第四章-循证医学证据的评价课件.ppt

1、第四章 循证医学证据的评价（The evaluation of evidence-based medicine evidences）循证医学循证医学 作者单位作者单位 温州医科大学温州医科大学 作者姓名作者姓名 杨新军杨新军1教学要求教学要求掌握掌握:1.1.临床研究证据的分类临床研究证据的分类 2.2.临床研究证据的分级标准临床研究证据的分级标准 3.3.证据评价的基本要素证据评价的基本要素熟悉熟悉:1.1.临床研究证据的来源、证据评价的基本内临床研究证据的来源、证据评价的基本内 容容 2.2.常用的证据评价工具常用的证据评价工具了解了解:影响证据质量的因素影响证据质量的因素2主要内容主要内

2、容一、概述一、概述 二、证据的来源二、证据的来源 三、证据的分类三、证据的分类四、证据的分级四、证据的分级五、证据的评价五、证据的评价六、影响证据质量的因素六、影响证据质量的因素七、证据评价举例七、证据评价举例3一、概述一、概述 证据是循证医学的证据是循证医学的基础与核心基础与核心 证据质量决定循证医学决策的正确性和科学性证据质量决定循证医学决策的正确性和科学性 证据应具有证据应具有真实性、临床重要性、适用性真实性、临床重要性、适用性4二、证据来源二、证据来源1.1.来自目前已有的证据资源库来自目前已有的证据资源库 现有证据资源库包括各种电子数据库、出版的书籍、现有证据资源库包括各种电子数据库

3、、出版的书籍、公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或手工检索的方法，获取所需证据。手工检索的方法，获取所需证据。2.2.生产和创造证据生产和创造证据 医学决策者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展医学决策者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展原始研究或二次研究来生产和创造证据。原始研究或二次研究来生产和创造证据。5三、证据的分类三、证据的分类（一）按照产生证据的研究方法分类（一）按照产生证据的研究方法分类1.1.原始研究证据（原始研究证据（primary research evidenceprimary research evi

4、dence）是指以是指以临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得的研究证据。的研究证据。这类证据数量庞大，更新速度快。这类证据数量庞大，更新速度快。6三、证据的分类三、证据的分类2.2.二次研究证据（二次研究证据（secondary research evidencesecondary research evidence）是指是指通过全面收集某一问题

5、的所有原始研究证据文献，应用通过全面收集某一问题的所有原始研究证据文献，应用系统评价、系统评价、MetaMeta分析等方法进行严格评价、分析处理、分析等方法进行严格评价、分析处理、综合评估后形成的证据。综合评估后形成的证据。这类证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更这类证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少于原始研究。于原始研究。7三、证据的分类三、证据的分类（二）按照使用证据者的需求分类（二）按照使用证据者的需求分类1.1.系统评价系统评价2.2.临床实践指南临床实践指南3.3.临床决策分析临

6、床决策分析4.4.临床证据手册临床证据手册5.5.卫生技术评估卫生技术评估6.6.健康教育材料健康教育材料8三、证据的分类三、证据的分类（三）按照临床研究问题的类型分类（三）按照临床研究问题的类型分类1.1.病因研究病因研究2.2.诊断研究诊断研究3.3.治疗研究治疗研究4.4.预后研究预后研究5.5.预防研究预防研究6.6.临床经济学研究临床经济学研究9四、证据的分级四、证据的分级证据质量分级的标准和方法：不断发展与完善证据质量分级的标准和方法：不断发展与完善 1.1.牛津大学循证医学中心的证据分级标准牛津大学循证医学中心的证据分级标准 2.2.GRADEGRADE标准标准10表表4-1 2

7、0014-1 2001年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例）年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例）推荐推荐强度强度证据证据分级分级病因、治疗、预防病因、治疗、预防A A1a1a1b1b1c1c同质同质RCTsRCTs的系统评价的系统评价单个单个RCTRCT（可信区间窄）（可信区间窄）全或无（传统治疗全部无效）全或无（传统治疗全部无效）B B2a2a2b2b2c2c3a3a3b3b同质队列研究的系统评价同质队列研究的系统评价单个的队列研究（包括低质量的单个的队列研究（包括低质量的RCTRCT，如随访率，如随访率80%80%）结局性研究结局性研究同质病例同质病例-对照研究的系统评价对照

