河南省病历书写规范新课件.ppt

1、病历书写规范培训病历书写规范培训1PPT课件一一.病历书写的病历书写的基本要求基本要求2PPT课件030201病历书写应遵循病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至等需记录至分钟分钟。

2、各种辅助检查报告单应在收到报告单后各种辅助检查报告单应在收到报告单后2424小时小时内归入病历。内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。科室送达病案管理部门，统一归入病案。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本本人人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其行为能力时，由其法定代理人法定代理人签字。签字。043PPT课件070605因实施保护性医疗措施

3、不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。意书。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字疗机构负责人或者授权的负责人签字患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生

4、的参与下签署授患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。纹代替签名。4PPT课件二二.住院病历书住院病历书写内容及要求写内容及要求5PPT课件 1.1.入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成

5、的记录。可分为入助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡小时内入院死亡记录。记录。2.2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后2424小时内完成；小时内完成；2424小时内入出院记录应于患者出院后小时内入出院记录应于患者出院后2424小时内完成，小时内完成，2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录应于患者死亡后应于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。3.3.再次或多次入院记录，是指患者因同

6、一种疾病再次或多次住入同一医再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。4.4.书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。姓名前要注明职称。(1 1)患者一般情况患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病

7、史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。如图：住院病历号等。如图：一一.入院记录入院记录6PPT课件 姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍别：省 市（县）身份证号：工作单位：住址：入院时间:病史采集时间:联系电话:入院情况：病史陈述者:联系人：与患者关系：联系人电话:入院记录书写时间：姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院记录入院记录 科住院病历（第 次）7PPT课件 填表要求：填表要求：患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。年龄在年龄在1 1月以内

8、者记录至天，在月以内者记录至天，在1 1岁以下者记录至月岁以下者记录至月 或几个月或几个月零几天，零几天，7 7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7 7岁以上者记录为岁以上者记录为岁。岁。入院情况分为一般、急诊、危重。入院情况分为一般、急诊、危重。入院时间与病史采集时间应准确到分钟。入院时间与病史采集时间应准确到分钟。入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。(2)(2)主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过字数不应超过2020个，能导出

9、第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。果也可作为主诉。(3 3)现病史现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间

10、顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。8PPT课件(4 4)既往史既往史:是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。食物或药

11、物过敏史等。(5)(5)个人史：个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。触史，有无冶游史。(6)(6)婚育史、月经史：婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。间（或闭经年龄），月经

12、量、痛经及生育等情况。(7)(7)家族史：家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。9PPT课件 二二.体格检查体格检查 应按照系统循序进行书写，应详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳应按照系统循序进行书写，应详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业

13、要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。检查结果，或按专业表格填写。三三.专科情况专科情况 需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写应项目部分只写“见专科情况见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。无专科需要的科室不必书写专科情况。四四.辅助检查辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在

14、其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无无”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应居中偏右侧居中偏右侧开始书写；诊断内开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。容另起一行

15、，超过一项诊断时应按顺序编码。五五.初步诊断初步诊断 10PPT课件 六六.2424小时内入出院记录小时内入出院记录 患者入院不足患者入院不足2424小时出院的，仅书写小时出院的，仅书写2424小时内入出院记录。内容包括小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。科室：床号：住院号:24小时内入出院记录 姓名：性别：年龄：职业：入院时间：出院时间：主诉：入院情况：

16、入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱:医师签名：年月日11PPT课件 七七.2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，仅书写小时死亡的，仅书写2424小时内入院死亡记录。内小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。医师签名等。科室：床号：住院号:24小时内入院死亡记录 姓名：性别：年龄：职业：入院时间：死

17、亡时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗（抢救）经过：死亡原因：死亡诊断：医师签名：年月日12PPT课件 （一）（一）首次病程记录首次病程记录 指患者入院后，由本医疗机构注指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。(一一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。1 1(二二)拟诊讨论：根

18、据病例特点，提出初步诊断，写出对诊拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊针对第一诊断断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。治措施进行讨论。2 23 3(三三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用体诊治思路。不得使用“进一步完善检查进一步完善检查”、“

