外科病人的营养代谢范本课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《外科病人的营养代谢范本课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 外科 病人 营养 代谢 范本 课件
- 资源描述:
-
1、张小康外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢612精选文档10101代谢特点0202营养评定0303肠外营养0404场内营养目录C O N T E N T SC O N T E N T S精选文档20101代谢特点目录C O N T E N T SC O N T E N T S禁食或饥饿时代谢改变手术创伤或感染时代谢改变营养补充精选文档3目录C O N T E N T SC O N T E N T S一、禁食或饥饿时代谢改变腹部外科患者的机体代谢特点精选文档4禁食或饥饿时机体代谢的改变禁食或饥饿时机体代谢的改变 能量需要基础能量消耗(basal energy expenditure BEE)Ha
2、rris-Benedic公式男性BEE(kal)=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A女性BEE(kal)=665.1+9.56W+1.85H-4.68AW-体重(kg)H-身高(cm)A-年龄(年)精选文档5禁食或饥饿时机体代谢的改变禁食或饥饿时机体代谢的改变 当禁食或饥饿时,机体动用自身的营养储备,但体内碳水化合物的储存量很有限(肝糖原约200g,肌糖原约300g),禁食24小时后肝糖原即被耗尽,而肌糖原仅能被肌肉本身利用。维护生命器官如脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质等所需葡萄糖转由体内蛋白质的糖异生供给,每日约消耗蛋白质75g。精选文档6禁食或饥饿时机体代谢的改变禁食或饥饿时机
3、体代谢的改变 脂肪是机体最大的能源储备,但需一个过程才能利用脂肪供能。随着禁食时间的延长,脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源,蛋白质的糖异生减少,从而降低了蛋白质的损耗。在禁食早期如每日从静脉补给葡萄糖100g,可明显减少蛋白质的糖异生,起到节省蛋白质的作用。精选文档7目录C O N T E N T SC O N T E N T S二、手术创伤和感染时机体代谢的改变腹部外科患者的机体代谢特点精选文档8手术创伤或感染时机体代谢的改变手术创伤或感染时机体代谢的改变 机体对手术创伤或感染的代谢反应与禁食时不同,主要表现:1.能量代谢增高 2.蛋白质分解代谢加速 3.动员体内的能量储
4、备,主要是脂肪组织分解 4.糖代谢异常 5.激素影响下的水盐代谢改变 6.负氮平衡精选文档9手术创伤或感染时机体代谢的改变手术创伤或感染时机体代谢的改变 能量代谢改变:在创伤、感染等应激状态下,机体能量消耗存在不同程度的增加,与创伤和感染的严重程度成正比。在这种应激情况下,可出现胰岛素抵抗,机体处理葡萄糖的能力降低,补充外源性葡萄糖对蛋白质的节省作用不如禁食时明显,体内蛋白质分解加速,尿氮排除增加,出现负氮平衡及脂肪动用加快等改变。精选文档10手术创伤或感染时机体代谢的改变手术创伤或感染时机体代谢的改变 蛋白质代谢异常:在手术或创伤后,可持续产生蛋白质的分解代谢,伴随着尿中钾及氮排出量增多,此
5、种反应一般持续数天,其程度及时限与创伤的类型和范围有关(详见后表)。在创伤后早期,即使蛋白质(氨基酸)摄入较多,仍可出现负氮平衡。精选文档11手术创伤或感染时机体代谢的改变手术创伤或感染时机体代谢的改变几类腹部手术后的氮丢失平均氮丢失(平均氮丢失(g g)时限(天)时限(天)腹股沟疝修补术1810阑尾炎腹腔感染4910胃次全切除术545迷走神经切断及幽门成形术755复杂胆囊切除术11410溃疡病穿孔修补术13610全胃切除术17510精选文档12手术创伤或感染时机体代谢的改变手术创伤或感染时机体代谢的改变 糖代谢紊乱:感染创伤神经内分泌系统受到强烈刺激儿茶酚胺糖皮质激素生长激素胰高血糖素抗利尿
