芬兰瑞典冰岛丹麦挪威-阳明大学课件.ppt

1、陽明大學 衛生福利所周月清 教授June 15,20101北歐經驗分享前言北歐國家芬蘭芬蘭瑞典瑞典冰島冰島丹麥丹麥挪威挪威2(2005(2005年已參訪年已參訪)北歐國家的共同特色（Gustavsson et al.,1996）（1）人口少（2）高度工業化發展（3）地方政府政治角色強悍3北歐社會照顧有三種特色(1)普及式(Universal)社會照顧是地方政府的責任。(2)視服務使用者為公民，而非特殊的案主或弱勢族群。(3)服務使用是權利，而非政府的德政。4智障者社區居住與生活發展（1）1945年1975年：典型教養院（total institutions）黃金時期，大即美、智障者被特殊化的。

2、（2）1940年代1960年代：正常化概念啟蒙，強調物理上整合（Physically integrated)。（3）1960年代：增進教養化照護品質。（4）1970年代1980年代早期：去機構教養化，主張似家的（home like）及社區整合。（5）1990年代：地方服務及教養院停止發展。5大綱瑞典障礙福利政策與服務居住服務丹麥障礙福利政策與服務居住服務日間服務方案冰島障礙相關法案居住服務芬蘭參觀訪問總結678瑞典的福利措施是建立在非家庭責任(defamilization)(Esping-Anderson,1990)的基礎上，視為是政府的責任，每個人有平等價值及權利在1990年的改革，福利國家

3、(Welfare State)轉型為福利地方政府(Welfare Municipality)，朝去中央化、福利地方化發展中央政府負責法案、計畫、分配及社會保險；地方政府(muncipality)負責日常所需之社會服務；區域政府（即縣）負責健康照護以27歲的Dolf為例9Dlof27歲障礙者地方政府(290個)（鄉鎮區）(municipality)中央政府(state)縣政府(20個)(county)工作就業中心諮詢者社會保險局 工作人員健康基礎照護區域健康中心 區域護理 PT輔具中心 技師 障礙者特殊牙齒保健縣健康服務 內科醫師 專業人員 照護人員成人復健醫生 OT PT個人助理督導車輛適應政

4、府除外的工作人員居家修繕、OT、工程師社會服務/照護、學前教育 LSS、SDL輔具、OT地方政府工作人員10瑞典政府分為三個層級政府主要責任主要法案鄉鎮區鄉鎮區Municipality公民權維護及居住情境(living condition)地方政府有責任支持及協助障礙者滿足基本需求，包括住家修繕、交通服務、日間活動、居家服務、居住服務、個人助理等；以及要協助其健康復健、輔具是否滿足。社會服務法案(2001年)行動支持與服務障礙者(1993年)交通服務法案(1997年)縣縣County健康照護、復健、輔具及翻譯健康服務法案中中央央社會保險社會保險經濟支持補償及額外支出；有短期及永久性的障礙年金。

5、國家保險法(1962年)障礙津貼及照護津貼(1998年)協助津貼法(1993年)車輛津貼(1998年)勞動市場勞動市場 協助就業障礙者就業相關法條(2000年)11以25歲的Dlof為例就讀小學時，學校因為他的需要，修改必要設施完成高中後，他希望到一般職場就業以及搬出來自己居住Dolf和一般人一樣有權利住在自己的公寓，這是地方政府責任他可以到法院申請其個人權利是否被適度維護：1994年通過的法案Dolf現在從過去傳統住在教養院搬到自己的公寓他有個人助理個人助理(personal assistance)12個人助理(PA)津貼源自1994年，是最新的保險給付目的在促使重度障礙者在經濟支持可聘僱個

6、人助理，支持其可以日常生活。2008年，每小時為$237(SEK)，約新台幣1,039.3元若有特殊需要者，每小時的給付可以提高，目前最高為每小時$265(SEK)，約新台幣1,162.1元地方政府(鄉鎮區)付每週20小時，如果不足需要，超出部分由中央的社會保險支付沒有限制，視需求而定13PA哲學是障礙者為雇主，可以雇用一個人以上，雇用家屬或來自組織或機關單位的介紹。(Forsakrings Kassan，2008)誰可以申請PA津貼？發展障礙、自閉症及相關障礙，智障、腦傷、生心理障礙者；且此損傷影響日常功能行使。若住在團體居住單位或護理之家者不可以申請，除非有特別需要。每週協助洗、穿、吃、溝

