心力衰竭病人的护理查房教学课件.ppt

1、12基本病因基本病因与机制与机制健康教育健康教育治疗措施治疗措施 分级与检查分级与检查 临床表现临床表现 定义定义护理措施护理措施3心力衰竭心力衰竭定义定义：各种心脏病各种心脏病心肌收缩力下降心肌收缩力下降 心排血量减少心排血量减少 肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血是一组临床综合征是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础不仅局限于心脏病的基础45心功能不全心功能不全分类：分类：急性心衰急性心衰慢性心衰：最终归宿，主要死因慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按发生部位按发生部位按起病急缓按起病急缓 6慢性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因：基本病因：原发心肌损害原发

2、心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重缺血性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重7各各 种种 病病 因因心肌收缩力下降心肌收缩力下降心脏负荷增加心脏负荷增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能正常心功能正常心力衰竭心力衰竭心心 功功 能能 代代 偿偿 方方 式式基本病因：基本病因：8感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常心律失常：主要为快速室率的房颤：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动

3、过度劳累、情绪激动饮食未控制饮食未控制血容量增加：血容量增加：量和速度和基础量和速度和基础水电酸碱失衡水电酸碱失衡妊娠分娩妊娠分娩治疗不当治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等剂等慢性心力衰竭慢性心力衰竭(一一)、诱因：、诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。910慢性心力衰竭慢性心力衰竭（二）、身体状况：（二）、身体状况：左心衰：左心衰：肺淤血心排量降低肺淤血心排量降低右心衰：右心衰：体循环静脉淤血压力增高体循环静脉淤血压力增高全心衰：全心衰：左右

4、左右11左心衰发病机理左心衰发病机理 左心压力增高左心压力增高肺循环瘀血肺循环瘀血心排血量减少心排血量减少12心排血量急剧下降心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿急性肺水肿13 症状：症状：左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低1.呼吸困难呼吸困难 2.咳嗽、咯痰、咯血：咳嗽、咯痰、咯血：痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。扩张的血管破裂大咯血。3.心排量不足：心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。14 呼吸困难

5、：呼吸困难：（典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难）15 体征：体征：心脏体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大基础心脏病体征、心脏扩大 HR、奔马律、奔马律、P2亢进分裂、交替脉亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音两肺满布干湿啰音或哮鸣音16右心衰发病机理右心衰发病机理 右心压力增高右心压力增高体体 循循 环环 瘀瘀 血血17症状：症状：右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠

6、道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多18体征：体征：1.颈静脉征：颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝颈静脉返流征（）更具特征性。肝颈静脉返流征（）更具特征性。2.肝大和压痛：肝大和压痛：3.水肿：右心衰典型体征水肿：右心衰典型体征 4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音19肝颈静脉怒张肝颈静脉怒张肝肿大肝肿大20全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心同时具有左

7、、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征的症状和体征。21右心右心衰竭衰竭消化道消化道症状症状水肿水肿心衰心衰静脉系统淤血静脉系统淤血胃肠道淤血胃肠道淤血左心左心衰竭衰竭呼吸呼吸困难困难 咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰疲乏疲乏尿少尿少肺淤血，气体肺淤血，气

8、体交换受损交换受损支气管粘膜水肿支气管粘膜水肿心输出量减少心输出量减少右心衰竭右心衰竭体循环淤血体循环淤血 以以“肿肿”为主为主（三）症状：（三）症状：22NYHA-NYHA-纽约心脏病协会心功能分级纽约心脏病协会心功能分级按病人主观症状将心功能分为按病人主观症状将心功能分为IIV级：级：I级活动不喘。级活动不喘。II级剧动才喘。级剧动才喘。III级稍动则级稍动则喘。喘。IV级不动也喘。级不动也喘。23六分钟步行试验六分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定定6min6min的步行距离。的步行距离。距离距离150m 150m 为重度心功能不全

9、；为重度心功能不全；150-425m 150-425m 为中度心功能不全；为中度心功能不全；426-550m 426-550m 为轻度心功能不全。为轻度心功能不全。本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。评价心衰治疗的疗效。24v心电图心电图vX X线检查线检查：心影大小、肺淤血程度等。：心影大小、肺淤血程度等。v超声心动图超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EFEF）。）。v有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出：通过漂浮导管测