6、激素糖调节激素使糖原分解增强和葡萄糖利用降低,出现高血糖肌肉内缺乏葡萄糖-6-磷酸酶,只能分解成乳酸,使乳酸浓度升高丙酮酸脱氢酶活性下降,使骨骼肌不能充分利用葡萄糖骨骼肌细胞对胰岛素不敏感,出现胰岛素抵抗精选文档13手术创伤或感染时机体代谢的改变手术创伤或感染时机体代谢的改变 脂肪代谢改变:脂肪组织是应激患者重要的能量来源,应激患者脂肪氧化增加,这时注射脂肪乳剂,机体加速利用脂肪。糖皮质激素抑制脂肪合成,胰岛素抑制酯解作用并促进脂肪合成。长链脂肪酸需要肉毒碱作为载体进行氧化,但严重应激患者肉毒碱可能因尿急渗出排出体外而缺乏,使长链脂肪酸氧化受到限制。此时补充适量的中链脂肪酸是有利的。精选文档1
7、4目录C O N T E N T SC O N T E N T S三、外科病人的营养补充腹部外科患者的机体代谢特点精选文档15外科病人的营养补充外科病人的营养补充 适用人群:严重营养不良 严重创伤、感染或术后发生严重并发症,估计较长一段时间内不能正常进食者精选文档16外科病人的营养补充外科病人的营养补充 营养支持的途径:有经胃肠道营养和经胃肠外营养两种,各有优缺点,两者应为互补。胃肠道有功能者首选肠内营养,必要时经胃肠外补充部分热量、水和电解质,胃肠道无功能者则选择肠外营养。在实际应用中,往往在一段时间的肠外营养后,根据患者的情况逐步过渡到肠内营养。精选文档170202营 养 评 定目录C O
8、 N T E N T SC O N T E N T S人体测量0202血清蛋白水平免疫功能测定氮平衡测定尿3-甲基组氨酸测定肌酐/身高指数预后性营养指数综合评定精选文档18目录C O N T E N T SC O N T E N T S一、人体测量患者营养状况的评定精选文档19人体测量人体测量 1.身高与体重:成人理想体重:身高165cm以上:理想体重(kg)=身高(cm)-100 身高165cm以下:男性理想体重(kg)=身高(cm)-105 女性理想体重(kg)=身高(cm)-100 理想体重%=实际体重/理想体重*100%精选文档20人体测量人体测量 2.三头肌皮褶厚度(TSF):TSF
9、代表机体脂肪储存情况。测量时患者站立,右臂自然下垂,卧床患者可将右臂横置于胸前,捏住尺骨鹰嘴与肩胛骨喙突连线中点处的上臂伸侧皮肤与皮下脂肪,使脂肪与肌肉分开,用皮褶厚度测量计以一定的压力(10g/mm2)测定其厚度,取三次平均值,计算实测值与理想值之百分率(理想值:男性12.5mm、女性16.5mm),如用B超测量更为准确。精选文档21人体测量人体测量 3.上臂中点肌肉周径(AMC):AMC代表机体骨骼肌储存量。测量部位与测量三头肌皮褶厚度相同。用软尺测量上臂中点周径(AC),然后按下列公式计算。根据上臂中点肌肉周径理想值(男25.3cm,女23.2cm)及实测值计算出理想百分率。AMC(cm
10、)=AC(cm)-TSF(mm)*0.314精选文档22人体测量人体测量 4.体重指数(Body mass index,BMI):BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。公式:BMI=体重(kg)/身高2(m2)。正常值为19-25(19-34岁),21-27(35岁)。27.5为肥胖,其中17.0-18.5为轻度营养不良,16-17为中度营养不良,40为重度肥胖。精选文档23人体测量人体测量 5.握力测定:握力与机体营养状态密切相关,是反映肌肉功能十分有效的指标,而肌肉力度与机体营养状况和手术后恢复程度相关。正常男性握力35kg,女性握力23kg。精选文档24目录C O N
11、T E N T SC O N T E N T S二、血清蛋白水平测定患者营养状况的评定精选文档25血清蛋白水平测定血清蛋白水平测定 血清蛋白是主要的营养指标之一,常用的包括血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白等。由于不同血清蛋白的代谢半衰期不同,其反映营养不良状况的灵敏性也有所不同。精选文档26血清蛋白水平测定血清蛋白水平测定血浆蛋白质的半衰期及其正常参考值项目项目半衰期半衰期正常参考值(正常参考值(g/Lg/L)白蛋白20天35-55前白蛋白2天0.28-0.35转铁蛋白8天2.4-2.8纤维连接蛋白15-20小时0.19-0.28视黄醇结合蛋白12小时0.02-0.
