第5章-医疗保险-(《社会保障学》课件).ppt

1、第五章第五章 医疗保险医疗保险n 本章主要内容本章主要内容n 医疗保险领域的道德风险及其规避n 医疗保险的保障范围n 医疗保险的筹资与支付机制n 中国医疗保险制度改革与发展n 学习重点学习重点n 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基本概念n 掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制与支付机制n 探索中国医疗保险的改革与创新问题，并把握其发展趋势导读导读如何应对潜在疾病风险？如何应对潜在疾病风险？灰霾天气近年来已经成为我国呼吸系统疾病高发的主要原因之一。灰霾不光是对呼吸系统，而且对心血管、脑血管、神经系统都有影响，因此，从更长远考虑，

2、对人体造成更大的危害很可能在后头。大气污染的现实面前，每个人都更加关注自身未来的健康。大气污染是跟整个环境相关的。大气污染和整个环境污染对人们身心健康的影响日益被关注。所以，如何应对当前我们所面临的潜在疾病风险已成为当今社会的一大难题。第一节第一节 健康、疾病风险与医疗保险健康、疾病风险与医疗保险一、健康与疾病风险一、健康与疾病风险 n 涉及生理、心理、道德n 发展人力资本的重要因素n 微观层面：提高个体幸福指数以及影响劳动力市场表现n 宏观层面：国民健康决定人力资源总体存量二、不确定性与医疗保险需求二、不确定性与医疗保险需求 （一）（一）医疗产品的特性医疗产品的特性n 医疗产品需求的不确定性

3、n 疾病治疗结果的不确定性n 疾病治疗结果的不可测定性n 医疗产品的不确定性还伴生着医疗费用的不均衡性 （二）（二）医疗保险的需求医疗保险的需求 决定因素n 疾病发生的不确定性n 人们厌恶风险的程度 二、不确定性与医疗保险需求二、不确定性与医疗保险需求 （三）（三）医疗保险与社会医疗保险医疗保险与社会医疗保险n 医疗保险健康保险：广义上的医疗保险 疾病给人们带来的直接经济损失，例如医疗费用；疾病所带来的间接损失，例如误工工资。狭义上的医疗保险：是社会保险中的一个险种，仅指对医疗费用的保险或 补偿，或仅限于支出补偿。二、不确定性与医疗保险需求二、不确定性与医疗保险需求 （三）（三）医疗保险与社会

4、医疗保险医疗保险与社会医疗保险n 医疗保险与疾病保险相同点：二者都与伤病有关；二者所承担的风险是相关的。不同点：二者保障的范围和作用不相同：医疗保险待遇仅为直接用于医疗服务的费用补偿；疾病保险则对因伤病不能工作而失去收入、影响生活 的一种收入补偿。二、不确定性与医疗保险需求二、不确定性与医疗保险需求 三、社会医疗保险的特点及功能三、社会医疗保险的特点及功能 （一）社会医疗保险的特点（一）社会医疗保险的特点保险事故发生率高，风险具有及时性，变异性保险事故发生率高，风险具有及时性，变异性保险体系中关联性最强的险种保险体系中关联性最强的险种社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制社会医疗保险费用开支额

5、度难以预测和控制三、社会医疗保险的特点及功能三、社会医疗保险的特点及功能 （二）社会医疗保险的功能（二）社会医疗保险的功能解决逆向选择问题和贫困者的医疗保障问题解决逆向选择问题和贫困者的医疗保障问题保障国民健康、增加人力资源总体存量、提高人力资保障国民健康、增加人力资源总体存量、提高人力资源质量，促进劳动力再生产和国家整体发展源质量，促进劳动力再生产和国家整体发展刺激有效需求，增加国民储蓄刺激有效需求，增加国民储蓄影响医疗资源配置影响医疗资源配置 四、多层次的医疗保障体系四、多层次的医疗保障体系 （一）多层次医疗保障体系的结构（一）多层次医疗保障体系的结构医疗保障医疗保障制度制度商业医疗商业医