7、通及移動。14Dolf 25歲以前，和母親同住，母親因為照顧他，只能有兼職工作，因此得到政府50%薪資的照顧津貼照顧津貼(care allownce)作為工作所得的補償照顧津貼源自1964年，針對父母照顧有重病或障礙子女者目的在促使子女被照顧及減輕父母的負擔津貼大約每月$7,896(SEK)，約台幣34,543元15障礙者津貼源自1975年，針對有需要協助行使日常生活功能損傷者(19到65歲)l有三種層級：36%、53%或69%每個月大約$1,137-$2,179(SEK)，約台幣4,963.5-9,512元1617年金有兩種：短期、長期短期年金是有時限的，提供給因醫療因素而未能工作的障礙者(

8、16至64歲)有四種程度：完全給付、四分之三、二分之一及四分之一自2003年，另包括所得相關疾病補償(到30歲)，所得相關的活動補償(19到29歲)目的在促使年輕人在社會保險系統下得以增加其自立及活動參與，以增加自我效能。18由於獨立生活運動及倡議服務使用者的自主權及自由的影響，瑞典對智障者的居住服務，也都以獨立生活自主、隱私性及和一般人一樣為服務提供原則。如年滿18歲搬出父母的親生家庭，可以申請地方政府的住宿服務我們參觀的一個住宿單位團體家庭Uthamra Housing Center每個人有其寢室、客廳、廚房、浴室及無障礙的設施空間很大，佈置舒適，有自己的電視、冰箱及各種個人喜好的裝設不需

9、要和人共用上述各種場域，就像一般人在社區租一個個人的公寓白天有交通工具接送到日間活動中心，參與各種日間活動，可能是職業方面或各種休閒、體育活動等；下午五點回到居住的地方。19訪問住在Uthamra Housing Center的父母父親65歲，母親64歲，快要退休結婚36年，兩個小孩都有障礙，其中一位已過世，父親芬蘭裔。他們的女兒Anica沒有語言能力父母表示Anica和父母一起住時，有父母和她互動，但現在住Group Home，沒有人互動，從日間中心回來，就一個人回到自己的公寓，吃飯、看電視，都在自己的公寓，被isolated父母表示，每個人都有特別需要，而Anica這種情況，沒有語言及活動

10、能力，獨立居住這個方案，對她而言，太孤立了20Anica小的時候(1980年代)，曾使用過exchange program那時母親有全職工作母親對健康照護服務不滿意他說醫生一個月來一次，但也只是很規律性，也沒做什麼他們沒有申請PA因為他們不認為Anica可以單獨和PA相處除非使用PA時，母親就在旁邊目前Anica有障礙年金及房屋津貼，大部分年金付房租、食物及日用品母親認為來自政府的經濟補助不是很夠用，有時候他們還是要自己付一些如果此位母親不是住在瑞典而是在台灣，有兩位障礙子女，可能有全職工作嗎？21台灣的父母，如果他們不是低收入戶可能有來自政府的經濟補助嗎？可能有她們這種支持服務嗎？能如此在工

11、作人員面前抱怨嗎？22另一個住宿單位Srgarden Housing此為要搬入前述團體家庭獨立居住前的中途訓練住所使用者為年輕人，來自搬出父母家者有工作人員24小時服務；共有五個公寓訪問一位住民Helenne23Helenne(女性，30歲)父母為希臘裔，可以說流利的英文 有語言能力，很主動可以自備早餐、買食物、去餐廳會游泳、跳舞、唱卡拉OK有男友，有性生活、有避孕平常日的早上九點走路去日間中心，下午回到這裡周末會去拜訪父母，和朋友出去，或和男友約會住在這裡四年她的公寓是客廳、餐廳及臥房在一起，另有盥洗浴室；她說房間的床、浴缸是父親送的不知道房租多少工作人員表示，她剛來時和現在很不一樣，過去三