8、研究的系统评价单个病例单个病例-对照研究对照研究C C4 4病例系列报告（包括低质量队列研究及病例病例系列报告（包括低质量队列研究及病例-对照研究）对照研究）D D5 5基于经验未经严格论证的专家意见基于经验未经严格论证的专家意见11表表4-2 20044-2 2004年年GRADEGRADE证据分级及推荐强度证据分级及推荐强度证据分级证据分级具体描述具体描述推荐级别推荐级别具体描述具体描述高高未来研究几乎不可能改未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的变现有疗效评估结果的可信度可信度强强明确显示干预措施利大明确显示干预措施利大于弊或弊大于利于弊或弊大于利中中未来研究可能对现有疗未来研究可能对

9、现有疗效评估有重要影响，可效评估有重要影响，可能改变评估结果的可信能改变评估结果的可信度度弱弱利弊不确定或无论质量利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊高低的证据均显示利弊相当相当低低未来研究很有可能对现未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度，改变评估结果可信度的可能性较大的可能性较大极低极低任何疗效的评估都很不任何疗效的评估都很不确定确定12五、证据的评价五、证据的评价（一）评价的目的（一）评价的目的 证据评价的目的证据评价的目的是明确证据的真实性、重要性和适用性，是明确证据的真实性、重要性和适用性，更好地指导临床实践。更好地指导临床实践。13（二

10、）证据评价的基本要素（二）证据评价的基本要素1真实性真实性2临床重要性临床重要性（价值）（价值）3适用性适用性四、证据的评价四、证据的评价14 研究设计的因素：研究设计的因素：设计的科学性、可行性，研究方法是否合理等；设计的科学性、可行性，研究方法是否合理等；研究对象的因素：研究对象的因素：纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素；纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素；研究方法的因素：研究方法的因素：测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；研究结果的因素：研究结果的因素：基线状况与可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是基线状况与

11、可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是否合理等否合理等1.1.影响证据真实性的因素影响证据真实性的因素15 效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等 可信区间范围：可信区间范围：95%95%可信区间可信区间 检验效能：检验检验效能：检验powerpower 不同研究类型具体效应指标不同，如诊断性研究的灵敏度不同研究类型具体效应指标不同，如诊断性研究的灵敏度、特异度、预测值的大小，病因学研究证据的、特异度、预测值的大小，病因学研究证据的OROR或或RRRR值及值及可信区间范围的大小等可信区间范围的大小等 2.2.影响证据临床重要性的因素影响证

12、据临床重要性的因素16 研究人群的人口学特征研究人群的人口学特征 研究对象类型研究对象类型 社会环境社会环境 经济条件经济条件3.3.影响证据适用性的因素影响证据适用性的因素17四、证据的评价四、证据的评价（三）证据评价的基本内容（三）证据评价的基本内容 包括从包括从研究目的研究目的-研究方法研究方法-研究结果研究结果 -结论结论全过程的评价全过程的评价18研究目的研究目的研究方法研究方法 研究对象研究对象 研究实施研究实施 质量控制质量控制 研究结果研究结果 结果分析结果分析 结果表达结果表达 研究设计研究设计 研究结论研究结论 经济学分析经济学分析 四、证据的评价四、证据的评价19表表4-

13、3 4-3 研究类型与设计方案研究类型与设计方案类型类型研究目的研究目的研究设计方案研究设计方案病因研究病因研究评估某因素与疾病发生是否评估某因素与疾病发生是否有关有关队列研究、病例队列研究、病例-对照对照研究，试验研究研究，试验研究诊断性研究诊断性研究评估新的诊断方法的有效性评估新的诊断方法的有效性和可靠性和可靠性横断面调查横断面调查(须同时进须同时进行新方法和金标准方行新方法和金标准方法检验法检验)治疗性研究治疗性研究检验各种干预措施如药物治检验各种干预措施如药物治疗、介入或外科手术的效果疗、介入或外科手术的效果随机对照试验（随机对照试验（RCTRCT）预后研究预后研究了解确诊病人以后可能