6、疗保险保险社会基本社会基本医疗保险医疗保险社会医疗社会医疗救助制度救助制度大额医疗大额医疗费用互助费用互助企业补充企业补充医疗保险医疗保险城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗保险保险城乡居民城乡居民基本医疗基本医疗保险保险特殊人群特殊人群医疗保障医疗保障计划计划中国现阶段多层次医疗保障体系中国现阶段多层次医疗保障体系n 强制性计划与自愿性计划的平衡强制性计划与自愿性计划的平衡n 储蓄与保险的平衡储蓄与保险的平衡n 公共保险与私营保险的平衡公共保险与私营保险的平衡n 集体互助保障与个人自我保障的平衡集体互助保障与个人自我保障的平衡 四、多层次的医疗保障体系四、多层次的医疗保障体系 （二）多层次医疗保

7、障体系的功能（二）多层次医疗保障体系的功能第二节第二节 医疗保险的保障范围医疗保险的保障范围一、中国医疗保险保障范围的演变一、中国医疗保险保障范围的演变 n计划经济时期，传统机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度，筹资来自于单位福利基金，仅针对本单位职工及其家属。n改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。二、医疗保险保障的人群范围二、医疗保险保障的人群范围（一）医疗保险承保人群范围的选择原则（一）医疗保险承保人群范围的选择原则n 原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向向n 价值取向：（1）

8、认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利；（2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待；（3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其 上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。三、医疗保险承保的项目范围三、医疗保险承保的项目范围n医疗保险并非分散人们患病的风险，而是分散因病治疗所带来的收入波动风险。n保小病还是保大病？如果“保小放大”，一旦遇上费用较高的疾病且个人无力承担时，基本医疗保险无法解决疾病所带来的财务风险。所以“保小放大”式的医疗保险只是一种“福利”，而不是真正意义上的保险。医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，

9、对全社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。“保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、大病为参保人带来沉重的经济负担。第三节第三节 医疗保险的筹资与支付医疗保险的筹资与支付一、医疗保险基金筹资机制及其选择基准一、医疗保险基金筹资机制及其选择基准 效率基准效率基准1 是否阻碍个人和企业参是否阻碍个人和企业参加生产活动的意愿加生产活动的意愿2 是否阻碍医疗保险的财是否阻碍医疗保险的财力和服务等资源有效配力和服务等资源有效配置置3 是否增强相关主体对医是否增强相关主体对医疗保险的费用意识疗保险的费用意识公平基准公平基准1 大多数社会成员与

10、少数大多数社会成员与少数低收入者间的负担公平低收入者间的负担公平2 支付额与缴费额之间的支付额与缴费额之间的公平公平3 利用者与非利用者之间利用者与非利用者之间的负担公平的负担公平4 现职一代与老人一代之现职一代与老人一代之间的负担公平间的负担公平表5-4 OECD国家卫生总费用构成情况（2010年，单位：%）年份年份广义广义政府政府广义政府广义政府私人私人部门部门私人部门私人部门政府（社会保障除外）社会保障基金私人保险个人现金卫生支出其它私人支出智利47.2240.776.4552.7816.3236.45.墨西哥47.3221.9725.3452.683.6849.00.美国47.576.

11、3941.1852.4333.8611.746.83韩国56.4612.7343.7343.555.4034.153.99以色列60.9217.2743.6637.689.9726.001.72斯洛伐克64.486.2858.2035.520.0025.879.66匈牙利64.7910.0654.7335.212.7126.276.23瑞士65.2418.9546.2934.768.6525.120.99葡萄牙65.9464.721.2234.064.3425.813.91希腊66.8226.6740.1531.662.5428.800.33澳大利亚67.8367.830.0032.177.8