19、择期手择期手术术”、“详见医嘱详见医嘱”等一类套话。等一类套话。八八.病程记录病程记录13PPT课件A A首次病程记录应在患者入院首次病程记录应在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。B B记录内容主要包括记录内容主要包括病例特点病例特点、拟诊讨论拟诊讨论和和诊诊疗计划疗计划，放在，放在同一段落同一段落中书写。中书写。C C不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。首次病程记录要求首次病程记录要求 14PPT课件注意事项病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少录时间应具体到分钟

20、；病重患者至少2 2天记录一次；病情天记录一次；病情稳定患者至少稳定患者至少3 3天记录一次病程记录天记录一次病程记录。0101手术前一天、术后连续手术前一天、术后连续3 3天、出院当天或出院前一天（次天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。日早晨出院）也应书写病程记录。0202术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续连续3 3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。记录。0303出院出院前一天或当天前一天或当天的病程记录中，应有的病程记录中，应有上级医师同意上级

21、医师同意出出院记录。院记录。0404（二）（二）日常病程记录日常病程记录 是对患者住院期间诊疗过程的经是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。常性、连续性记录。15PPT课件上级医师查房每周不应少于上级医师查房每周不应少于2 2次。主治医师首次查房记次。主治医师首次查房记录应于患者入院录应于患者入院4848小时内完成，副主任、主任医师负小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于责首次查房者应于7272小时内完成。小时内完成。记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗病史和体征、诊断依据与

22、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。效分析、下一步诊疗意见。经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，见，不得使用不得使用“上级医师同意目前诊治方案上级医师同意目前诊治方案”等套话。等套话。上级医师使用上级医师使用红色红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。上级医师查房记录并签名。上级医师查房记上级医师查房记录是指上级医师录是指上级医师查房时对患者病查房时对患者病情、诊断、鉴别情、诊断、鉴别诊断、当前治疗诊断、当前治疗措施疗效的分析措施疗效的分析及下一步诊疗意及下一步诊疗意见

23、等的记录。见等的记录。九九.上级医师查房记录上级医师查房记录16PPT课件接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划接班注意事项或接班诊疗计划、医、医师签名等。师签名等。3 3交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前

24、诊断、目前诊断、交班注意事项交班注意事项、医师签名等。、医师签名等。2 21 1第四节第四节 交（接）班记录交（接）班记录交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后由接班医师于接班后2424小时内完成。小时内完成。交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。17PPT课件 第五节第五节 转科记录转科记录 第八十条第八十条 转科记录指患者住院期间需转科记录指患者住院期

25、间需要转科时，要转科时，经上级医师同意、以及转入科经上级医师同意、以及转入科室医师会诊室医师会诊并同意接收后，由转出科室和并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转入科室医师分别书写的记录。18PPT课件 第八十一条第八十一条 转出记录由转出科室医师在转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后2424小时小时内完成。内完成。第八十二条第八十二条 转出记录内容包括入院日期、转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，转出日期，转入

26、科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医师签名等。和意见，注意事项，医师签名等。19PPT课件 第八十三条第八十三条 转入记录内容包括入院日转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室，患者姓名、性期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目诊疗经过、

27、目前情况、目前诊断、转科目的、的、转入诊疗计划转入诊疗计划、医师签名等。、医师签名等。第八十四条第八十四条 书写时要求第一行左顶格书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录某某科转出（入）记录”。另起行空两。另起行空两格书写相关内容。格书写相关内容。20PPT课件 第六节第六节 阶段小结阶段小结 第八十五条第八十五条 阶段小结指患者住院时间较阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。总结。21PPT课件 第八十六条第八十六条 阶段小结应每阶段小结应每3030天之

28、内记录天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。小结。22PPT课件 第七节第七节 抢救记录抢救记录 第八十八条第八十八条 抢救记录指患者病情危重，抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。采取抢救措施的记录。第八十九条第八十九条 因抢救急危患者，未能及时因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关

29、医务人员应在抢救结束书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。23PPT课件 第九十条第九十条 记录内容包括病情变化情况，记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应时间，停止抢救时间。时间记录应具体到具体到分钟分钟。第九十一条第九十一条 书写时要求第一行左顶格书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中

30、书写记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记抢救记录录”。另起行空两格书写具体内容。另起行空两格书写具体内容。24PPT课件 第九十二条第九十二条 有创诊疗操作记录指在临有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；的记录；写在病程记录中写在病程记录中。第八节第八节 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录25PPT课件 第九十三条第九十三条 内窥镜、介入诊疗等有创内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作诊疗操作另页书写另页书写。第九十四条第九十四条 内容包括操作原由、操作内容包括操作

