膀胱损伤课件.ppt

1、膀膀 胱胱 损损 伤伤 一、概诉 膀胱由于位于骨盆深部，一般难以损 伤。根据致伤原因可以把膀胱破裂分为外伤性膀胱破裂、医源性膀胱破裂、自发性膀胱破裂和锐器所致膀胱穿通伤。其中外伤性膀胱破裂伤最常见。根据膀胱破裂口与腹膜的关系可以分为腹膜外破裂、腹膜内破裂和混合性破裂。外伤性膀胱破裂多由于膀胱在充盈状态时骨盆骨折或下腹部受外力撞击引起；医源性损伤发生于下腹部或盆腔手术、妇产科手术及腔镜手术或检查时，其中发生于妇产科手术时最多见。自发性膀胱破裂的患者多有病理性膀胱因素存在，例如肿瘤、结核、放疗或多次手术。膀胱穿通伤为锐器穿刺伤、枪弹伤或骨折碎片导致。了解不同类型的损伤对疾病的诊断和采取正确的治疗有

2、指导意义。二、膀胱破裂的分型 1.腹膜内型膀胱破裂 该类型较少见，但后果较腹膜外类型严重得多。破裂的位置在膀胱顶邻近腹膜的区域。起病初期低渗的尿液自此进入腹腔，引起的腹膜炎较轻，肠鸣音可正常。如果早期漏诊，至后期发展至感染性尿性腹膜炎时腹部症状才明显。此时腹膜吸收大量尿素致血尿素氮明显升高。2.腹膜外型膀胱破裂 此类型较常见，多发生于骨盆骨折时，并常伴有尿道损伤。绝大多数的腹膜外膀胱破裂合并有耻骨骨折。严重的骨折端碎片会刺破膀胱，并合并后尿道损伤。这类的膀胱破裂腹痛范围广，程度轻。可能伴有尿外渗。3.混合型膀胱破裂 此类型约占 10%，常合并多脏器损伤，死亡率高，火器或利器所致穿通伤是其主要原

3、因。三、膀胱破裂的分级 按照美国创伤外科协会分级量表，把膀胱损伤分为 5 级:I 挫伤 膀胱壁血肿 裂伤 未穿透膀胱壁 II 裂伤 腹膜外膀胱璧裂口 2cm 或腹膜内膀胱壁裂口 2cm V 裂伤 腹膜外或腹膜内膀胱壁裂口扩大至膀胱颈或输尿管口。四、临床表现 外源性膀胱损伤常常合并有骨盆骨折、内脏及血管损伤，医源性膀胱损伤常可于术中发现。膀胱挫伤的临床表现 膀胱挫伤可无明显症状，或仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿，有时因膀胱黏膜受剌激而出现尿频，短期内可自行消失。膀胱破裂的临床表现 1.血尿和排尿困难 肉眼血尿是膀胱损伤患者的主要症状，占 82%95%，大约 5%15%膀胱破裂患者仅有镜下血尿。尿

4、液流至膀胱周围或腹腔内时，患者可有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。2.腹痛、腹胀 腹膜内型膀胱破裂病程初期，尿液流入腹腔所造成的腹膜刺激症状可能较轻，只有当发展为感染性尿液性腹膜炎时腹痛、腹肌紧张等急腹症症状才变得明显，尿性腹水情况下出现腹部膨胀。腹膜外型膀胱破裂时，尿液经膀胱破口溢出，与血液混合积聚于盆腔疏松组织间隙中，表现为下腹部疼痛，但程度较急腹症(如阑尾炎、肠系膜动脉栓塞)为轻，而疼痛范围较广，有时可发展至阴囊、会阴、前腹壁、大腿等处，出现肿胀、疼痛。伴有骨盆骨折时疼痛更明显。3.尿瘘 开放性损伤可有体表伤口与膀胱相通而出现漏尿，如膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。闭合性损伤尿外渗继发感染破溃