10、定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。量、心脏指数及中心静脉压。v脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）v冠脉造影（冠脉造影（CAGCAG）（四）实验室检查：（四）实验室检查：25治疗目标：治疗目标：缓解症状；缓解症状；提高生活质量；提高生活质量；阻断神经内分泌激活阻断神经内分泌激活 和心室重塑；和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命。延长病人寿命。治疗原则：治疗原则：积极治疗原发病，积极治疗原发病，控制诱因；控制诱因；减轻心脏负荷；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。增强心肌收缩力。（五）治疗要点：（五）治疗要点：26 强心强心 利尿利尿 扩血管扩血管 休息

11、休息 限钠限钠 防感染防感染治疗原则治疗原则27常用药物v1 1、利尿剂、利尿剂v2 2、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI ACEI)v3 3、洋地黄类药物、洋地黄类药物v4 4、磷酸二酯酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂v5 5、受体阻滞剂受体阻滞剂28气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体液过多体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠潴留有关钠潴留有关活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并发症潜在并发症：洋地黄中毒：洋地黄中毒护理诊断：护理诊断：29气体交换受损气体交换受损措施：措施：（1

12、）休息与体位）休息与体位 （2）给氧）给氧:2 4 L/min （3）使用）使用血管扩张剂血管扩张剂 （4）减少机体耗氧）减少机体耗氧 （5）呼吸状况监测）呼吸状况监测护理措施：护理措施：30 ACEI：治疗心衰的基石和首选药物：治疗心衰的基石和首选药物 作用机制作用机制：抑制心肌重塑，改善预后抑制心肌重塑，改善预后 代表药物代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等：卡托普利、贝那普利、培哚普利等 适应症适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）应无限期、终生应用应无限期、终生应用 禁忌症禁忌症：双侧肾动脉狭窄；：双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl 高血钾；

13、低血压高血钾；低血压 不良反应不良反应：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。31体液过多体液过多措施：措施：（1）水肿的评估）水肿的评估 （2）饮食护理：低热量、低钠、高）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。（3）使用）使用利尿剂利尿剂的护理的护理 （4）输液护理）输液护理:15-30 gtt/min为宜为宜 （5）皮肤护理

14、）皮肤护理32利尿剂：利尿剂：治疗心衰最常用药物治疗心衰最常用药物机制：抑制机制：抑制Na、Cl重吸收重吸收水钠潴留水钠潴留 静脉回流、肺淤血静脉回流、肺淤血 前负荷前负荷 适应症：所有心衰伴液体潴留者适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：常用制剂：33v应用利尿剂时应注意：应用利尿剂时应注意：1 1、记录、记录24h24h出入量，定期测量体重和腹围；出入量，定期测量体重和腹围；2 2、监测电解质变化；、监测电解质变化；3 3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食 物，或静脉补钾，防止低血钾；物，或静脉补钾，防止低血钾；4 4、痛风及糖尿病患者

15、不宜适用、痛风及糖尿病患者不宜适用HCTHCT，肾功能不全患者，肾功能不全患者 禁用保钾利尿剂；禁用保钾利尿剂；5 5、尽量避免夜间适用利尿剂。、尽量避免夜间适用利尿剂。343536活动无耐力活动无耐力措施：措施：（1）评估心功能状态）评估心功能状态 （2）制定活动目标计划）制定活动目标计划级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必 须避免剧烈活动和重体力劳动。须避免剧烈活动和重体力劳动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休 息，可不影响轻体力工作和家务劳动。息，可不影响轻体力工作

16、和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。但日常生活可以自理或在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可 在床上做肢体被动运动。在床上做肢体被动运动。37措施：措施：（1）预防洋地黄中毒）预防洋地黄中毒 （2）观察洋地黄中毒表现）观察洋地黄中毒表现 （3）洋地黄中毒的处理）洋地黄中毒的处理 潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒38 具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增具有增强心肌收缩力和减慢心

17、率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。适应症适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病中、重度以收缩性功能不全为主的病人。人。禁忌症禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室传导阻滞等病人。中、重度房室传导阻滞等病人。洋地黄类药物应用洋地黄类药物应用适用于中重度收缩性心力衰竭适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳对伴有房颤心室率快者更佳 肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，度度度房室阻，预激病窦不应该。度房室阻，预激病窦不应该。39洋地黄制剂的选择洋

18、地黄制剂的选择40用药注意事项：用药注意事项：严格遵医嘱用药；严格遵医嘱用药；老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；联合应用，增加毒性；静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min15min，注意观察心，注意观察心率和心律变化；率和心律变化；心率低于心率低于6060次次/分应暂停给药，并报告医生。分应暂停给药，并报告医生。41中毒反应