12、076精选文档27目录C O N T E N T SC O N T E N T S三、免疫功能的测量患者营养状况的评定精选文档28免疫功能的测定免疫功能的测定 1.皮肤迟发型超敏反应(SDH):用结核菌素纯制蛋白衍生物(PPD)、链激酶/链道酶(SK/SD)、腮腺炎病毒皮肤抗原、白色念珠菌提取液、植物血凝素(PHA)等作为抗原,在患者前臂掌侧皮肤不同部位皮内注射不同抗原0.1ml,48小时后测量接种处硬结直径,大于5mm为阳性,全部阴性为无反应,是营养不良的确证。精选文档29免疫功能的测定免疫功能的测定 2.外周血总淋巴细胞计数(Total lymphocyte count,TLC):正常值1
13、.5*109/L,营养不良时TLC下降。TLC=白细胞计数*淋巴细胞百分比精选文档30目录C O N T E N T SC O N T E N T S四、氮平衡测量患者营养状况的评定精选文档31氮平衡测定氮平衡测定 氮平衡(g/d)=24小时摄入氮量(g/d)-24小时总氮丧失量(g/d)24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮(g)+3g(代表从尿、大便、肺、皮肤等处损失的非尿素氮)摄入氮量按1g氮=6.25g蛋白质计算。精选文档32目录C O N T E N T SC O N T E N T S五、尿中3-甲基组氨酸的测量患者营养状况的评定精选文档33尿中尿中3-3-甲基组氨酸的测定甲
14、基组氨酸的测定 肌肉蛋白中含有多种甲基化的氨基酸,其中3-甲基组氨酸(3-methylhistidine,3-MH)在肌肉中含量相对恒定。在蛋白质分解代谢时,3-MH被释放后不再重新参与蛋白质合成,几乎以原型从尿中排出(95%),其量与肌肉蛋白质分解量呈正比,故可作为肌肉蛋白质分解量的定量指标。精选文档34目录C O N T E N T SC O N T E N T S六、肌酐/身高指数患者营养状况的评定精选文档35肌酐肌酐/身高指数身高指数 尿中肌酐量与体内肌肉量直接相关,故肌酐/身高指数(Creattinine height index,CHI)可以用来判断体内肌肉量。CHI80%提示有营
15、养不良,60%时提示有严重营养不良。CHI=24小时尿肌酐量/理想值*100%CHI=24小时尿肌酐量/(肌酐系数*理想体重)*100%肌酐系数:男20mg/kg理想体重,女15mg/kg理想体重精选文档36目录C O N T E N T SC O N T E N T S七、预后性营养指数患者营养状况的评定精选文档37预后性营养指数预后性营养指数 预后性营养指数(Prognostic nutritional index,PNI)是评价外科患者术前营养状况及预测术后并发症发生危险性的综合指标。PNI50%时,则术后合并症发生率和死亡率较高,预期危险性较大。精选文档38预后性营养指数预后性营养指数
16、 PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.8(SDH)ALB:血清白蛋白(g/dl)TSF:三头肌皮褶厚度(mm)TFN:血清转铁蛋白(mg/dl)SDH:皮肤迟发型超敏反应,无反应为0,硬结范围小于5mm为1,大于或等于5mm为2精选文档39目录C O N T E N T SC O N T E N T S八、营养状态的综合评定患者营养状况的评定精选文档40营养状态的综合评定营养状态的综合评定 1.蛋白质营养不良:营养良好的病人患严重疾病时,因应激状态下的分解代谢和营养素的摄取不足,导致血清白蛋白、转铁蛋白降低,细胞免疫与总淋巴细胞计数也降低,但人
17、体测量的数值(体重身高、肱三头肌皮肤褶折厚度、上臂肌围)正常,临床上易忽视,只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。肝脏胆道肿瘤病人的营养不良多属此类。精选文档41营养状态的综合评定营养状态的综合评定 1.蛋白质营养不良:营养不良(中度)营养不良(中度)营养不良(重度)营养不良(重度)血清白蛋白(g/L)20-3020血清转铁蛋白(g/L)1.0-151.0血TLC(*109/L)0.8-1.20.8皮肤试验(mm)-5精选文档42营养状态的综合评定营养状态的综合评定 2.蛋白质-热卡营养不良:病人由于蛋白质能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪,是临床上易于诊断的一种营养不良。表现为体重