5、后而形成尿瘘。4.休克 可由其他脏器的合并伤或骨盆骨折等引起大出血所致。感染性尿液外渗或腹膜炎治疗不彻底，继发感染，则可引起感染中毒性休克。5.氮质血症 当发生腹膜内型膀胱破裂时，大量尿液流入腹腔，由于腹膜有较强的吸收能力，短时间内可出现氮质血症症状。医源性膀胱外部损伤可出现尿液外渗、可见的膀胱撕裂、手术区域的明确积液等；医源性膀胱内部损伤时，腔镜下可见脂肪组织、逼尿肌纤维之间的暗区、肠管等结构，可表现为膀胱膨胀能力丧失、灌注液低位返流以及腹部膨胀。五、诊断 病史 膀胱损伤患者常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，伤后出现腹痛，有尿意，但不能排尿或仅能排出少量血尿。严重时患者可出现

6、休克。自发性膀胱破裂常有膀胱结核、肿瘤等原发疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹压急剧升高的情况下发生。医源性膀胱损伤有经尿道的手术操作、腹腔镜检查、妇产科手术史或难产等病史。体检 膀胱挫伤患者常无明显体征。腹膜外型膀胱破裂时，体检可发现膀胱空虚，局部可能有淤斑，触诊耻骨上区压痛及肌紧张，直肠指检有触痛及前璧饱满感。腹膜内型膀胱破裂则有全腹疼痛及肌紧张，伴压痛及反跳痛，并有移动性浊音。发现尿液自伤口处流出，则提示开放性膀胱损伤。导尿试验 膀胱破裂时导尿仅流出少量血尿或无尿流出。经尿管注入 300ml 无菌生理盐水，5 分钟后回抽，若出入量相差悬殊，提示膀胱破裂。此法简便易行，但会出

7、现一定的假阳性或假阴性，可作为膀胱损伤的辅助诊断方法。膀胱造影膀胱造影 膀胱造影是非医源性膀胱造影是非医源性膀胱膀胱损伤以及怀疑发生术后医源损伤以及怀疑发生术后医源性膀胱损伤的首选诊断方法。其绝对适应证是骨盆骨折伴性膀胱损伤的首选诊断方法。其绝对适应证是骨盆骨折伴肉眼血尿，其相对适应证包括非骨盆骨折导致的肉眼血尿、肉眼血尿，其相对适应证包括非骨盆骨折导致的肉眼血尿、骨盆骨折伴镜下血尿和单独的镜下血尿。经尿道放入导尿骨盆骨折伴镜下血尿和单独的镜下血尿。经尿道放入导尿管后，向膀胱内逆行灌注至少管后，向膀胱内逆行灌注至少 350ml造影剂，当同时因尿造影剂，当同时因尿道断裂，无法置入导尿管，也可经耻

8、骨上膀胱造瘘来完成道断裂，无法置入导尿管，也可经耻骨上膀胱造瘘来完成检查。排尿期摄片能发现造影检查。排尿期摄片能发现造影剂剂向后方外渗的情况。腹膜向后方外渗的情况。腹膜外型膀胱破裂可以看到膀胱周围软组织的造影剂呈火焰样外型膀胱破裂可以看到膀胱周围软组织的造影剂呈火焰样浓集，常因骨盆骨折所致的大血肿，使膀胱形态压缩成泪浓集，常因骨盆骨折所致的大血肿，使膀胱形态压缩成泪滴状。腹膜内型膀胱破裂可见造影剂显示肠袢和腹腔内脏滴状。腹膜内型膀胱破裂可见造影剂显示肠袢和腹腔内脏器官的轮廓。器官的轮廓。CT膀胱造影具有与膀胱造影平片可比膀胱造影具有与膀胱造影平片可比拟的灵敏度拟的灵敏度(90%95%)和特异度

9、和特异度(100%)，且其在诊断复合伤或寻找腹痛原因中具有且其在诊断复合伤或寻找腹痛原因中具有独特优势。当怀疑合并肾脏、输尿管损伤独特优势。当怀疑合并肾脏、输尿管损伤时，采用时，采用 IVU 检查有时也可用来诊断膀胱检查有时也可用来诊断膀胱破裂。破裂。膀胱镜检查膀胱镜检查 膀胱镜检查是诊断术中发生膀胱损伤膀胱镜检查是诊断术中发生膀胱损伤的首选方法。经耻骨后行微创尿道下吊带的首选方法。经耻骨后行微创尿道下吊带术后，检查膀胱或尿道穿孔推荐进行膀胱术后，检查膀胱或尿道穿孔推荐进行膀胱镜检查。妇科手术后怀疑存在膀胱损伤时镜检查。妇科手术后怀疑存在膀胱损伤时推荐使用。检查时需充分扩张膀胱，可清推荐使用。