12、年很辛苦，如果她一直像現在這樣，就可以搬去獨立生活的公寓242526丹麥的障礙政策政府的責任要促使障礙者平等被對待，以及各個部門必須負責，促使障礙者生活改善主要是依據社會服務法(the Act on Social Services)於2009年簽署遵從及落實UN的障礙權利憲章內政及社會部成立一個障礙委員會(Disability Councils)，以增加和地方政府政策的對話，在地方得以落實障礙政策的原則平等機會(equal opportunities)穩定(solidarity)服務是來自於稅收公共服務單位責信(sector accontability)政府單位必須負責所有服務是接近的，包括住

13、宅、交通、勞動市場、訓練、教育及健康單位27丹麥政府分為三個層級 政策、國防、大學教育、研究State 健康照護Region(縣)預防性健康照護、社會服務、交通、道路、就業Municipality(鄉鎮區)政府提供兒童及成人障礙者津貼，購買車輛以方便移動。Ex.Dr Frank Bylov18歲以下的兒童少年在家照顧津貼，用來支付特殊飲食、藥物、衣物、盥洗、休閒等等。另外的支出協助藥物、休閒的交通、工作交通、求學交通、相關課程、衣物、日常生活協助、租屋及其他。公民的主要公部門28I have two tour guides.Dr.Frank BylovUniversity College Ca

14、pitol,South&West的senior lecturer（相當我們的助理教授）最近因為截肢，需要坐輪椅如果地方政府評估其有需要車子，則自己只要出一半的購車費用，也不需納稅(丹麥的車稅很高，幾乎相當於購買一部車)Jan Jakobsen中央身障委員會的記者工作時間是同事的一半，但領一樣的薪水；有收入，不領障礙年金2930Jan Jakobsen&Merton(PA)Merton(PA)28歲，單親，有一個女兒英文很好，可以幫我翻譯一週為Jan工作36小時Jan Jakobsen因工作需要有兩位助理（PA）：協助開車、推輪椅及用餐、用咖啡PA薪水由地方政府支付，每周若超過20小時，則於由中

15、央支付可收放輪椅的車子購車的一半費用來自政府，由地方政府評估是否有需要，但錢由中央政府支付。六年可換車3132(一)Ribe)RibeMosevej 74屬於丹麥地方政府的方案房舍是屬於LEV（家長團體），LEV租給地方政府，住民再跟地方政府租有五位工作人員，他們提供的服務都是免費33這裡的房舍住有6個人（4男2女），每位住民有他自己客廳、臥室、廚房、浴室及傢俱這些住民是較可以獨立的與我交談時，他們有問必答工作人員不干預其生活，他們有很高的自主性問所有住民快樂嗎？假如從0到10。他們都回答：很快樂，可以拿10分！34住民白天有的去前述的庇護花園工作，有的做清潔工作他們領有年金，一個月15000

16、丹麥幣（約台幣61600）扣掉稅剩11000丹麥幣，付房租約6000丹麥幣，政府會再退些房租回來，房租約付5000丹麥幣，付水電、買食物，每個人約剩4000丹麥幣可留用35(二)RibeRibe 教養院博物館（Museum）及居住服務1907年開始，丹麥縣政府在這個地方經營教養院1980年改革時，逐漸轉型，目前皆完全改成一般型的獨立居住的服務模式36此處也留一棟舊的建築物改裝為教養院的博物館資深工作者表示這個博物館很有意義，也隨時在提醒工作人員不要回到過去的服務模式。37(三)Ringsted)Ringsted房子是丹麥NGO(家長團體)租給使用者，使用者房租付給NGO工作人員薪水來自地方政府

17、住民白天有的去Rainbow日間中心3839(一)Ribe)Ribe庇護工作坊（sheltered workshop）Gartrneriet Market Garden1980年改革後，教養院由改建為庇護工作坊由地方政府提供40Gartrneriet Market Garden有40位使用者，年齡介於22到72歲使用者都領同樣的年金，如有其他需要，如輔具，可以再提出申請服務提供沒有分障礙等級沒有所謂的評鑑制度強調快樂，而非社會適應41我72歲了！(二)Job i Erhverv方案提供智障者參與及到開放性勞動市場就業42Esbjerg職業服務中心43(三)角落咖啡(Caf Hjornet)此地

