急诊医学课件：急性意识障碍.ppt

1、急性意识障碍Acute consciousness disturbance唐俊复旦大学附属第五人民医院机器人有没有意识？阿西莫夫机器人三定律一机器人不得伤害人类，或因不作为使人类受到伤害。二除非违背第一定律，机器人必须服从人类的命令。三除非违背第一及第二定律，机器人必须保护自己。Who am I?什么是意识？vConsciousness is the state or quality of awareness,or,of being aware of an external object or something within oneself.vIt has been defined as:s

2、entience,awareness,subjectivity,the ability to experience or to feel,wakefulness,having a sense of selfhood,and the executive control system of the mind.vConsciousnessvAwarenessvCognitionvAlertvOrientation意识的产生与维持感觉系统的信号传入大脑对信息的处理机体对信号的反应第一和第二信号系统闭锁综合征lock-in syndrome意识大脑的功能v大脑皮层的高级活动v“开关”系统经典的感觉传导径

3、路（特异性上行投射系统）脑干网状结构（非特异性上行投射系统）急性意识障碍v主要是对周围环境的意识障碍，是由于大脑皮层抑制过程的扩散、急性全身性疾病所致，是一种保护性抑制过程，是急诊科常见病况，具有发病急、不易诊断、病情牵涉面广等特征delirium,confusion,sleepiness,drowsy,somnolence,lethargy,stupor,coma意识改变表现v兴奋vOveractive谵妄，意识模糊delirium,confusionv抑制v Underactive嗜睡，昏睡，昏迷somnolence,stupor,coma正常Normal意识障碍意识障碍(disturba

4、nce of consciousness)是指人是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍对刺激的反应减弱意识混乱和增强觉醒程度的分类及其临床表现 觉醒程度的分类及其临床表现谵妄（Delirium）v一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调的临床状态v特征是认知、情感、注意、觉醒与自我感知等功能出现波动性紊乱v表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱v可以急性发病，事先并无智能障碍，或者可在慢性智能障碍的基础上附加发生昏迷（Coma）v意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受

5、到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态昏迷与病变部位昏迷的鉴别诊断v晕厥v木僵v精神抑制状态v闭锁综合症脑死亡（Brain Death）v对外界刺激无任何反应v无反射活动v无自主性活动v依靠持续人工呼吸及机械通气v脑电图长时间静息引起意识障碍的疾病心脑血管疾病心脑血管疾病中毒中毒感染性疾病感染性疾病创伤创伤内分泌、代谢内分泌、代谢大脑弥漫性功能障碍大脑弥漫性功能障碍肿瘤肿瘤环境异常环境异常内环境紊乱内环境紊乱Causes of UnconsciousnessvPoisons and drugsAlcohol.General anaesthetics

6、.Overdose of drugs,including solvents.Gases,e.g.carbon monoxide.Heavy metals,e.g.lead poisoning.vInfectionsSepticaemia.Viruses,e.g.herpes,encephalitis,HIV.Meningitis.Protozoan infections,e.g.malaria.Fungal,e.g.aspergillosis.Abscess.Encephalitis.vMetabolic disordersHypoglycaemia.Hypoxia.Renal failure

7、.Hepatic failure.vSeizuresIdiopathic or post-traumatic epilepsy.Eclampsia.vVascular causesPostcardiac arrest.Ischaemia.Hypertensive encephalopathy.Haemorrhage intracerebral or subarachnoid.Sudden reduction in circulating blood volume.vOther causesNeoplasm,primary,e.g.glioma,or secondary tumour from

8、other body primary,e.g.lung and breast.Trauma,e.g.head injury or trauma resulting in haematoma.Cardiac failure.Tetany.Degenerative diseases,e.g.multiple sclerosis.神经系统生理v脑的血供和氧供脑血流量为55ml/100g/min在静息状态下，平均耗氧量3.5ml/100g.minv脑的能量供应脑的能量代谢全赖血液中的葡萄糖，本身没有储备在静息状态下，葡萄糖耗量为5.5mg/100g/minv脑的内环境封闭环境、血脑屏障颅内压（ICP）

