溶栓国内外现状课件.ppt

1、急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的国内外现状2目 录 缺血性脑卒中的流行病学 为什么要强调溶栓治疗 r-tPA溶栓治疗发展史 国外溶栓治疗的现状 国内溶栓治疗的现状 机遇与挑战3中国脑卒中的现状 我国第三次国民死因调查结果表明：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。脑卒中已经升为中国第一位死因，死亡率高于欧美国家的4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。4中国心血管病报告中国心血管病报告2007(1/10万万)中国脑卒中发病率持续升高中国脑卒中发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010(年年)脑卒中脑卒中5中国3个城市的卒中发

2、病率我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68.年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万万人，卒中死亡人数165万万人每年因卒中死亡的人数（万）World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.3个国家每年卒中死亡人数13513576.176.11501500 02020404060608080100100120120140140160160北京北京上海上海长沙长沙0 01651657777515120204040606080801001001201201401401601601801

3、80中国中国印度印度俄罗斯俄罗斯6时间就是大脑大动脉闭塞性急性缺血性卒中神经元丢失情况神经元丢失突触丢失有髓纤维丢失加速老化每卒中1.2 billion8.3 trillion7140 km36 y每小时120 million830 billion714 km3.6 y每分钟1.9 million14 billion12 km3.1 wk 每秒钟32.000230 million200 km8.7 hStroke 2006,37:2637不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管死亡动脉粥样硬化血栓形成血栓形血栓形成成动脉粥样斑块白色血栓红色血栓血管事件8粥样斑块粥样斑块形成形

4、成白色血栓白色血栓形成形成红色血栓红色血栓形成形成溶溶 栓栓抗抗 栓栓稳定斑块稳定斑块9溶栓药的选择 重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA，爱通立)是目前有循证医学依据被国际公认的治疗急性缺血性卒中唯一药物。我国有很多药物还需严格对照实验来验证，并得到国际同行的认可。10阿替普酶(爱通立)的特点 主要成份是糖蛋白，含526个氨基酸；可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合；使与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶；这一作用较其激活循环中的纤溶酶显著为强；因而溶栓效果强且不宜产生出血并发症。11爱通立 药物作用机理1.1.爱通立爱通立 与与血栓上的网状血栓上的网状纤维蛋白结合纤维蛋白结合2.2.爱通立爱通立

5、 将将纤溶酶原活化纤溶酶原活化成纤溶酶成纤溶酶3.3.纤溶酶将血栓纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网上的纤维蛋白网打断，血栓崩解打断，血栓崩解4.4.作用完成后纤作用完成后纤溶酶与溶酶与-抗纤溶酶抗纤溶酶结合，失去活性结合，失去活性12爱通立药代动力学爱通立药代动力学爱通立血药浓度曲线100%50%25%5 10 20血血 浆浆 浓浓 度度时间时间Seifried E,Tanswell P,Ellbruck D,et al.Pharmacokinetics and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue

6、-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction.Thromb Haemost.1989 Jun 30;61(3):497-501.13NINDS(美国）美国）19952008ECASS(欧洲欧洲)ECASS II(欧洲欧洲/大洋洲大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟欧盟)2007ECASS III 1996199719981999200020012002200320042006 美国美国FDA批准批准 加拿大批准加拿大批准 德国批准德国批准 全欧洲全欧洲EMEA批准批准STAR

7、S(美国美国)CASES(加拿大加拿大)Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTR14NINDS研究简介 国家神经功能障碍研究所NINDS（National Institute of Neurological Disorders and Stroke）是美国国家卫生署NIH的成员之一。1995年NINDS报道了一项研究结果：病人症状出现后3小时内用阿替普酶（0.9mg/kg）溶栓，随访3个月，无论好转率和治愈率均高于对照组30%以上。15ECASS研究简介 欧洲急性卒中

8、合作研究组织。the European Cooperative Acute Stroke Study(ECASS)前两次研究为6小时时间窗内溶栓效果观察，都没有得到有效的阳性结果。2007年7月至11月针对19个欧洲国家130个中心821名患者进行随机分组的研究显示：症状出现后3h4.5h内接受溶栓治疗者的各项指标均好于对照组.16ECASS-3试验的意义和启示nECASS3研究是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步n强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会nECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。n将溶栓时间窗调整到4.5小时.17欧洲

9、时间窗扩大至4.5小时后溶栓情况变化SITS-ISTR Registry(2011)18发病3小时和34.5小时内静脉溶栓的指南推荐指南推 荐2007ASA/AHA2008ESO发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐）2008 ESO update推荐在缺血性卒中 症状发作4.5小时内 给予静脉rt-PA(0.9 毫克/公斤 体重,最大剂量90 毫克)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐,A级证据)，尽管34.5小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。2009 ASA/

10、AHA update卒中后34.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据）2010 中国指南对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和34.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。19 目前，急性缺血性卒中接受r-tPA溶栓治疗的比率被认为是衡量一个国家和地区医疗发达程度和社会进步程度的一项重要指标。溶 栓 的 意 义20数据来源：2010年10月世界卒中大会（首尔）世界各地区r-tPA溶栓率欧洲欧洲 10%美国美国 7%南美南美 2%日韩日韩 5%中国中国？%非洲非洲？%21欧洲溶栓治疗现状22医务人员

11、普及溶栓知识的影响 奥地利医务人员普及溶栓知识后溶栓率由不到10%增至现在的18%。Brainin et al.Poster presentation ISC San Antonio,Feb 201023法国某地区提高院前转运和院内治疗的效率对溶栓率的影响24我国溶栓治疗现状北京上海江苏广州沈阳25南医大二附院溶栓率 2010年1月1日至2011年3月31日共收治病人1600(一个病区,43张床)急性缺血性卒中382例 r-tPA溶栓47例 溶栓率12.3%26机遇与挑战溶溶 栓栓 治治 疗疗27我国溶栓治疗需要解决的问题 院前转运 急诊通道 卒中单元 患者及家人的认同 医生的态度最重要最重要28免责声明 以上所述纯属个人管窥，难免挂一漏万，仅供参考，敬请批评指正。29