12、319.285.06表5-4 OECD国家卫生总费用构成情况（2010年，单位：%）年份年份广义广义政府政府广义政府广义政府私人私人部门部门私人部门私人部门政府（社会保障除外）社会保障基金私人保险个人现金卫生支出其它私人支出爱尔兰69.5669.200.3530.4411.4618.200.77加拿大70.7669.391.3729.2412.2214.402.61波兰71.229.8261.3928.260.6622.115.48斯洛文尼亚 73.994.9869.0026.0112.8512.200.96西班牙74.2069.544.6625.805.3619.780.65芬兰74.766

13、0.0314.7325.242.1319.243.88比利时75.0910.5164.5824.914.0620.660.19奥地利75.82.24.18.德国76.748.7368.0123.269.2913.130.84法国76.943.6073.3423.0613.677.421.97意大利78.5278.370.1521.480.9817.522.98表5-4 OECD国家卫生总费用构成情况（2010年，单位：%）年份年份广义广义政府政府广义政府广义政府私人私人部门部门私人部门私人部门政府（社会保障除外）社会保障基金私人保险个人现金卫生支出其它私人支出爱沙尼亚78.8510.6968.

14、1620.250.2418.571.45冰岛80.4351.1329.2919.57.18.191.39瑞典81.5181.51.18.490.2616.351.88日本82.1010.1871.9217.902.4214.431.05新西兰83.1774.758.4316.834.9210.531.38英国83.5583.55.16.453.259.193.72捷克83.767.8475.9216.240.1514.861.23挪威84.70.15.25.丹麦85.1385.130.0014.871.6113.190.07卢森堡85.5314.6870.8614.473.6910.010.7

15、6资料来源：资料来源：OECD统计数据库统计数据库二、二、“统账结合统账结合”的社会医疗保险基金筹资的社会医疗保险基金筹资机制机制筹资框架职工缴纳单位缴纳个人账户统筹基金个人账户基本医疗保险基金筹资机制基本医疗保险基金筹资机制二、二、“统账结合统账结合”的社会医疗保险基金筹资的社会医疗保险基金筹资机制机制 （一）设置个人账户的出发点及其运作方式（一）设置个人账户的出发点及其运作方式n 设置个人账户旨在追求对医疗资源的最优使用，本质上是 一种储蓄。n 运行机制：产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。l 争议：其纵向积累功能在有无必要性方面受到质疑；其费用约束功能受到质疑 二

16、、二、“统账结合统账结合”的社会医疗保险基金筹资的社会医疗保险基金筹资机制机制 （二）设置统筹基金的出发点及运行方式（二）设置统筹基金的出发点及运行方式n 用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用带来的疾病风险。n 运作方式：社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支，费用由企业与职工分摊。n 统筹基金准入办法：按照发生费用的数量来确定；以治疗形式来划分医疗费用；实行支付病种清单制度 以上三种办法在医患共谋的情况下会失效，因此，可以采用组合式准入办法。三、三、“起付线法起付线法”、“封顶法封顶法”和和“共付法共付法”的应用的应用 （一）（一）“起付线法起付线法”的应用

17、的应用n“起付线法”又称扣除法，即参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险经办机构支付。n 其功能有三：防治信息不对称导致的弄虚作假行为；制约或限制一部分非必须的医疗需求；降低了医疗保险的管理成本。三、三、“起付线法起付线法”、“封顶法封顶法”和和“共付法共付法”的应用的应用 （二）（二）“封顶线法封顶线法”的应用的应用n“封顶线”又称最高保险限额法，即医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用。这种方法的局限性在于对那些发生高额医疗费用的低收入人群，不能分散其疾病风险。（三）（三）“共付法共付法”的应用的应用

18、n “共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用。四、医疗保险费用的支付方式四、医疗保险费用的支付方式（一）后付制（一）后付制（Retrospective Payment System）n 后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。n 局限性：医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价 格直接相关,容易刺激需求；医疗保险机构对费用的控制力度较弱。n 医疗产品之所以普遍选择按服务项目付费，既是为了规避医生的财务风险，也是为了规避患者的道德风险。（二）预付制（二）预付制（Prospective Payment