9、正常值为0.667-2.00kPa（5-15mmHg）急诊处理目标v稳定生命体征v适时脑保护治疗v初步处理和分检后转各专科治疗诊断思路v是否危及生命呼吸、循环v紧急处理的问题脑疝、发热、抽搐v颅内还是颅外？弥散性还是局灶性？v是否需要手术治疗外伤和/或出血虽然意识障碍可以有许多原因造成，但不管虽然意识障碍可以有许多原因造成，但不管怎样，总是可以有一些基本的原则则以遵循怎样，总是可以有一些基本的原则则以遵循病史Historyv系统性疾病心脏、肝脏、肾脏、呼吸、内分泌v服药史（滥用药物史？）v手术外伤史v发病缓急以及发病时的环境概况v发病的持续时间，间隙，周期起病Onsetv急性起病脑血管疾病，如

10、脑出血脑缺血心脏骤停蛛网膜下腔或硬膜外出血头部外伤v亚急性起病 脓毒血症或感染药物低血糖v迁延起病 代谢性生命体征Vital Signv呼吸Biots呼吸，Cheyne-stokes呼吸v脉搏快慢（过缓提示颅内高压）、节律v血压高血压：脑出血、高血压脑病及颅内高压等低血压：休克、心肌梗塞、安眠药中毒等v体温发热：严重感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒等低温：休克、粘液水肿、低血糖、镇静剂中毒、冻伤等呼吸模式Respiratory StylevCheyne-stokes呼吸大脑半球v中枢神经性过度通气，快速中脑vBiots呼吸脑桥下部全身检查General examinationv皮肤色泽：红？白

11、？灰？樱桃红、紫绀、黄疸等出汗、皮疹、出血点外伤？v气味烂苹果味、肝臭、尿臭、酒味、蒜味、苦杏仁味v腹部，例如脏器肿大v浣熊（熊猫）眼v耳鼻漏神经系统Neurological examinationv一般检查头、颈、鼓膜外伤假性脑脊膜炎SAH，脑膜炎眼底检查v意识状态Glasgow 评分，言语反应、睁眼、运动反应vGeneralHead,neck and eardrum(trauma)Meningism(SAH/meningitis)FundoscopyvLevel of conciousnessGlasgow coma scalevVerbal responsevEye openingvMo

12、tor responseGlasgow评分最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重脑干功能Brain stem functionv瞳孔大小（Pupillary responses）v自主眼动（Spontaneous eye movements）v头眼反射（Oculocephalic responses）v温度刺激试验（Barany Test，Caloric responses）v角膜反射（Corneal responses）瞳孔检查Pupil examinationv大小：下丘脑、桥脑中毒v对光反射：中脑运动功能

13、Motor functionv运动反射（Motor response）v肌肉张力（Muscle tone）v足底反射（Babinski 反射）v深部肌腱反射（Deep tendon reflexes）脑膜刺激征Signs of Meningeal irritationv脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等不同部位病变的特点 神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（

14、约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直颅内压Intracranial Pressurev脑内容：脑组织+脑脊

15、液+血液v颅内压增高表现：头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿脑疝Brain herniationva)大脑镰下（扣带回）疝 Subfalcial(cingulate)herniation vb)钩回疝uncal herniation vc)下疝（中央、裂孔）疝downward(central,transtentorial)herniation vd)外疝external herniationve)小脑扁桃体疝tonsillar herniation脑脊液检查v压力0.691.76kPa（70180mmH2O）儿童50100mmH2O（毫米水柱）v细胞学淋巴细胞4080单核细胞1545中性粒细胞06v

16、生化糖：儿童2.84.5mmolL；成人3.64.5mmolL氯化物：儿童117127mmolL；成人119129mmolL蛋白定性：阴性或弱阳性（潘氏法）v病毒和细菌影像学检查vCT出血v磁共振检查梗死v脑血管造影血管定位和治疗其他检查v血检测碳氧血红蛋白：CO中毒v尿常规：尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症v血氨及肝功能：肝昏迷v血糖：糖尿病酸中毒、低血糖昏迷v肾功能：尿毒症v心电图：心肌梗塞、心律失常诊断思路手术治疗是否威胁生命系统评估神经系统检查支持治疗深入检查生命复苏紧急处理初步处理v确保新鲜空气或者给予吸氧v解开领口、胸部或背心v使病人平卧，肩略垫高，头部偏向一边v如果呼吸困难或堵塞，立