14、发生了解确诊病人以后可能发生的情况的情况纵向队列研究纵向队列研究筛检研究筛检研究评估适于大规模人群检验和评估适于大规模人群检验和在疾病呈现症状早期检出该在疾病呈现症状早期检出该病的各种检查方法病的各种检查方法横断面研究横断面研究个案研究个案研究特殊病例描述和介绍特殊病例描述和介绍个案报告、病例分析个案报告、病例分析20（四）证据评价的工具（四）证据评价的工具 1.1.原始研究证据的评价工具原始研究证据的评价工具 四、证据的评价四、证据的评价（1 1）随机对照试验的评价工具）随机对照试验的评价工具 Jadad Jadad量表量表 CochraneCochrane偏倚风险评估工具偏倚风险评估工具

15、21表表4-4 Jadad4-4 Jadad量表的质量标准（量表的质量标准（Jadad 1996Jadad 1996）评价指标评价指标内容描述内容描述计分计分随机随机恰当：通过计算机产生的随机序列或随机数字表恰当：通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列产生的序列不清楚：试验提到随机分配，但未描述随机分配不清楚：试验提到随机分配，但未描述随机分配的方法的方法不恰当：采用交替分配的方法如按入院顺序、出不恰当：采用交替分配的方法如按入院顺序、出生日期单双号等生日期单双号等2 21 10 0双盲法双盲法恰当：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，

16、如采用了完全一致的安慰剂等恰当的，如采用了完全一致的安慰剂等不清楚：试验仅提及采用盲法，但未描述方法不清楚：试验仅提及采用盲法，但未描述方法不恰当：试验提及采用盲法，但方法不恰当，如不恰当：试验提及采用盲法，但方法不恰当，如片剂和注射剂比较未提到片剂和注射剂比较未提到“双伪双伪”的方法的方法2 21 10 0退出与失访退出与失访 恰当：对退出与失访的病例数和退出理由进行了恰当：对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细的描述详细的描述不恰当：没有提到退出和失访不恰当：没有提到退出和失访1 1 0 022表表4-5 Cochrane 4-5 Cochrane 偏倚风险评估工具偏倚风险评估工具 评价

17、指标评价指标评价内容评价内容选择偏倚选择偏倚 随机序列产生随机序列产生 分配隐藏分配隐藏详细描述了产生随机分配序列的方法，以便评估组间可比性详细描述了产生随机分配序列的方法，以便评估组间可比性详细描述了隐藏随机分配序列的方法，详细描述了隐藏随机分配序列的方法，以便判断干预措施分配以便判断干预措施分配情况是否能预知情况是否能预知实施偏倚实施偏倚 对研究者和受试者施盲对研究者和受试者施盲详细描述了对研究者和受试者实施盲法的方法，以防其知晓受详细描述了对研究者和受试者实施盲法的方法，以防其知晓受试者的干预措施。提供了判断盲法是否有效的信息试者的干预措施。提供了判断盲法是否有效的信息测量偏倚测量偏倚

18、研究结果盲法评价研究结果盲法评价详细描述了对研究结果评价者实施盲法的方法，以防其知晓受详细描述了对研究结果评价者实施盲法的方法，以防其知晓受试者的干预措施。提供了判断盲法是否有效的信息试者的干预措施。提供了判断盲法是否有效的信息随访偏倚随访偏倚 结果数据的完整性结果数据的完整性完整地报告了每个主要结局指标的数据，包括失访及退出的，完整地报告了每个主要结局指标的数据，包括失访及退出的，是否明确报道了失访及退出，每组人数是否明确报道了失访及退出，每组人数(与随机入组的总人数相与随机入组的总人数相比比)，失访，失访/退出的原因，以便系统评价者行相关的处理退出的原因，以便系统评价者行相关的处理报告偏倚

19、报告偏倚 选择性报告研究结果选择性报告研究结果描述的信息可供系统评价者判断选择性报告研究结果的可能性描述的信息可供系统评价者判断选择性报告研究结果的可能性及相关情况及相关情况其他偏倚其他偏倚 其他偏倚来源其他偏倚来源除上述偏倚外，提供的信息是否可评估存在其他引起偏倚的因除上述偏倚外，提供的信息是否可评估存在其他引起偏倚的因素；如果是先在计划书素；如果是先在计划书(protocol)(protocol)中提到某个问题或因素，需中提到某个问题或因素，需给出对应的回答给出对应的回答23（2 2）非随机对照试验的评价工具）非随机对照试验的评价工具 MINORSMINORS条目（条目（methodolo