19、System）n 预付制是指在提供医疗服务之前，医疗服务供方与医疗保险机构约定一个相对固定的付费标准进行付费。n 预付费类型：总额预算支付方式 按服务单元付费方式 按病种付费方式 按人头付费方式（二）预付制（二）预付制（Prospective Payment System）n1、总额预算支付方式运作过程：由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供方进行协商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机构以此作为最高限度支付医疗供方费用。优点：实质上是将医疗费用的控制权交给了医疗服务的提供方一定程度上有利于约束医生的道德风险；医疗保险机构的工作主要在于制定预算并对预算的执行情况进行审核，管理得以简化，成本随

20、之下降。局限：医院为降低成本而对医疗费用支出控制过度,导致治疗不足，损害了患者的利益。适用于政府对医疗卫生和社会医疗保险干预力度较强的国家（二）预付制（二）预付制（Prospective Payment System）n2、按服务单元付费方式服务单元：指将医院服务的过程按照一个特定的参数划分为均质的各个部分，每一个部分成为一个服务单元。运作过程：医疗保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定平均服务单元的费用标准，然后根据医疗机构服务单元数量进行偿付。总费用公式：总费用=平均服务单元费用服务单元量局限：易刺激医生诱导过度需求行为，加大监督的难度，影响医疗卫生统计工作的准确性；造成病人就医的不便

21、，如反复出入医院等；医生花费更多时间重复抄写被分解的处方和病历，以致减少诊治时间等。（二）预付制（二）预付制（Prospective Payment System）n3、按病种付费方式该方式把为疾病诊疗提供的医疗服务的全过程看成一个计量单位，或一个确定服务价格的标志。设计初衷：通过制定统一的疾病分类定额偿付标准，达到医疗资源利用的标准化，使医院对医疗资源的消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病治疗的复杂程度和服务强度成正比。局限：医院在技术上安于现状，不愿采用可能会增加支出的新技术，减少对住院病人的服务；将轻病说成重病以便得到更多的补偿；当诊断界限不明时，使用昂贵的检查手段使诊断费用上升等不正当手

22、段；医院管理成本高和难度大，其推广受到一定的限制。（二）预付制（二）预付制（Prospective Payment System）n4、按人头付费方式运作过程：医疗保险机构按合同规定的时间(一月、一季或一年内)根据约定医疗单位所提供服务对象的人数和规定的收费定额，预先支付医疗供方一笔固定的服务费用，在此期间，医院或医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。目的：使医疗服务提供方能自觉采取预防措施,降低发病率以减少医疗开支。局限：按人头预付医疗费后，提供服务越多，支出亦越多，收入反会有减少的倾向，因而医院经常提高每个医生照管的人员定额；医疗保险机构通常规定医院服务对象的最高人数限额，以

23、防因病人太多、照顾不周而降低医疗服务质量。第四节第四节 医疗保险领域的道德风险医疗保险领域的道德风险一、医疗保险领域道德风险的表现形式及一、医疗保险领域道德风险的表现形式及 特点特点（一）（一）患者的道德风险 由于“第三方支付”医疗保险机构的存在，客观上降低了医疗服务价格，形成了患者对医疗服务的过度需求，诱发道德风险。消费更多的医疗服务；延长住院时间；消费更昂贵的药物；采用更先进的设备进行诊 疗；“一人参保全家吃药”；社会医疗保险中的“一卡 多用”等。具体具体表现：表现：（一）（一）患者的道德风险 图5-1 医疗需求与供给曲线注：D代表医疗需求曲线，S代表供给曲线(边际成本曲线)在未参加医疗保