10、检查时需充分扩张膀胱，可清晰显示破裂部位并判断其与三角区、输尿晰显示破裂部位并判断其与三角区、输尿管口的位置关系。膀胱镜检中出现膀胱扩管口的位置关系。膀胱镜检中出现膀胱扩张能力丧失提示大穿孔。张能力丧失提示大穿孔。超声检查超声检查 腹腔或腹膜外积液分别提示腹膜内外腹腔或腹膜外积液分别提示腹膜内外穿孔，但仅通过超声检查不足以诊断膀胱穿孔，但仅通过超声检查不足以诊断膀胱损伤。损伤。六、膀胱损伤的治疗六、膀胱损伤的治疗 膀胱损伤常常合并其他合并伤，治疗膀胱损伤常常合并其他合并伤，治疗应首先应首先 针对危及生命的合并伤进行。处理针对危及生命的合并伤进行。处理方式成根据外伤机制方式成根据外伤机制(钝性暴

11、力伤和穿通伤钝性暴力伤和穿通伤)和膀胱破裂类型和膀胱破裂类型(腹膜外膀胱破裂和腹膜内腹膜外膀胱破裂和腹膜内膀胱破裂膀胱破裂)选择。如果行手术修补膀胱，首选择。如果行手术修补膀胱，首选的方法为可吸收线双层缝合膀胱黏膜。选的方法为可吸收线双层缝合膀胱黏膜。一腹膜外膀胱破裂 多数无其他严意合并伤的腹膜外膀胱破裂，多数无其他严意合并伤的腹膜外膀胱破裂，即使存即使存在广泛腹膜后或阴囊尿渗出，仅给予留置导尿管在广泛腹膜后或阴囊尿渗出，仅给予留置导尿管 2 周处理周处理即可。但是累及膀胱颈部，膀胱壁中有骨碎片，伴随直肠即可。但是累及膀胱颈部，膀胱壁中有骨碎片，伴随直肠损伤的患者，必须手术治疗。损伤的患者，必

12、须手术治疗。对于非手术治疗时膀胱周围血肿可以不必手术引流以对于非手术治疗时膀胱周围血肿可以不必手术引流以免造成感染。近年来由于更多地采用开放固定和内固定的免造成感染。近年来由于更多地采用开放固定和内固定的方法治疗骨盆骨折，腹膜外膀胱破裂也常手术修补，以预方法治疗骨盆骨折，腹膜外膀胱破裂也常手术修补，以预防周定材料造成的感染。如果患者需手术探查其他损伤，防周定材料造成的感染。如果患者需手术探查其他损伤，建议同建议同 时缝合腹膜外膀胱破裂以减少感染并发症时缝合腹膜外膀胱破裂以减少感染并发症(特别是特别是膀胱周围膀胱周围脓脓肿肿)的发生。的发生。二腹膜内膀胱破裂二腹膜内膀胱破裂 多数情况下，腹膜内膀

13、胱破裂均需要手术治多数情况下，腹膜内膀胱破裂均需要手术治 疗。其理论依据在于腹腔内尿渗可导致腹疗。其理论依据在于腹腔内尿渗可导致腹 膜炎、膜炎、腹腔内脓毒症甚至死亡。腹腔内脓毒症甚至死亡。手术时对其他腹腔脏器进行探查，并注意是手术时对其他腹腔脏器进行探查，并注意是否合并腹膜外膀胱破裂。术中如果发现尿性囊肿否合并腹膜外膀胱破裂。术中如果发现尿性囊肿存在，必须彻底引流。如果无其他腹腔内损伤，存在，必须彻底引流。如果无其他腹腔内损伤，可行腹腔镜下膀胱腹膜内破裂缝合修补。修补膀可行腹腔镜下膀胱腹膜内破裂缝合修补。修补膀胱后，根据情况可单纯留置导尿管，也可作耻骨胱后，根据情况可单纯留置导尿管，也可作耻骨

