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类型完整版胎盘早剥的临床诊断与处理规范课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:4612108
  • 上传时间:2022-12-25
  • 格式:PPT
  • 页数:36
  • 大小:1.62MB
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    关 键  词:
    完整版 胎盘 临床 诊断 处理 规范 课件
    资源描述:

    1、成都市龙泉妇幼保健院-张雪梅 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离,称为胎盘早剥。发病率在国外1%-2%,我国0.46%-2.1%。发生率随孕妇年龄和产次增加。属于妊娠晚期严重的并发症,起病急,发展快,处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥的病理为胎盘后出血,进而出现临床症状,随着剥离面增大,病情逐级加重,危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。0级 胎盘后有小凝血块,但无临床症状I级 阴道出血;可有子宫压痛和子宫强制性收缩;产妇无休克发生,无胎儿窘迫发生 II级 可能有阴道出血;产妇无休克;有胎儿窘迫的表现III级 可能有外出血;子宫强制性收缩明显,

    2、触诊呈板状;持续性腹痛,产妇发生失血性休克,胎儿死亡;30%的产妇有凝血功能指标异常 1高危因素:1-1孕妇血管病变:孕妇有妊娠期高血压,尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇,主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血,血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿,致使胎盘与子宫剥离。孕妇血管病变妊娠晚期或临产后,孕妇长时间仰卧位,妊娠子宫压迫下腔静脉,回心血量减少,血压下降,子宫静脉淤血,静脉压突然升高,蜕膜静脉床淤血或破裂,形成胎盘后血肿,导致胎盘部分或全部胎盘剥离。1-2宫腔内压力骤减:胎膜早破,双胎妊娠分娩,第一胎娩出过快,羊水过多,

    3、人工破膜后羊水流出过快,宫腔内压力骤降,子宫骤然收缩,胎盘与子宫壁发生错位而剥离。1-3机械性因素:外伤尤其是腹部受到撞击或挤压;脐带过短或因脐带绕颈相对过短,分娩过程中胎儿下降牵拉脐带;羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处血管,胎盘后血肿形成引起胎盘剥离。1-4其他高危因素:孕妇高龄、经产妇、吸烟、孕妇代谢异常,孕妇有血栓性疾病,子宫肌瘤等。有胎盘早剥的孕妇再次发生胎盘早剥的风险比无胎盘早剥的孕妇高10倍.2早期表现:常常是胎心率首先发生变化,宫缩后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增大,宫底增高,严重时子宫呈板状,压痛明显,胎位触及不清;胎心率改变或消失,胎盘早剥级患者病情凶险,可迅速发生休克、凝血功

    4、能障碍甚至多器官功能损害。3临床表现:胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛,子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩,但宫缩频率高、幅度低,间歇期也不能完全放松。1.前置胎盘前置胎盘轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血,体征不明显,行B型超声检查确定胎盘下缘,即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥,腹部体征不明显,不易与前置胎盘区别,B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型,不难与前置胎盘相鉴别。2.先兆子宫破裂先兆子宫破裂常发生于分娩过程中,出现强烈宫

    5、缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史,检查可发现子宫病理缩复环,导尿有肉眼血尿等,而胎盘早剥常是重度妊高征患者,检查子宫呈板样硬。1超声检查超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段,文献报道B超的诊断符合率为46.7%-95%,准确率在25%左右,特异性为96%,阴性预测值53%。妊娠20周左右胎盘厚度2-2.5cm,妊娠晚期可为3-4cm,一般不超过5cm。超声检查超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥,可采用每隔一20分钟动态观察,若发现:胎盘厚度增厚,回声增强不均匀;胎盘与宫壁之间的低回声或

    6、强回声区扩大;羊水内出现强回声光点或低回声团块;胎心减慢等有助于诊断。超声检查也可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。2胎心监护:胎心监护用于判断胎儿的宫内状况,胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。3实验室检查:主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验,以便及时发现DIC。胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等作出合理的临床决策,在针对具体患者时,临床医师可在全面评估患者的病情,制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。监测产妇生命体征,积极输血、补