20、gical index for non-randomized methodological index for non-randomized studiesstudies，MINORSMINORS）评价指标共评价指标共1212条条，每一条分为，每一条分为0 02 2分。分。前前8 8条针对无对照组的研究，最高分为条针对无对照组的研究，最高分为1616分；后分；后4 4条与前条与前8 8条一起针对有对照组的研究，最高分共条一起针对有对照组的研究，最高分共2424分。分。计分方法：计分方法：0 0分表示未报道；分表示未报道；1 1分表示报道了但信息不充分；分表示报道了但信息不充分；2 2分表示报道

21、了且提供了充分的信息分表示报道了且提供了充分的信息 24 表表4-6 MINORS4-6 MINORS评价条目评价条目 评价条目评价条目评价内容评价内容1.1.明确地给出了研究目的明确地给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2.2.纳入患者的连贯性纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在研究期间被纳入了（无所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在研究期间被纳入了（无排除或给出了排除的理由）排除或给出了排除的理由）3.3.预期数据的收集预期数据的收集收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据收集了根据研究开始

22、前制定的研究方案中设定的数据4.4.终点指标能恰当地反映研究终点指标能恰当地反映研究目的目的明确地解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时，应在明确地解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估5.5.终点指标评价的客观性终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则应给出未行盲法评价的理由价者双盲法。否则应给出未行盲法评价的理由6.6.随访时间是否充足随访时间是否充足随访

23、时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估随访时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7.7.失访率低于失访率低于5%5%应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终点指标应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例的患者比例8.8.是否估算了样本量是否估算了样本量根据预期结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其根据预期结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其95%95%可信区间；且提供的信息能够从有统计学差异及估算把握度水平，对预可信区间；且提供的信息能够从有统计学差异及估算把握度水平，

24、对预期结果与实际结果进行比较期结果与实际结果进行比较 9 91212条用于评价有对照组的研究的附加标准条用于评价有对照组的研究的附加标准9.9.对照组的选择是否恰当对照组的选择是否恰当对于诊断性试验，应为诊断的对于诊断性试验，应为诊断的“金标准金标准”；对于治疗干预性试验，应是能；对于治疗干预性试验，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施从已发表研究中获取的最佳干预措施10.10.对照组是否同步对照组是否同步对照组与试验组应该是同期进行的（非历史对照）对照组与试验组应该是同期进行的（非历史对照）11.11.组间基线是否可比组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似

25、性。没有不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素12.12.统计分析是否恰当统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度（用于计算可信区间或相对危险度（RRRR）的统计资料是否与研究类型相匹配）的统计资料是否与研究类型相匹配25（3 3）观察性研究常用的评价工具）观察性研究常用的评价工具 NOSNOS量表（量表（The Newcastle-Ottawa ScaleThe Newcastle-Ottawa Scale，NOSNOS）：NOSNOS量量表通过研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价三方面

26、表通过研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价三方面共共8 8个条目的方法，评价病例对照研究和队列研究。个条目的方法，评价病例对照研究和队列研究。AHRQAHRQ横断面研究评价标准横断面研究评价标准：美国卫生保健质量和研究机构：美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and QualityAgency for Healthcare Research and Quality，AHRQAHRQ）推荐评价横断面研究（推荐评价横断面研究（cross-sectional studycross-sectional study）的标准包）的标准包括括1111

27、个条目。个条目。26表表4-7 4-7 病例对照研究的病例对照研究的NOSNOS评价标准评价标准 评价内容（条目）评价内容（条目）星级数星级数研究人群选择研究人群选择 对于所选择的病例描述是否充分对于所选择的病例描述是否充分 该病例是否有代表性该病例是否有代表性 对照组的选择方法对照组的选择方法 对照的描述是否充分对照的描述是否充分每个条目最多一个每个条目最多一个可比性可比性 以病例组和对照组的设计或分析为基础的可以病例组和对照组的设计或分析为基础的可比性比性对应相关标准给出评对应相关标准给出评价但是最多两个价但是最多两个暴露暴露 暴露的确定方法暴露的确定方法 是否用相同的方法确定对照和病例组