31、原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，良反应，标本送检情况，操作后注意事项及标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，是否已向患者说明，操作医师签名。操作医师签名。26PPT课件 第九十五条第九十五条 有创诊疗操作记录应在操有创诊疗操作记录应在操作完成后作完成后即刻书写即刻书写。第九十六条第九十六条 书写时要求第一行左顶格书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗

32、操作记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。名称。另起行空两格记录具体内容。27PPT课件 第九十七条第九十七条 术前小结是患者手术前，由术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。经治医师对患者病情所作的总结。第九节第九节 术前小结术前小结28PPT课件 第九十八条第九十八条 内容包括简要病情、术前内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录意事项，并记录手术者术前查看患者情况手术者术前查看患者情况和医患沟通情况和医患沟

33、通情况等。如有术前讨论需将等。如有术前讨论需将讨讨论意见论意见写入小结。写入小结。第九十九条第九十九条 书写时要求第一行左顶格书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写记录日期和时间，居中书写“术前小结术前小结”。另起行空两格书写具体内容。另起行空两格书写具体内容。29PPT课件 第一百条第一百条 术后首次病程记录指术后首次病程记录指参加手术参加手术的医师的医师在患者术后在患者术后即时完成即时完成的病程记录。的病程记录。第十节第十节 术后首次病程记录术后首次病程记录30PPT课件 第一百零一条第一百零一条 内容包括手术时间、术内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要中诊断、

34、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当良反应、术后应当特别注意观察事项特别注意观察事项等。等。重点记录重点记录术后患者生命指征和状况术后患者生命指征和状况等，避等，避免写成手术记录。免写成手术记录。31PPT课件 第一百零二条第一百零二条 手术切除组织时，病程手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已记录中应注明被切除组织家属已过目过目，组，组织已送病理检查。织已送病理检查。32PPT课件 第五章第五章 特殊记录特殊记录33PPT课件 第一百零四条第一百零四条 疑难病例讨论记录指由科疑难病例讨论记录指由科主任、

35、主任医师或副主任医师主持，召集有关主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。记录；应书写在疑难病历讨论本中。第一节第一节 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录34PPT课件 第一百零五条第一百零五条 三级医院临床科室每月至三级医院临床科室每月至少讨论少讨论2 2次，三级以下医院每月至少讨论次，三级以下医院每月至少讨论1 1次。次。第一百零六条第一百零六条 内容包括诊断，鉴别诊断，内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。第一百零七条

36、第一百零七条 书写时要求记录讨论日期、书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。持人小结意见。35PPT课件 (一一)所有所有参加讨论的本医疗机构人员都参加讨论的本医疗机构人员都应记录应记录姓名及职称姓名及职称。(二二)一、二、三级医师，护士长一、二、三级医师，护士长或责任或责任护士护士应参加讨论和应参加讨论和发言发言。36PPT课件 (三三)首先由经治医师汇报病历（记录中首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位每位发言人发言人讨论意见的起始处应注明讨论

37、意见的起始处应注明姓名和职称姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人主持人汇总形成小结意见汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。对记录进行审阅、签名。(四四)病程记录中只记录讨论形成的病程记录中只记录讨论形成的小结小结意见意见，并于讨论，并于讨论当日或次日当日或次日完成。完成。37PPT课件 第一百零八条第一百零八条 会诊记录（含会诊意见）会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）指患者在住院期间需要其

38、他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。记录于专用的会诊单内。第二节第二节 会诊记录会诊记录38PPT课件 第一百零九条第一百零九条 常规科间会诊记录由会常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后诊医师在会诊申请发出后2424小时内完成；小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后后1010分钟内到达，并在会诊结束后即刻完分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由成会诊记录。科间会诊由住

39、院总医师或主住院总医师或主治及以上职称的医师治及以上职称的医师完成。完成。39PPT课件 第一百一十条第一百一十条 申请会诊记录应简要介申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目的，申请会诊医师职称与签名。目的，申请会诊医师职称与签名。第一百一十一条第一百一十一条 会诊记录内容包括会会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（称，会诊时间（急会诊记录到分钟急会诊记录到分钟），会），会诊医师职称与签名。诊医师职称与签名。第一百一十二条第一百一十二条 申请会诊医师应在会申请会诊医师应在会

