一10.310.326u26u星期二星期二 26u26u星期三星期三8.58.526u26u星期四星期四10.810.8 26u26u星期五星期五9.99.926u26u用药：二甲双胍每日用药：二甲双胍每日2克格列美脲每日克格列美脲每日2mg 甘精胰岛素就寝前甘精胰岛素就寝前26u低于靶标低于靶标高于靶标高于靶标建议什么样的血糖

15、控制目标建议什么样的血糖控制目标?下一步，选择怎样调整降糖方案下一步，选择怎样调整降糖方案?FBG未达标，继续增加长效胰岛素使用量？HbA1C7.9%,接近达标，考虑餐后血糖的贡献为主，需要加强餐后血糖控制，直接改为预混方案？第二个问题第二个问题希望继续一针治疗方案希望继续一针治疗方案同意在医生的引导下，自行监测和自行调量同意在医生的引导下，自行监测和自行调量目前方案的医药费用还能接受（基础胰岛素目前方案的医药费用还能接受（基础胰岛素3 3支支/月，格月，格列美脲，二甲双胍）列美脲，二甲双胍）患者意见征询患者意见征询如果大多数血糖如果大多数血糖需要调整胰岛素需要调整胰岛素 3.9 mmol/L

16、 11.1 mmol/L 11.1 mmol/L增加增加3 35u5u或或10%10%Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes,International Diabetes Center,2008Staged Diabetes Management Quick Guide 4th Edition Revised,2007 International Diabetes Center尝试调整基础胰岛素尝试调整基础胰岛素经常进行调整，至少每周经常进行调整，至少每周1 12 2次次向患者提供自我剂量调整指南，以在家里进行胰岛

17、素调整向患者提供自我剂量调整指南，以在家里进行胰岛素调整基础胰岛素剂量调整方法基础胰岛素剂量调整方法在晚上增加长效胰岛素至在晚上增加长效胰岛素至29u29u自我血糖监测值：主要是空腹，兼顾其他各点血糖自我血糖监测值：主要是空腹，兼顾其他各点血糖如果如果 FBG 6.7 mmol/LFBG 6.7 mmol/L 增加长效胰岛素增加长效胰岛素2u2u，每周一次每周一次方案调整计划方案调整计划 血糖监测情况血糖监测情况 采用自我剂量调整计划，晨间血糖得到改善采用自我剂量调整计划，晨间血糖得到改善 晚餐后血糖升高晚餐后血糖升高 当前长效胰岛素剂量：睡前当前长效胰岛素剂量：睡前38 38 u u（0.5

18、 0.5 u u/kg/kg）在过去一个月，在过去一个月，发生发生2 2次轻度的晨间低血糖；次轻度的晨间低血糖；进食饼干或口服糖块得以缓解进食饼干或口服糖块得以缓解实验室检查结果实验室检查结果 /生命征象生命征象A A1C1C7.4%7.4%血压血压130/78 mmHg130/78 mmHg体重体重稳定稳定一个月后随访一个月后随访早餐前早餐前(mg/dL)(mg/dL)(mmol/L)(mmol/L)早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前(mg/dL)(mg/dL)(mmol/L)(mmol/L)晚餐后晚餐后（mg/dLmg/dL）(mmol/L)(mmol/L)3am3am就寝前

19、就寝前胰岛素胰岛素星期星期日日6.96.93.53.538u38u星期星期一一 7.97.910.310.338u38u星期星期二二6.66.638u38u星期星期三三7.77.711.011.038u38u星期星期四四6.76.738u38u用药：二甲双胍每日用药：二甲双胍每日2 2克格列美脲每日克格列美脲每日2mg2mg甘精胰岛素就寝前甘精胰岛素就寝前38 38 u u（0.5 0.5 u u/kg/kg）4 4 周后得到的血糖状况周后得到的血糖状况A A1C1C=7.4%=7.4%长效胰岛素剂量调整后结果长效胰岛素剂量调整后结果低于靶标值低于靶标值高于靶标值高于靶标值HbAHbA1c1c

20、得到改善，但是仍然未达到靶标值得到改善，但是仍然未达到靶标值长效胰岛素控制空腹血糖有效，但是已经出现低血糖发作长效胰岛素控制空腹血糖有效，但是已经出现低血糖发作晚餐后血糖仍高于靶标值晚餐后血糖仍高于靶标值血压控制欠理想血压控制欠理想评估碳水化合物摄取，特别是在晚餐时，适度调整评估碳水化合物摄取，特别是在晚餐时，适度调整增加运动量增加运动量增加餐时速效胰岛素或者改用预混胰岛素增加餐时速效胰岛素或者改用预混胰岛素评估评估选择选择第三个问题第三个问题 继续在就寝前使用继续在就寝前使用38u38u长效胰岛素长效胰岛素 增加晚餐时胰岛素使用：增加晚餐时胰岛素使用：晚餐时增加速效胰岛素晚餐时增加速效胰岛素