24、险的情况下，人们一旦患病，其消费的医疗服务量是Q1。当完全保险时，患者面临的医疗价格为零，消费量是Q2,这是一种低效率状态，虽然个人边际成本与边际效用都等于零，但社会边际成本等于P1，社会边际成本大于边际效用，表现为医疗服务利用过度。保险机构对医疗服务供方的支付将是(P1Q2)而不是(P1Q1)。（二）医生的道德风险 n 医生的道德风险的一个重要表现是医生诱导需求。罗默的“床位供给创造床位需求”，有两种解释：一种认为和医生的行为无关，新增床位的供给解决了排队等候患者的需求；另一种认为与医生有关，即存在医生诱导患者过度需求，赢取更多的利润。供方诱导需求的现象广泛存在。如果某个领域存在信息不对称和

25、消费者主权的缺失，在委托代理关系中，也会存在供方诱导需求的现象。西方发达国家医生的道德风险微不足道，但中国医疗领域医生的道德风险非常突出，这与现有医疗体制不无关系。二、医疗保险领域道德风险的成因二、医疗保险领域道德风险的成因 成因成因信息不对称：道德风险产生的根信息不对称：道德风险产生的根本条件本条件制度原因：制度原因：1、“第三方付费制度第三方付费制度”2、“管办不分管办不分”的医疗卫生体制的医疗卫生体制 3、“以药养医以药养医”的医疗服务价格的医疗服务价格补偿机制补偿机制三、医疗保险领域道德风险的影响及其规避三、医疗保险领域道德风险的影响及其规避（一）医疗保险领域道德风险的影响（一）医疗保

26、险领域道德风险的影响无效率全额保险无保险01道德风险：过度使用使用过少：投保的障碍风险扩散的损失：无保险的增加共同保险率（需求方的成本分散）图5-2 患者全额保险和自付费用的得失权衡（一）医疗保险领域道德风险的影响（一）医疗保险领域道德风险的影响n 从宏观层面讲，医疗保险领域的道德风险带来的突出影响便是导致医疗费用急剧攀升。计划经济时期：存在较为严重的道德风险问题，但当时主要问题是患者的道德风险，医生的道德风险表现较弱。医疗保障制度改革后：“以药养医”的医疗服务价格补偿机制加剧了医生道德风险的严重性。医生道德风险医生道德风险是中国医疗费用攀升的根本性因素，也是中国医疗领域一切问题的根源。（二）

27、遏制医疗保险领域道德风险的路径选择（二）遏制医疗保险领域道德风险的路径选择 n 就患者道德风险而言，设计一定的患者付费：起付线、报销比例和封顶线。起付线是参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由保险机构支付。报销比例是指起付线以上部分的医疗费用中，医疗保险报销的比例。封顶线是指医疗保险机构最多支付的金额。设计患者付费可以约束个人道德风险，提高医疗筹资来源，但是也会抑制低收入人群和身体健康状况较差人群的医疗服务需求。此时，可以限制患者付费的金额，比如老年人、残疾人、孕妇等特殊人群的医疗费用设计有减、免倾斜政策。（二）遏制医疗保险领域道德风险的路径选择（二）遏

28、制医疗保险领域道德风险的路径选择 n 就供方道德风险而言，自律与监管是遏制道德风险的两个 主要途径。监管的成本高：卫生行政部门和国有医院具有“父子关系”，管办不分的体制使得监管难以奏效；医生具有双重身份，既是医疗产品的供给者，又是患者的代理人，从而提供了医生道德风险的动机和实现道德风险的部分可能性；医疗领域广泛存在不确定性，导致缺乏评判标准，不仅患者难以评判，就连第三方专家也难以鉴定。自律是解决医生道德风险的根本途径，医疗市场声誉机制的形成也是规避医生道德风险的根本途径。（二）遏制医疗保险领域道德风险的路径选择（二）遏制医疗保险领域道德风险的路径选择 n 就医疗保险制度本身道德风险而言，通常通