28、的暴露是否用相同的方法确定对照和病例组的暴露 无反应率的相关问题无反应率的相关问题每个条目最多一个每个条目最多一个27表表4-8 4-8 队列研究的队列研究的NOSNOS评价标准评价标准 评价内容（条目）评价内容（条目）星级数星级数研究人群选择研究人群选择 暴露队列的代表性如何暴露队列的代表性如何 非暴露组的选择方法非暴露组的选择方法 暴露的确定方法暴露的确定方法 是否有证实在研究开始时所关注结果确实还没是否有证实在研究开始时所关注结果确实还没 有出现有出现每个条目最多一个每个条目最多一个可比性可比性 以设计和分析为基础的队列之间的可比性以设计和分析为基础的队列之间的可比性对应相关标准给出评对

29、应相关标准给出评价但是最多两个价但是最多两个结果结果 研究对于结果的评价是否充分研究对于结果的评价是否充分 结果发生后随访是否足够长结果发生后随访是否足够长 队列群体随访是否充分队列群体随访是否充分每个条目最多一个每个条目最多一个28 1 1）是否明确了资料的来源（调查，文献回顾）是否明确了资料的来源（调查，文献回顾）?2 2）是否列出了暴露组和非暴露组（病例和对照）的纳入及排除标准或参考）是否列出了暴露组和非暴露组（病例和对照）的纳入及排除标准或参考 以往的出版物？以往的出版物？3 3）是否给出了鉴别患者的时间阶段？）是否给出了鉴别患者的时间阶段？4 4）如果不是人群来源的话，研究对象是否连

30、续？）如果不是人群来源的话，研究对象是否连续？5 5）评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况？）评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况？6 6）描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指标的检测）描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指标的检测/再检再检测）；测）；7 7）解释了排除分析的任何患者的理由；）解释了排除分析的任何患者的理由；8 8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；9 9）如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；）如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；1010）总结了患者的应答率及数据收集

31、的完整性；）总结了患者的应答率及数据收集的完整性；1111）如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果。）如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果。AHRQAHRQ横断面研究评价标准横断面研究评价标准 292.2.二次研究证据的评价工具二次研究证据的评价工具 （1 1）系统评价）系统评价/Meta/Meta分析的评价工具分析的评价工具 AMSTARAMSTAR量表量表 AMSTARAMSTAR量表包括如下量表包括如下1111个条目，每个条目均采用个条目，每个条目均采用“是是”、“否否”、“不知道不知道”和和“不适用不适用”进行判定。进行判定。30 1.1.是否

32、提供了前期方案？是否提供了前期方案？2.2.纳入研究的选择和资料提取是否具有可重复性？纳入研究的选择和资料提取是否具有可重复性？3.3.是否进行了全面的文献检索？是否进行了全面的文献检索？4.4.发表状态是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献？发表状态是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献？5.5.是否提供了纳入和排除的研究清单？是否提供了纳入和排除的研究清单？6.6.是否描述纳入研究的基本特征？是否描述纳入研究的基本特征？7.7.是否评价和报道了纳入研究的科学性？是否评价和报道了纳入研究的科学性？8.8.是否恰当地运用纳入研究的科学性推导结论？是否恰当地运用纳入研究的科学性推导结论？9.9.合成纳入

33、研究结果的方法是否恰当合成纳入研究结果的方法是否恰当?10.10.是否评估了发表偏倚的可能性？是否评估了发表偏倚的可能性？11.11.是否报告了利益冲突？是否报告了利益冲突？AMSTARAMSTAR量表评价条目量表评价条目 31（2 2）临床实践指南的评价工具）临床实践指南的评价工具最常用的工具是最常用的工具是 临床指南研究与评价系统临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)Evaluation,AGREE)，即，即

34、AGREEAGREE工具工具评价内容和方法：评价内容和方法：具体评价的具体评价的6 6个领域（个领域（2323个条目）个条目）,每个条目的评分每个条目的评分为为1 17 7 分，分，1 1分表示指南完全不符合该条目，分表示指南完全不符合该条目，7 7 分代表分代表指南完全符合该条目，指南完全符合该条目，2 26 6分代表指南不完全符合该条分代表指南不完全符合该条目，得分越高说明该条目符合程度越高目，得分越高说明该条目符合程度越高32表表4-9 AGREE4-9 AGREE工具的评价内容工具的评价内容 领域领域条目条目领域领域1.1.范围和目的范围和目的条目条目1 1 明确描述指南的总目的明确描