18、方屬於家長團體（LEV）的財產（由地方政府租來作為使用者可以來餐敘的地方）傳統的丹麥聖誕餐44(四)Ringsted)Ringsted庇護工作中心Rainbow-work sheltered屬於地方政府，是公營的預算及工作人員薪水皆由地方政府支出大部分工作人員為社工（受1980年改革影響）使用者八點半來，三點離開活動內容：支持性就業(如：清潔隊)、做木工、DJ、電腦454647和障礙者相關社福法案主要有三：障礙者法案(Act on the Affairs of People with Disabilities；AAPD)1992年通過，2003年修正慢性病及重度障礙兒童父母給付法案(Act o

19、n Payment to Parents of Chronically Ill or Severely Disabled Children；APPCISDC)2006年通過，2007年修正鄉鎮政府社會服務法案(The MunicipalitiesSocail Services Act；MSSA)1991年通過，2006年修正48此法案目的在使障礙者和一般人一樣平等和生活情境。此障礙者含生、心理；如障礙、精障、聽障、視障及慢性病者。成立一個四年一任的委員會，委員包括障礙協會代表、智障協會代表及地方政府。一般服務指由中央及地方政府(指鄉鎮；municipality)提供之教育、健康及社福。支持性服

20、務則指使障礙者可以行使功能住在社區裡及自己的家；服務包括整合、復健、工作、諮詢、社會支持、社會互動、休閒、文化活動等。服務單位包括整合、復健中心、日間照顧中心、庇護工作坊、玩具圖書館、短期寄養之家。居住服務包括社會住宅、保護性住宅、團體之家、住宿機構、兒童之家、中途之家等。個人支持指一對一的支持和協助，由地方政府負責；以支持障礙者的日常生活，而不會住到教養院。復健服務與健康服務整合(健康服務法；Health Services Act)；含輔具提供。障礙者法案(AAPD)共56條49針對父母因照顧18歲以下障礙或慢性病子女而影響就業或就學的經濟協助對象包括其有一份每個月四分之一的全職工作、自雇者

21、，及有六個月以上75%到100%全職就學者(75%100%全職學生)而這項補助是父母的權益，父母因此可以有80%的薪水的補助慢性病及重度障礙兒童父母給付法案(APPCISDC)共33條50社會服務法的目的為提升需要者的生活水準、兒童少年有正向發展，可以留在親身家庭成長及正常化生活；預防社會問題發生此法案的中央層級為社會部(Ministry of Social Affairs)，成立一個社福委員會；地方政府彼此之間可以合作，地方政府成立社福局，執行社福委員會交代事項社福指服務、協助、諮詢等社會諮詢、財務諮詢、在家的社會協助、兒少福利、少年服務、老人服務、障礙服務、住宅、菸酒癮協助與預防、失業及就

22、業服務社會諮詢，包括財務、住宅、兒童發展、離婚、監護權、領養等等。由有資格的社工執行。經濟支持針對18歲以下之兒少父母的協助，含有婚姻及沒有婚姻關係者；在家的協助為促使在家生活(有障礙子女或壓力等)提供各種協助；針對兒少的服務另有兒童保護法案；少年服務有少年活動法、運動法、義務教育法；老人有老人法案；障礙者有障礙者服務法等。住宅服務包括租屋、社會住宅及社會協助住宅、住在私人的住宅等。鄉鎮政府社會服務法案(MSSA)5152參訪冰島唯一針對智障者的NGO1958年成立，為一個家長團體有300位服務使用者，200位同工95%預算來自政府，5%來自捐款 員工的薪水由政府支付服務內容：居住、日間方案、

23、協助就業、在家生活的支持服務等工作使命是成為一個政府學習及模仿的服務典範53參觀兩個住宿單位一個是2007年成立；一個是2009年購買皆位於高級住宅區的山腰上，落地的玻璃窗面向海或山腰上教堂，陽光普照54和瑞典的設計很相似四個人在一個一層樓的房舍下，每個人有自己寢室、客廳、浴廁、廚房、洗衣服的設施及無障礙設備；家具、電視、冰箱都有55不設計共用的common room（大型共用空間）或廚房這點是冰島和瑞典、丹麥、芬蘭最大的不同帶領參訪的同仁Maria說，這一點他們討論很久，後來沒有設計是因為一般人回到自己的住家，也沒有所謂的共用大型空間或廚房這很值得提出來大家共同分享和檢視，何種做法恰當？是否