21、 ：0.10.1u u/kg/kg 即：即：80 kg x 0.1u=8u80 kg x 0.1u=8u 改为预混胰岛素：优泌乐改为预混胰岛素：优泌乐25 20u25 20u早餐前，晚餐前早餐前，晚餐前18u18u下一步，选择怎样调整降糖方案下一步，选择怎样调整降糖方案?拒绝第一种方案：拒绝第一种方案：目前方案的医药费用过高，不能承受（基础胰岛素目前方案的医药费用过高，不能承受（基础胰岛素4 45 5支支/月，月，格列美脲，二甲双胍；还要增加餐时速效胰岛素的使用）格列美脲，二甲双胍；还要增加餐时速效胰岛素的使用）两针注射，两种剂型，两种装置两针注射，两种剂型，两种装置复杂，易混淆复杂，易混淆接

22、受第二种方案：接受第二种方案：一种剂型，一种装置，两次注射，相对简单一种剂型，一种装置，两次注射，相对简单停用胰岛素素促泌剂，方案简化停用胰岛素素促泌剂，方案简化明显减少医药费用明显减少医药费用患者意见征询患者意见征询停用胰岛素促泌剂，适当增加胰岛素总量停用胰岛素促泌剂，适当增加胰岛素总量改长效基础胰岛素方案为预混胰岛素类似物方案改长效基础胰岛素方案为预混胰岛素类似物方案 优泌乐优泌乐2525：早餐前早餐前22u22u晚餐前晚餐前20u20u自我血糖监测值：主要是空腹和晚餐前，兼顾其他各自我血糖监测值：主要是空腹和晚餐前，兼顾其他各点血糖点血糖如果如果 餐前血糖餐前血糖6.1mmol/L6.1

23、mmol/L，增加预混胰岛素，增加预混胰岛素2u2u，每每周一次周一次方案调整计划方案调整计划早餐前早餐前(mmol/L)(mmol/L)早餐早餐后后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前(mmol/L)(mmol/L)晚餐后晚餐后(mmol/L)(mmol/L)3am3am胰岛素胰岛素 早餐前：早餐前：晚餐前：晚餐前：星期一星期一7.67.69.19.122u22u20u20u星期三星期三7.57.55.85.822u22u20u20u星期五星期五7.17.16.86.88.78.722u22u20u20u星期六星期六6.46.422u22u20u20u用药：二甲双胍每日用药：二甲双胍每日2克

24、；优泌乐克；优泌乐25：早餐前早餐前22u晚餐前晚餐前20u6 6 周后得到的血糖状况周后得到的血糖状况改基础胰岛素为优泌乐改基础胰岛素为优泌乐2525治疗治疗2 2周周低于靶标值低于靶标值高于靶标值高于靶标值优泌乐优泌乐2525每日早晚餐前注射每日早晚餐前注射根据早餐或晚餐前血糖调整：根据早餐或晚餐前血糖调整：2.8 mmol/l 6.1 mmol/L6.1 mmol/LAbbreviations:BG=blood glucose;OAM=oral antihyperglycemic medicationAbbreviations:BG=blood glucose;OAM=oral anti

25、hyperglycemic medication患者评估患者评估:目前治疗目前治疗?症状症状?血糖水平血糖水平?优泌乐优泌乐2525每日每日2 2次注射方案次注射方案2 2 型糖尿病患者型糖尿病患者 A A1C1C 7%7%优泌乐优泌乐2525每日二次起始小剂量开始，缓慢加量每日二次起始小剂量开始，缓慢加量 优泌乐优泌乐2525每日每日2 2次注射治疗方案次注射治疗方案口服药使用建议：口服药使用建议：维持每日维持每日1 11.5 g1.5 g的二甲双胍的二甲双胍其他口服药可暂时不变其他口服药可暂时不变血糖监测血糖监测每每3 34 4天监测早餐前和晚餐前天监测早餐前和晚餐前血糖血糖未使用胰岛素的

26、患者未使用胰岛素的患者早晚餐前各早晚餐前各 6 6 U U 皮下注射皮下注射 已经使用每日已经使用每日 1 1 次胰岛素治次胰岛素治疗的患者疗的患者 计算每日总量，早晚餐前各注计算每日总量，早晚餐前各注射一半剂量射一半剂量每日每日2 2次注射次注射 根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量根据早餐前血糖（空腹血糖）调整晚餐前胰岛素剂量根据早餐前血糖（空腹血糖）调整晚餐前胰岛素剂量 4.5 mmol/L 10.0 mmol/L 10.0 mmol/L 增加增加6 6 单位单位每每3 34 4天调整一次（每周天调整一次（每周2 2次）次）优泌乐优泌乐2525每日每日2 2次注射剂量调整方案次注射剂量调整方案 用药如用兵用药如用兵 行方行方（处方）（处方）似布阵似布阵