17、即清理和改变体位，如半卧位，如果有头颈损伤需特别处理v寻找有无患者信息物品，了解既往病史v禁食禁饮v注意保暖v确保有人看护基本生命支持v呼吸支持保持气道通畅，必要时行气管插管或气管切开自主呼吸丧失或者呼吸异常者进行机械通气v循环支持维持循环血量维持适当的平均动脉压，可及时给多巴胺和阿拉明类药物，保证脑灌注压脑灌注压脑灌注压=平均动脉压颅内压（中心静脉压）平均动脉压颅内压（中心静脉压）内环境稳定v渗透压电解质蛋白v酸碱H+CO2防治感染v预防继发性感染吸入性肺炎、泌尿系感染和褥疮v治疗感染咽拭子、血、尿、伤口培养，选择广谱抗生素营养支持v葡萄糖必须先查血糖和其他血液化学检查仅用于低血糖患者v营养

18、支持能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物如吞咽困难或不能吞咽的，则可用鼻饲一般不需要胃肠外营养脑的保护性治疗v脱水意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注合并有心功能不全的病人，也可用速尿外伤引起者可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松v镇静意识障碍病人有时会出现冲动伤人或自伤行为，此时应适当给予安定类药物或抗精神病药物，使病人安静，然后才能进行常规诊治脑的保护性治疗v控制抽搐不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此必须及时处理首选药物是安定，1020mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.51g，剂量可在4

19、6h内重复应用v控制高热高热会影响脑功能，可采用物理降温方法，如睡冰褥子、戴冰帽，或使用人工冬眠v促进脑细胞代谢应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等 脑血管病种类Ischemic StrokeHemorrhagic Stroke脑动脉解剖与局灶表现解剖特点与解剖特点与好发部位好发部位脑血栓形成Thrombotic Strokev脑动脉内粥样斑块形成，逐渐堵塞血管脑栓塞Embolic Strokev各种类型的栓塞物堵塞脑血管颈动脉粥样硬化斑块心律失常时的心房斑块气体栓塞肿瘤脑出血Brain Haemorrhage v脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑

20、室内出血，其中动脉破裂出血最为常见蛛网膜下腔出血Subarachnoid Haemorrhage脑血管病的鉴别糖与脑v葡萄糖脑能量代谢的唯一底物v无糖元储备，低血糖耐受力低v高血糖的神经损害高血糖造成的渗透压改变引起的系列问题低血糖昏迷Hypoglycemic Comav由低血糖导致的昏迷称低血糖昏迷v静脉血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)自主神自主神经兴奋经兴奋昏迷昏迷不可逆脑损伤不可逆脑损伤死亡死亡空腹空腹药物药物肿瘤肿瘤低血糖低血糖WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖2.8mmol/L静脉补糖症静脉补糖症状迅速缓解状迅速缓解临床特点及

21、诊断以交感神经兴奋和脑细胞缺氧为主要特点的综合征。低血糖的症状通常表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等，严重者还可出现精神不集中、躁动、易怒甚至昏迷等Insulinoma？糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis，DKAv基础疾病：型糖尿病病人，型糖尿病病人罕见v诱发因素：停用胰岛素、感染、外伤、梗塞v机理：胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，葡萄糖转变成脂肪氧化代谢，由于肝脏酮体合成和释放增多引起明显高血糖症，从而导致渗透性利尿，过多尿量使水钠钾丢失，血容量减少v酮体、乙酰乙酸和-羟丁酸是强有机酸，高酮血症可诱导代谢性酸中毒和呼吸代偿，尿中乙酰乙酸和-羟丁酸排泄明显增加