    7、液维持血液循环系统的稳定,有DIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在100g/L,血细胞比容30%,尿量30ml/h。持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于有外伤史的产妇,疑有胎盘早剥时,应至少行4h的胎心监护,以早期发现胎盘早剥。(1)阴道分娩:如胎儿已死亡,在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡,且合并凝血功能异常,抢救产妇是治疗的重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展,减少出血。缩宫素的使用要慎重,以防子宫破裂。如伴有其他异常,如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况,个体化处理。胎儿存活者,以显性出血为主,宫口已开大,经产妇一般情况较好,估计

    8、短时间内能结束分娩者,人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况,建议全程行胎心电子监护,了解胎儿宫内状况,并备足血制品。(2)剖宫产术分娩:孕32周以上,胎儿存活,胎盘早剥级以上,建议尽快、果断进行剖宫产术,以降低围产儿死亡率。阴道分娩过程中,如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者,应尽快行剖宫产术。近足月的轻度胎盘早剥者,病情可能随时加重,应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。剖宫产术:剖宫产术的注意事项:取出胎儿和胎盘后,应及时加强子宫收缩,控制产后出血。卒中部位出血可行子宫动脉上行支结扎,或使用可吸收线大8字缝合浆膜层,多能止血保留子宫;若属不能控制

    9、的出血,或发生DIC,应果断切除子宫。对于孕3234周0I级胎盘早剥者,可予以保守治疗。孕34周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。孕2832周,以及28孕周的极早产产妇,如为显性阴道出血、子宫松弛,产妇及胎儿状态稳定时,行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守治疗过程中,应密切行超声检查,监测胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时,应立即终止妊娠。由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力,胎盘早剥患者常发生产后出血,文献报道大约25%的胎盘早剥发生产后出血。关键在于恢复有效的循环血量,增加组织灌注,避免重要脏器的损伤。应快速恢复血

    10、容量,予促宫缩药物。在血液制品到达前,先输注晶体液,输液量为估计失血量的2-3倍。当估计失血大于1000ml时或出现临床休克症状时,应进行气道、呼吸、循环评估。尽快输血,以1:1或1:1.4的比例输注血浆和悬浮红细胞。纤维蛋白原小于1.0g/L时,应该输注冷沉淀。当PT和(或)APTT超过正常值1.5倍时,应输注新鲜冰冻血浆。输血的目标:HGB80g以上,血小板升至75,PT和APTT小于正常值的1.5倍,纤维蛋白原提升至1.0g。另可采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。强调多学科联合治疗。在DIC处理方面应重点补充血容量及凝血因子,充足的血容量不仅能够防止出血对血管内皮

    11、和各脏器的影响,还能帮助肝脏清除FDPs,有效控制病情进一步发展。在改善休克状态的同时及时终止妊娠,以阻止凝血在改善休克状态的同时及时终止妊娠,以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。肾衰竭的处理肾衰竭的处理每小时尿量少于每小时尿量少于30ml,提示血容量不足,提示血容量不足,应及时补充血容量,对肾功能不全的处理,应及时补充血容量,对肾功能不全的处理,在改善休克后仍少尿者(尿量在改善休克后仍少尿者(尿量17ml/h)则给予利尿剂(呋塞米、甘露醇等)处理。则给予利尿剂(呋塞米、甘露醇等)处理。注意注意监测肾功能,维持电解质及酸碱平衡,血中尿素氮、肌酐、血

    12、钾明显增高,CO2结合力下降,提示肾功能衰竭,出现尿毒症应行血液透析治疗。母亲:剖宫产率,贫血,产后出血率及DIC发生率均增加。胎儿缺氧,新生儿窒息率,早产率围生儿死亡率明显身高。胎盘早剥的预后与胎盘早剥的类型、是否有妊娠期高血压疾病有关。早期发现,正确处理与预后有关。1.妊娠中晚期容易发生妊娠高血压综合症,孕妇一旦出现高血压、水肿和蛋白尿症状,应积极去医院及早治疗。2.孕期行走要小心,特别是上下阶梯时,不要去拥挤场合,避免坐公交车,也不要开车,以免摔倒或使腹部受到撞击和挤压。3.产前检查可及早发现异常,处理羊水过多或双胎分娩时。避免宫腔内压骤然降低。如果出现胎盘早剥,通过超声波检查可早期发现,尽快采取相应对策。4.在妊娠过程中特别是妊娠晚期,避免仰卧位及腹部外伤;出现突发性腹痛和阴道流血应马上就诊。一旦确定胎盘早剥应迅速终止妊娠,争取在胎盘早剥6小时内结束分娩。

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