14、上膀胱上膀胱造瘘造瘘。(三膀胱穿通伤 所有由枪弹、利器或骨片造成的膀胱穿通伤均需行急诊手术探查。开腹探查的原因是可能合并腹膜内脏器损伤。膀胱周围的血肿应予清除以防止脓肿形成。约有近 30%的膀胱穿通伤可能合并输尿管损伤，术中注意检查输尿管。四膀胱损伤伴下腹壁撕脱或伴会阴和四膀胱损伤伴下腹壁撕脱或伴会阴和(或或)膀胱组织缺损膀胱组织缺损 若出现上述类型严重的创伤，直接缝合膀胱常会导致若出现上述类型严重的创伤，直接缝合膀胱常会导致缝合处张力过大，继而引发膀胱壁缺血，最终导致修补处缝合处张力过大，继而引发膀胱壁缺血，最终导致修补处膀胱壁坏死。因此，在修补较大的膀胱缺损时，必要时可膀胱壁坏死。因此，在

15、修补较大的膀胱缺损时，必要时可应用膀胱补片。同样的，在修补下腹壁和会阴时，也可应应用膀胱补片。同样的，在修补下腹壁和会阴时，也可应用相应的补片。有文献报告将带蒂的股外侧肌皮瓣应用于用相应的补片。有文献报告将带蒂的股外侧肌皮瓣应用于创伤后膀胱重建和下腹壁或会阴的软组织覆盖。创伤后膀胱重建和下腹壁或会阴的软组织覆盖。五医源性损伤五医源性损伤 外科手术中如果发现膀胱穿孔应予以修补。对术中没有发现的膀外科手术中如果发现膀胱穿孔应予以修补。对术中没有发现的膀胱损伤，必须鉴别是腹膜内还是腹膜外膀胱破裂。胱损伤，必须鉴别是腹膜内还是腹膜外膀胱破裂。对于腹膜内膀胱破裂，标准的治疗方法是手术探查并修补。在一对于

16、腹膜内膀胱破裂，标准的治疗方法是手术探查并修补。在一些特定情况下些特定情况下(没有腹膜炎和肠梗阻的情况下没有腹膜炎和肠梗阻的情况下)，也可采用持续膀胱引，也可采用持续膀胱引流和预防性应用抗生素等保守治疗。同时建议留置腹腔引流。对于腹流和预防性应用抗生素等保守治疗。同时建议留置腹腔引流。对于腹膜外损伤，建议行膀胱引流和预防性应用抗生素等保守治疗。较大的膜外损伤，建议行膀胱引流和预防性应用抗生素等保守治疗。较大的腹膜外穿孔伴有严重膀胱外积液的患者需放置膀胱周围引流。腹膜外穿孔伴有严重膀胱外积液的患者需放置膀胱周围引流。如果穿孔发生在如果穿孔发生在 TURB 术中，术后不可行即刻膀胱灌注化疗。术中，

17、术后不可行即刻膀胱灌注化疗。TURB 术后如怀疑膀胱破裂行手术探查，需同时仔细排除肠道有无损术后如怀疑膀胱破裂行手术探查，需同时仔细排除肠道有无损伤。如果行中段尿道悬吊术或经阴道网片植入术时出现膀胱穿孔，需伤。如果行中段尿道悬吊术或经阴道网片植入术时出现膀胱穿孔，需要重新调整吊带位置并且留置导尿管要重新调整吊带位置并且留置导尿管(l2 天天)。膀胱内异物 若治疗用的网片导致膀胱穿孔，必须通过开放手术或者内镜取出。手术方式的选择需根据外科医生的经验水平和网片的位置来决定。其他类型的异物，可先尝试使用膀胱镜取异物，如果失败可行膀胱切开术。七 并发症 膀胱破裂引起的严重并发症多是由于漏诊或尿外渗早期未得到及时处理，从而导致广泛的盆腔和腹腔脓肿形成。较轻的并发症有膀胱造瘘管脱出、伤口漏尿及膀胱痉挛等。术后预防并发症的关键是保持通畅的膀胱引流。盆腔积液或脓肿可以通过超声定位穿刺引流。膀胱造影或膀胱镜检查可帮助调整膀胱造瘘管的位置。膀胱痉挛常可通过口服抗胆碱能药物控制。八、预后及随访 若膀胱损伤得到及时诊断和治疗，没有严重合并损伤及并发症，患者通常预后较好。膀胱损伤的患者，通常需要留置 714 天导尿管。在拔除导尿管之前建议行膀胱造影了解膀胱愈合情况。如果仍有造影剂外渗，可继续留置膀胱引流 1 周，直至造影剂不再外渗。