40、诊诊当日当日书写病程记录，记录会诊意见及执书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。行情况。40PPT课件 第三节第三节 术前讨论记录术前讨论记录 第一百一十三条第一百一十三条 术前讨论记录指因患术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（者病情较重或手术难度较大（三、四三、四级手级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。中。41PPT课件 第一百一十四条第一百一十四条 讨论内容包括术前准讨论内容包括术前准备情况、手术

41、指征、手术方案、备情况、手术指征、手术方案、可能出现可能出现的意外及防范措施的意外及防范措施等。等。第一百一十五条第一百一十五条 书写时要求记录讨论书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。论意见、主持人小结意见。42PPT课件 （一）所有参加讨论的本医疗机构人（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。员都应记录姓名及职称。（二）参加（二）参加手术者、护士长或责任护手术者、护士长或责任护士士应参加讨论和发言。应参加讨论和发言。43PPT课件 （三）首先由经治医生汇报病历（记录中（三）首先由经治医生汇报病历（记录

42、中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。录进行审阅、签名。44PPT课件 （四）病程记录中只记录讨论形成的（四）病程记录中只记录讨论形成的小结小结意见意见，并于讨论，并于讨论当日或次日当日或次日完成。术前讨论形完成。术前

43、讨论形成的最终结果应在成的最终结果应在术前小结术前小结中有显示。中有显示。45PPT课件 第一百二十条第一百二十条 手术记录指手术记录指手术者手术者书写书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。第一百二十一条第一百二十一条 手术记录应在术后手术记录应在术后2424小时内由手术者完成；特殊情况下由小时内由手术者完成；特殊情况下由第一第一助手书写，经手术者审阅后签名助手书写，经手术者审阅后签名。第六节第六节 手术记手术记录录46PPT课件 第一百二十二条第一百二十二条 记录内容包括患者记录

44、内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。等。47PPT课件 术中输血者应记录输血种类、数量和术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。录标本外观和送检情况。使用人体植入物或特殊物品时，应记使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（

45、术后录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。中）。48PPT课件 第九节第九节 出院记出院记录录 第一百二十七条第一百二十七条 出院记录指经治医师出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后患者出院后2424小时内完成。应另页书写。小时内完成。应另页书写。49PPT课件 第一百二十八条第一百二十八条 记录内容主要包括入记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、诊疗经过、出

46、院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。医师签名等。出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因中说明诊断变更的原因。第一百二十九条第一百二十九条 书写时要求第一行左书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写顶格记录日期和时间，居中书写“出院记出院记录录”。另起行空两格书写相关内容。另起行空两格书写相关内容。50PPT课件 第十节第十节 死亡记录死亡记录 第一百三十条第一百三十条 死亡记录指经治医师对死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后应于患者死亡后2424小时内完成。应另

47、页书写。小时内完成。应另页书写。第一百三十一条第一百三十一条 记录内容包括入院日记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体记录死亡时间应具体到分钟到分钟。51PPT课件 第一百三十三条第一百三十三条 死亡病例讨论记录指患死亡病例讨论记录指患者死亡者死亡一周一周内，由科主任、主任医师或副主任内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死

48、亡讨论记录本中。应书写在死亡讨论记录本中。所有死亡病例必所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录须有死亡病例讨论记录。第十一节第十一节 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录52PPT课件 第一百三十四条第一百三十四条 讨论内容包括疾病的诊讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。第一百三十五条第一百三十五条 书写时要求记录讨论日书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。主持人小结意见。(一一)所有参加讨论的本医疗机构人员都所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。应记录姓名及职称

49、。(二二)护士长或责任护士应参加讨论和发护士长或责任护士应参加讨论和发言。言。53PPT课件 (三三)首先由经治医生汇报病历（记录中首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中例讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。记录进行审阅、签名

50、。(四四)病程记录中病程记录中只记录讨论形成的小结只记录讨论形成的小结意见意见，并于讨论，并于讨论当日或次日当日或次日完成。完成。54PPT课件 第一百四十四条第一百四十四条 病危（重）通知书指因病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。书。应另页书写。第五节第五节 病危（重）通知书病危（重）通知书55PPT课件 第一百四十五条第一百四十五条 记录内容包括患者姓记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情名、性别、年龄、科别，目前诊