22、必然伴有钠钾丢失。丙酮来自乙酰乙酸脱羧，堆积在血浆，经呼吸而缓慢地被排出v酮体对中枢神经系统(CNS)有麻醉作用,但酮酸中毒(DKA)的昏迷原因仍不清楚DKA临床表现v起始症状是多尿、恶心、呕吐，在儿童可有腹痛v嗜睡或睡眠状态一般出现较晚，如不治疗可逐渐进入昏迷v无型糖尿病病史者，开始常不能诊断为酮酸中毒(DKA)，因为病人往往忽视多尿病史v在儿童，酮酸中毒(DKA)可误诊为急腹症，因可引起严重腹痛及白细胞增多v无并发症的酮酸中毒(DKA)，体温常正常或低于正常v脱水征常见，有些病人有低血压v可伴Kussmaul呼吸(特征性的慢而深呼吸)，呼气中可测有丙酮DKA诊断v高血糖症开始血糖值常介于4

23、00800mg/dl(22.244.4mmol/L)，但可能更高v高血酮症v代谢性酸中毒血浆pH和重碳酸盐降低，阴离子间隙增加v最初，血钠值轻度降低，而血钾常增高或正常高限，血钾4.5mmol/L需要快速补钾v起初血清尿素氮(BUN)常增高至肾前性氮质血症的预期值v血淀粉酶通常增高，但DKA伴胰腺炎罕见若病人血或尿的葡萄糖若病人血或尿的葡萄糖,酮体都强阳性酮体都强阳性,可确诊为可确诊为DKADKA非酮症高血糖-高渗性昏迷NKHHCv型糖尿病的并发症之一v轻度代谢性酸中毒，动脉血气检查示pH7.30或血清HCO3-15mmol/L，起初血浆碳酸氢盐轻度降低(1722mmol/L)v不伴明显高酮血

24、症，血浆酮体常无强阳性反应v血清钠，钾起初常正常v肾前性氮质血症(或先前有慢性肾功能衰竭)，血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明显升高NKHHC临床表现v严重的脱水有效渗透压320mmol/L血糖33mmol/L（600mg/dl）血液浓缩表现v白细胞v血钠v神经系统症状意识状态从神志模糊至昏迷可有局限性或全身性癫痫可有一过性偏瘫DKA与NKHHC的鉴别糖尿病急性并发症的鉴别诊断晕厥Syncopev由于一过性脑缺血一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失意识丧失和身体失控控，其发生较快，随即自行恢复晕厥v神经源性血管迷走神经性颈动脉窦性情景性v直立

25、性（体位性）自主神经性药物性容量性v心源性v脑血管性v器质性心肺疾患急性精神错乱状态Acute Confusional Statev谵妄（Delirium）是相对之前的认知功能基线水平基线水平发生器质器质性性功能衰退v特征包括：意识障碍，对环境的认识降低，注意力集中、维持或转移能力降低认知改变，解决问题障碍和记忆障碍，或知觉障碍（幻觉）发病数小时至数天，并有波动趋势行为可以是亢进或是减退，睡眠经常被打扰，正常昼夜节律丧失 思维迟钝、混乱，但内容往往很复杂。其他的临床特征包括思维混乱，记忆力差，妄想，情绪不稳幻觉、嗜睡、定向障碍不是必需的，但可能有助于诊断急性精神错乱状态v本身并非疾病可由各种原

26、因引起，包括外部可能影响大脑的脑疾病过程引起的，如感染（尿路感染、肺炎）或药物的影响，特别是抗胆碱药或其他中枢神经系统抑制剂（苯二氮卓类药物和阿片类药物等）v治疗：治疗潜在的假定的急性原因优化大脑状况过度通气Hyperventilationv呼吸运动加深加快呼吸费力，胸闷压迫感或窒息感v交感神经系统兴奋胸痛、心悸、心动过速等v头痛、头晕、意识障碍v动脉血二氧化碳分压降低（低于5kPa）呼吸性碱中毒v低钙四肢末端及颜面麻木，手足抽搐，肌肉痉挛甚至强直v查体无阳性体征要点v意识障碍是常见的急诊v首先总是检查和支持气道、呼吸和循环v总是检查一下血糖，因为这是一个很容易逆转的原因，而延迟给予葡萄糖可能对病人极为不利v了解患者有无酗酒或者其他药物史