35、述指南的总目的条目条目2 2 明确描述指南涵盖的卫生问题明确描述指南涵盖的卫生问题条目条目3 3 明确描述指南应用的人群明确描述指南应用的人群(患者和公众等患者和公众等)领域领域2.2.参与人员参与人员条目条目4 4 指南制定小组包括来自于所有相关专业的人员指南制定小组包括来自于所有相关专业的人员条目条目5 5 收集目标人群收集目标人群(患者和公众等患者和公众等)的观点和优先选择的观点和优先选择条目条目6 6 明确界定指南的目标使用者明确界定指南的目标使用者领域领域3.3.制定的严谨性制定的严谨性条目条目7 7 应用系统方法学检索证据应用系统方法学检索证据条目条目8 8 清楚描述检索证据的标准

36、清楚描述检索证据的标准条目条目9 9 清楚描述证据主体的优点和局限性清楚描述证据主体的优点和局限性条目条目10 10 清楚描述形成推荐建议的方法清楚描述形成推荐建议的方法条目条目11 11 形成推荐建议时考虑对健康的益处、不良反应和危险形成推荐建议时考虑对健康的益处、不良反应和危险条目条目12 12 推荐建议和支持证据之间有明确联系推荐建议和支持证据之间有明确联系条目条目13 13 指南发表前已经过外部专家评审指南发表前已经过外部专家评审条目条目14 14 提供指南更新的步骤提供指南更新的步骤领域领域4.4.清晰性清晰性条目条目15 15 推荐建议明确推荐建议明确,且不含糊且不含糊条目条目16

37、 16 明确列出不同的选择或临床问题明确列出不同的选择或临床问题条目条目17 17 重要的推荐建议容易识别重要的推荐建议容易识别领域领域5.5.应用性应用性条目条目18 18 在指南中描述应用过程中的促进和阻碍因素在指南中描述应用过程中的促进和阻碍因素条目条目19 19 在指南中提供如何应用于实践的推荐建议和在指南中提供如何应用于实践的推荐建议和(或或)工具工具条目条目20 20 考虑推荐建议应用中可能需要的相关资源考虑推荐建议应用中可能需要的相关资源条目条目21 21 指南提供监测和指南提供监测和(或或)稽查标准稽查标准领域领域6.6.编辑的独立性编辑的独立性条目条目22 22 赞助单位的观

38、点不影响指南的内容赞助单位的观点不影响指南的内容条目条目23 23 记录并公开指南制定小组成员的利益冲突记录并公开指南制定小组成员的利益冲突33六、影响证据质量的因素六、影响证据质量的因素 证据质量受研究设计、研究对象、样本量、统计方法以证据质量受研究设计、研究对象、样本量、统计方法以及偏倚及混杂的控制等多项因素影响。及偏倚及混杂的控制等多项因素影响。（一）可能增加证据质量的因素（一）可能增加证据质量的因素 效应值很大效应值很大 有剂量有剂量-效应关系效应关系 可能的混杂因素会降低疗效可能的混杂因素会降低疗效 34（二）可能降低证据质量的因素（二）可能降低证据质量的因素 研究的局限性研究的局限

39、性 研究结果异质性研究结果异质性 间接证据间接证据 精确度不够精确度不够 发表偏倚发表偏倚 35七、证据评价举例七、证据评价举例 例：某医生欲了解目前关于激素类药物治疗绝经期综合征例：某医生欲了解目前关于激素类药物治疗绝经期综合征的效果如何？是否有合适的药物可以治疗、治疗效果是否的效果如何？是否有合适的药物可以治疗、治疗效果是否肯定？肯定？于是医生进行了证据检索，以期回答上述问题于是医生进行了证据检索，以期回答上述问题 实施步骤：实施步骤：检索现有证检索现有证据资源库据资源库 证据分类、证据分类、分级分级 证据评价、证据评价、应用应用 36检索结果：检索结果：1.1.单用孕激素：单用孕激素：有