19、：中毒反应：心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。神经系统症状：神经系统症状：黄视黄视、绿视绿视（最具特异性）（最具特异性）421 1、立即停用洋地黄；、立即停用洋地黄；2 2、停排钾利尿剂；、停排钾利尿剂；3 3、补充钾盐；、补充钾盐；4 4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；5 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。中毒的处理：中毒的处理：43米力农用药的护理米力农用药的护理v1 1

20、心衰症状及体征的观察心衰症状及体征的观察 v2 2米力农具有抑制心肌细胞内磷酸二脂酶米力农具有抑制心肌细胞内磷酸二脂酶的作用，静脉的作用，静脉滴注过快可引起窦性心动过速和室性心律失常。为减少米力滴注过快可引起窦性心动过速和室性心律失常。为减少米力农的副作用，建议采用静脉泵持续滴注方式。同时，应监测农的副作用，建议采用静脉泵持续滴注方式。同时，应监测心电图、心率和心律变化。心电图、心率和心律变化。v3.3.米力农有血管扩张作用，在用药前、中、后分别监测血压。米力农有血管扩张作用，在用药前、中、后分别监测血压。44v4 4血小板变化：虽然米力农使血小板减少的发生率很低，血小板变化：虽然米力农使血小

21、板减少的发生率很低，但是，建议对患者使用米力农时注意检查血小板，如血小板但是，建议对患者使用米力农时注意检查血小板，如血小板低于低于150150109/L109/L则应减低剂量或停用。则应减低剂量或停用。v 5 5米力农与强利尿剂合用时：应注意纠正血容量不足以及米力农与强利尿剂合用时：应注意纠正血容量不足以及电解质失衡，严密观察血压、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽电解质失衡，严密观察血压、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽和皮肤弹性等变化。发现异常及时处理。和皮肤弹性等变化。发现异常及时处理。米力农用药的护理米力农用药的护理45 保保 健健 指指 导导1 1疾病知识指导：疾病知识指导：女性避孕，心功能女性

22、避孕，心功能、级可妊娠。级可妊娠。2 2饮食指导：饮食指导：低盐、少食多餐、预防便秘。低盐、少食多餐、预防便秘。3 3生活指导生活指导4 4用药指导：用药指导：洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。5 5自我监护指导自我监护指导6 6定期门诊随访定期门诊随访46病因病因二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心脏急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性上以急性左心衰较常见，主要

23、表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。肺水肿，重者伴心源性休克。47 急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。呼吸频率常达每分钟呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。

24、严重者出现心源性休克甚至死亡。严重者出现心源性休克甚至死亡。左心衰竭左心衰竭身体状况身体状况48一般护理一般护理 1体位体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂。立即协助病人取坐位，双腿下垂。2氧疗氧疗 给予高流量（给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，）鼻导管吸氧，经经50%乙醇湿化吸入乙醇湿化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至醇浓度至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。浆液渗出。抢救措施抢救措施49抢救配合抢救配合 迅速开

25、放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。物，观察疗效与不良反应。1吗啡吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。动过缓或血压下降等不良反应。2利尿剂利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞米，遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重后可重复复1次。观察尿量和血压变化。次。观察尿量和血压变化。50 3血管扩张剂血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠

26、、硝酸甘油遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每或酚妥拉明静脉输液，每5min测量测量1次血压，有条次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在维持收缩压在100mmHg左右。左右。硝普钠硝普钠含氰化物，连续使用不应超过含氰化物，连续使用不应超过24h。因其。因其见光易分解，见光易分解，应现配现用，避光输入应现配现用，避光输入。51硝酸甘油硝酸甘油：510510毫克静脉滴注。毫克静脉滴注。硝酸甘油的作用：硝酸甘油的作用：降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量舒张小静脉舒张小静脉使会心血量减少使会心血量减少前负荷减少。前负荷减少

27、。扩张小动脉扩张小动脉降低后负荷及射降低后负荷及射血阻力血阻力降低耗氧量。降低耗氧量。增加心肌缺血区供血供氧量，增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动扩张冠状动 脉和侧枝循环脉和侧枝循环血血流重新分配。流重新分配。不良反应：面红、头痛、血压下不良反应：面红、头痛、血压下降、乏力、连用降、乏力、连用2323周可产生耐周可产生耐受性。受性。52 4洋地黄制剂洋地黄制剂 适用于快速心房颤动或已适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可酌情再给后可酌情再给

28、0.20.4mg。5氨茶碱氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。的正性肌力及扩血管、利尿作用。0.25g加入加入5%葡萄糖葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。内缓慢静脉注射。端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎还放血。端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎还放血。53写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日