29、过医疗保险支付方式来引导医疗服务供方尤其是医生的道德风险行为。0生产的无效率风险选择的无效率使用不足、撇脂和获得服务的障碍道德风险和供应商引致的需求-0.11按成本支付混合支付完全按人支付供应方的成本共担比率无效率图5-3：医生激励机制的得失权衡完全按服务项目付费（图左下角），会导致严重的诱导需求；完全采用打包付费（图右下角）又会导致医疗服务供给不足以及医生对病人的挑选；因此，需要对医疗保险支付方式加以权衡，采用复合式支付方式。第五节第五节 中国医疗保险制度改革实践中国医疗保险制度改革实践一、中国医疗保险制度的建立与发展一、中国医疗保险制度的建立与发展（一）城镇职工基本医疗保险制度的建立与发展

30、n 新中国成立初期：传统的职工医疗保障制度，包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度。n 20世纪80年代开始的医疗保险制度改革第一阶段：改革开放初期至1994年，引入个人分担部分医疗保险费用机制和职工大病医疗费用社会统筹。第二阶段：1994年至今，建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度。（二）新型农村合作医疗制度的建立与发展n 中国农村合作医疗兴起于20世纪五六十年代农业合作化高潮时期。n 改革开放后，随着家庭联产承包责任制的实施，以农业合作社为依托的合作医疗制度开始解体。n 20世纪90年代开始，合作医疗恢复和重建2002年关于进一步加强农村卫生工作的决定明确提出

31、要求建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003年关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见，新型农村合作医疗在全国迅速铺展开来。2012年1至9月份全国新型农村合作医疗的基金支出总额为1717亿元，受益11.5亿人次。这标志着新型农村合作医疗制度在全国已初步建立。（三）城镇居民基本医疗保险制度的建立n 城镇居民基本医疗保险制度旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体的医疗保险问题。n 2007年7月国务院下发关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见。该指导意见要求通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制

32、和规范的运行体系，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。试点工作要求坚持“低水平，广覆盖，居民自愿，属地管理，统筹协调”的原则。（四）整合城乡居民基本医疗保险制度n 2016年1月3日，国务院发布关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见国发20163号，意见指出，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。n 2017年4月24日，人社部发布关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知，通知就推进整合城乡居民基本医疗保险制度、巩固完善城乡居民大病保险、有效发挥全民医保在深

33、化医改和建设健康中国中作用等部署进行了安排。二、新一轮医疗卫生体制改革的历程与二、新一轮医疗卫生体制改革的历程与争议争议n 改革历程 改革的争议转变：n 政府主导与市场主动之争 政府主导和市场主导之争补供方和补需方之争政府主导派：强化政府责任市场主导派：引入市场机制二、新一轮医疗卫生体制改革的历程与二、新一轮医疗卫生体制改革的历程与争议争议n 补供方和补需方之争n 管办分离：另一种声音 政府直接提供医疗服务补供方 政府财政应补贴医疗需方补需方将各级国有医院从卫生行政部门移交各级国资委引入民间资本,实行增量改革辅之以社会医疗保险制度改革三、医疗保险制度改革的目标与手段三、医疗保险制度改革的目标与

34、手段 （一）社会目标与部门利益之争n卫生行政部门n原劳动和社会保障部门n药品监督管理部门 （二）目标与手段的混淆n医疗保险改革目标：通过有效的医疗保险制度设计为人们提供基本医疗保障。n“政府主导”或“市场调节”是手段而非目标。n错误认识：一是直接将医疗保险制度改革由政府主导作为目标；二是将政府主导等同于“看病难”、“看病贵”问题。n正确认识：讨论政府和市场的两种手段哪一个更有利于实现保障人们健康的目标。n信号甄别：医疗保障领域，通过不同质量的产品或者服务将穷人和富人区分开来，能有效发挥信号甄别作用，达到保护弱势群体利益的目的。（三）有效的手段与目标的实现n有效手段：“三改联动”即医疗保险制度改