40、有5 5项项RCTRCT研究研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，可减轻血发现，单用孕激素和安慰剂相比，可减轻血管收缩症状；管收缩症状；有有1 1项项RCTRCT研究研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，在血管收发现，单用孕激素和安慰剂相比，在血管收缩症状方面无统计学差异；缩症状方面无统计学差异；有有1 1项项RCTRCT研究研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，在精神症发现，单用孕激素和安慰剂相比，在精神症状或在生活质量上无统计学差异；状或在生活质量上无统计学差异；372.2.单用雌激素单用雌激素：系统综述和系统综述和RCTRCT研究发现研究发现，雌激素短时期应用（，雌激素短时期应用（3-63-6个月）

41、个月）与安慰剂相比，可改善血管收缩症状、泌尿生殖器症状、精与安慰剂相比，可改善血管收缩症状、泌尿生殖器症状、精神症状及生活质量。但是雌激素有重要不良反应，包括增加神症状及生活质量。但是雌激素有重要不良反应，包括增加乳腺癌、子宫内膜癌、卒中及静脉血栓形成的风险。乳腺癌、子宫内膜癌、卒中及静脉血栓形成的风险。383.3.睾酮：睾酮：小样本的小样本的RCTRCT研究研究发现，睾酮加雌激素或安慰剂在血管收发现，睾酮加雌激素或安慰剂在血管收缩症状或性功能方面证据不一致。缩症状或性功能方面证据不一致。未发现评估精神症状或生活质量的未发现评估精神症状或生活质量的RCTRCT研究研究394.4.植物雌激素：植

42、物雌激素：有有9 9项项RCTRCT研究，研究，未能提供关于关于植物雌激素与安慰剂相未能提供关于关于植物雌激素与安慰剂相比，减轻血管收缩或其他绝经期综合征的一致证据。比，减轻血管收缩或其他绝经期综合征的一致证据。未发现评估生活质量的未发现评估生活质量的RCTRCT研究；研究；有有1 1项项RCTRCT发现，异黄酮与安慰剂相比，在发现，异黄酮与安慰剂相比，在5 5年内增加了单年内增加了单纯子宫内膜增生的妇女的比例。纯子宫内膜增生的妇女的比例。40证据分类、分级：证据分类、分级：根据检索到的证据类型看，只有一个属于二次研究证据根据检索到的证据类型看，只有一个属于二次研究证据（单用雌激素的一项系统综

43、述，其他均为随机对照试验，是（单用雌激素的一项系统综述，其他均为随机对照试验，是原始研究证据。原始研究证据。根据牛津证据分级标准，随机对照试验是属于证据等级根据牛津证据分级标准，随机对照试验是属于证据等级1b1b级，质量较高；级，质量较高；根据根据GRADEGRADE证据分级标准，单用孕激素在改善血管收缩症证据分级标准，单用孕激素在改善血管收缩症状方面，是高质量的。状方面，是高质量的。41证据评价、应用：证据评价、应用：根据根据JadadJadad量表和量表和CochraneCochrane偏倚风险评估工具，对偏倚风险评估工具，对RCTRCT研研究证据进行评价，也可将评价后的单个究证据进行评价

44、，也可将评价后的单个RCTRCT合并，进行合并，进行MetaMeta分析，再评价。分析，再评价。通过证据真实性、临床重要性、适用性评价，再决定应通过证据真实性、临床重要性、适用性评价，再决定应用哪类药物进行治疗。用哪类药物进行治疗。42结束语结束语 循证医学证据是开展循证医学实践的基础与核心，证据循证医学证据是开展循证医学实践的基础与核心，证据质量的高低直接影响循证决策的科学性和正确性。质量的高低直接影响循证决策的科学性和正确性。证据质量的评价包括证据的真实性、临床重要性和适用证据质量的评价包括证据的真实性、临床重要性和适用性三个基本要素，可根据证据类型不同选择不同的工具进行性三个基本要素，可根据证据类型不同选择不同的工具进行评价。评价。43 1.证据分类、分级的意义是什么证据分类、分级的意义是什么?2.证据分类依据有哪些证据分类依据有哪些?3.根据根据GRADE系统，研究证据可分为哪些等级和推荐强度？系统，研究证据可分为哪些等级和推荐强度？4.证据评价的三个基本要素是什么？证据评价的三个基本要素是什么？5.影响证据质量升高和降低的因素有哪些？影响证据质量升高和降低的因素有哪些？思考题思考题4445