24、會掉入瑞典家長所抱怨的，因為沒有共用空間，住民就缺乏互動？但工作人員表示，其和鄰居互訪十分容易，就在隔壁5657芬蘭參訪共有三個主要服務方案：(1)Turku：日間中心(2)Kuopia：綜合性特殊學校(3)Jyvskyl：住宿服務、綜合性服務學前兒童日托老人住宿及日間活動中心智障日間服務(含職業訓練、庇護工廠及日間活動)58(一)Turku日間中心地方政府經營使用者有的來自家裡或住宿服務的單位59Turku日間中心60(二)Kuopia綜合性特殊學校由中央政府經營，目前有七所這種學校。政方政府支付住宿、交通等費用。從學前到十八歲，有必要可延長一年到補充性學校。61Kuopia綜合性特殊學校6

25、2(三)Jyvskyl住宿服務幾個獨立居住的公寓蓋在一起的平房建築有共同的客廳及廚房。63Jyvskyl綜合性服務結合幼稚園及老人服務。餐廳是共同的。有針對兒童及老人無障礙設計的sauna。6465參訪的深刻印象：年金由中央提供；年金是用以付使用者的房租與日常支出。北歐的社會照護服務是地方政府的責任；直接服務多數為公部門提供。地方政府的規模不大，人口數千人到三萬。北歐國家沒有所謂的評鑑制度；沒有像北美(美加)的福利自由主義模型，因向非政府組織購買服務，所以有評鑑制度。不強調障礙等級制度的分類；認為是醫療模式觀點；IFC的運用在北歐尚未受到重視。所有的服務是免費的及普及性的；與家人收入無關。66

26、對障礙者服務的標準建立在一般人需求基礎，如丹麥每位使用者使用空間和一般人一樣50平方公尺。強調使用者自主獨立的個人助理(PA)方案，在瑞典、丹麥、芬蘭都已在法案中或在政策中明述，又以瑞、丹麥的執行最為明顯，使當時獨立生活的訴求不再只是意識型態或是口號。輔具、交通費也是由政府支出，即使必須以計程車代步；購買車子由政府支出一半(視需求而定)。對父母照顧障礙子女的補償，如在瑞典受訪父母仍然可以就業，法律規定要給付五成薪水給留職的父母；冰島是八成薪水給留職的父母。67教養院目前瑞、挪、丹都關掉，皆在1995年左右；而改革聲開始於1950年，1980年代從醫療模式轉型。看到瑞、丹其將過去教養院或團體居住

27、服務模式修建轉型為使用者有臥室間的房舍。每位住民使用公寓的基本空間，有自己使用的客廳、臥室、餐廳、浴室及傢俱和裝潢。所有的住民白天都到日間活動中心。服務提供強調使用者和工作者都要開心、快樂。工作人員的工作年資相較台灣長(20-30年)。沒有那麼多NGO在做服務提供，如冰島或丹麥的NGO(家長團體)指出，他們是做sample給政府copy。68北歐國家智障者回到或留在社區居住與生活改革近程與其經濟、政治、社會因素有關：(1)強調全民安全、再分配、平等、穩定、抵制社會排除之福利國家體制（社會安全網：收入安全、社會住宅、健康服務、普及性社會服務）(2)分權化、去科層化、去專業化及地方政府自覺，促使其

28、福利國家(welfare state)轉型為福利市政(welfare municipality)，地方政府（市政）負責社會服務69 台灣1999年通過地方制度法，社會福利屬於地方自治事項，地方縣市政府開始面臨自己規劃、執行，包括財源配置與預算的獨立自主，是否對台灣推動智障者在社區居住與生活，可以如同北歐去機構教養化、分權化同步發展呢？(3)去機構教養化（de-institutionalization）與其地方政府自覺及福利市政同時發展，促使智障者服務模式除重視物理融合轉為更強調社會性融合及去差異性（de-differences）、去特殊性(4)因此，北歐國家智障者搬出教養院到當地社區生活改革，是屬於循序漸進、順理成章，與其分權化、去科層化、去專業化及福利國家轉型為福利市政同時發展70 台灣未來發展智障者在社區居住與生活，不只單一方向倡議智障者與社會融合或建立制度化而非殘補式之社會福利制度，更重要需教育社會大眾如何互相包容、尊重與接納彼此的差異性，以促進人人平等與融合的社會情境。71