18、下降,人体测量数值及肌酐身高指数均较低,但血清蛋白可维持在正常范围。精选文档43营养状态的综合评定营养状态的综合评定 2.蛋白质-热卡营养不良:理想体重(理想体重(%)肌酐肌酐/身高指数(身高指数(%)皮肤试验(皮肤试验(mmmm)中度60-8060-80-重度60605精选文档44营养状态的综合评定营养状态的综合评定 3.混合型营养不良:由于长期营养不良可表现出上述两种营养不良类型的某些特征,从而出现混合型营养不良。混合型营养不良是一种严重的营养不良类型,骨骼肌和内脏蛋白均下降,内源性脂肪和蛋白质储备空虚,多种器官功能受损,感染等并发症的发生率较高,可危及患者生命。精选文档45营养状态的综合
19、评定营养状态的综合评定全面临床营养评定法的指标及评定标准A A级级B B级级C C级级近期(2周)体重改变无/升高减少5%饮食改变无减少不进食/低热量流质胃肠道症状(2周)无/食欲不振轻微恶心呕吐严重恶心呕吐活动能力改变无/减退能下床活动卧床应激反应无/低度中度高度肌肉消耗无轻度重度三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度精选文档460101肠外营养目录C O N T E N T SC O N T E N T S一般适应证0303术后肠外营养支持营养物质来源及需要量肠外营养的配制肠外营养的输注并发症及其防治精选文档47目录C O N T E N T SC O N T E N T S
20、一、肠外营养支持的一般适应证胃肠外营养精选文档48肠外营养支持的一般适应证肠外营养支持的一般适应证 1.短肠综合征 2.肠外瘘 3.中、重症急性胰腺炎 4.大面积烧伤、严重创伤及复杂大手术术后 5.炎性肠道疾病 6.大剂量化疗和大面积放疗 7.肝肾功能衰竭精选文档49目录C O N T E N T SC O N T E N T S二、术后肠外营养支持胃肠外营养精选文档50术后肠外营养支持术后肠外营养支持 1.术后肠外营养的指征:术后肠外营养支持的普遍指征是肠内营养途径无法应用,同时存在下列几种情况:术前已接受TPN者 大手术前已经存在重度的营养不良而术前未给予营养支持者 外科手术本身或并发症等
21、原因造成患者手术1周后仍不能获得造成营养者 术后发生严重并发症,如感染、急性呼吸功能或肾功能衰竭、术后瘘或术后胰腺炎等精选文档51术后肠外营养支持术后肠外营养支持 2.术后肠外营养支持的持续时间:一旦确定术后给予肠外营养支持,应早期开始,一般在血流动力学稳定后即开始应用。对于术前存在营养不良和术后出现并发症者,术后肠外营养支持的持续时间要延长一些。目前普遍认为术后肠外营养支持少于7天者,其效益不大。精选文档52目录C O N T E N T SC O N T E N T S三、营养物质的来源及需要量胃肠外营养精选文档53营养物质的来源及需要量营养物质的来源及需要量 1.总能量和氮需要量:患者每
22、日总能量和氮需要量正常正常中度增加中度增加大量增加大量增加能量(kcal/kg)2530-3540氮量(g/kg)0.150.2-0.30.4精选文档54营养物质的来源及需要量营养物质的来源及需要量 2.营养物质的搭配:(1)非蛋白热卡(Non-protein calorie,NPC):在肠外营养中最佳的非蛋白能量来源应是由糖和脂肪组成的双能源系统。NPC提供的能量应占总热量的85%以上,其中碳水化合物占50-70%,脂肪占30-50%。成人每日约需葡萄糖200-300g,脂肪50-100g。精选文档55营养物质的来源及需要量营养物质的来源及需要量 2.营养物质的搭配:(2)热氮比:热量和氮之
23、比一般是为150kcal(628KJ):1gN,当创伤应激严重时,应增加氮的供给,甚至可将热氮比调整为100kcal(418KJ):1gN,以满足代谢支持的需要。精选文档56营养物质的来源及需要量营养物质的来源及需要量 2.营养物质的搭配:(3)糖脂比:当创伤等应激时,血糖浓度增高,机体对糖利用下降,而脂肪廓清加快,可适当增加脂肪乳的供给,减少葡萄糖的用量,两者可提供能量各占50%。如血糖高于11.1mmol/L或尿糖阳性,应增加脂肪供能的比例,病控制高血糖。小剂量的胰岛素可加入营养液中,以控制血糖和提高营养物质的利用度。精选文档57营养物质的来源及需要量营养物质的来源及需要量 3.常用的肠外
展开阅读全文