35、革、医疗卫生体制改革和药品流通体制改革n 侧重点：解决医生的道德风险问题是解决医疗保险体系中所有问题的关键。医疗卫生体制改革就是解决医生道德风险问题。因此，医疗卫生体制改革是医疗保险制度改革的前提和基础。n具体措施：卫生行政部门：与国有医院解除“父子关系”，做到“管办分离”，建立医疗领域的市场声誉，规范医生的行为。医疗保险领域：社会医疗保险机构从劳动保障部门脱离，在医疗保险领域引入商业医疗保险机构，实现医疗保险的市场化。四、医疗保险制度改革评估与建议四、医疗保险制度改革评估与建议 （一）改革成就n 在医疗保障理念上：改革开放前期的医疗保险改革只是为了配合国企改革；随后的医疗保险改革则是以人为本

36、，实现“全民医保”。n 在覆盖人群上：从医疗保险制度设立之初保障强势群体，逐渐转变为保障弱势群体的权益。（一）改革成就n1、保障性质：从福利待遇转变为社会保障计划经济时期的医疗制度只是保障非弱势群体的利益，即使改革开放前期的医保制度也只是国企改革的配套措施，并不是真正意义上的社会保障，而是基于身份的福利待遇。21世纪之后，社会医疗保险从基于身份的福利待遇转变为真正意义上的社会保障。n2、改革策略：从单项改革转变为“三改联动”为控制医疗费用攀升进行的仅限于医疗保险制度本身的改革，无法解决医疗保障中的重要问题。“三改联动”即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品流通体制改革才是解决问题的途径。四

37、、医疗保险制度改革评估与建议四、医疗保险制度改革评估与建议 （二）基本经验 n坚持保障标准低水平，保持可持续发展n坚持“渐进式”改革，尊重既得利益n发挥企业作用，降低运作成本n坚持以大病统筹为主，分散大病风险n广泛运用“试点”法 四、医疗保险制度改革评估与建议四、医疗保险制度改革评估与建议 （三）政策建议 n 1、管办分离，引入竞争机制管办不分、高度垄断的组织形式导致医疗保险机构的预算软约束，进而导致医疗保险机构缺乏谈判的动力。医疗保险的组织与提供可以引入市场中的营利性和非营利性保险机构，比如德国社会医疗保险、美国老年医疗保险计划和穷人医疗救助计划和中国江阴市的新农合制度等。（三）政策建议 n

38、 2、“三改联动”，全面推进“三改联动”中，三项改革有主次之分。医疗卫生制度改革是“三改联动”中的主要矛盾。医疗保险制度改革和药品流通制度改革则是次要矛盾。在医疗卫生体制改革中，关键是要建立医生的市场声誉机制，规范医疗供方的行为，为此，必须在医疗卫生领域实行政事分开、管办分开，解除卫生行政部门与国有医院的“父子”关系。（三）政策建议 n 3、因地制宜，大胆试点在完善中国社会医疗保险制度的实践中，应该结合各地具体情况，因地制宜，借鉴相应的契约形式，切忌一刀切。本章小结本章小结n 健康是人类社会的主题，但疾病却始终与之相伴。n 不确定性是医疗领域最根本的特征，包括疾病发生的不确定性、治疗过程的不确

39、定性以及治疗结果的不确定性。n 医疗保险比其他保险项目更复杂，包括三方主体（患者、保险机构和医疗供方）、两个市场（医疗市场和保险市场）。本章小结本章小结n 选择医疗保险覆盖项目的一种方法，就是比较风险溢价 与管理成本。n 医疗保险中的逆向选择很严重，社会医疗保险的强制性就是针对这个问题的，企业集体参保也是真的这个问题的。n 在医疗保险中医生的道德风险比患者的道德风险更根本，医生的道德风险是很多问题的根源。“三改联动”必须首先规范医生的行为，关键在于建立医生自律的声誉机制。讨论题讨论题n 如何理解医疗领域的不确定性？n 请基于风险溢价分析医疗保险首先应该保大病还是保小病。n 请分析医疗费用支付方式对医疗供方道德风险的影响。n 试比较医疗保险费用的三种支付方式。n 分析中国医疗费用攀升的体制性因素。n 如何有效遏制社会医疗保险领域的道德风险。