第19章-护理相关文件的管理及书写课件.ppt

1、护理文书的书写本节内容n一、护理记录单n二、病室报告n三、护理病历一、护理记录单n1、一般护理记录单、一般护理记录单n2、特别护理记录单、特别护理记录单1、一般护理记录单（一）记录内容（一）记录内容 包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。1、一般护理记录单（二）记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏及各项记录。2.一般患者在入院、转入、转出、分娩当日应有记录。择期手术前一日及其他手术当日应有记录。3.二级护理、三级护理患者每周定期记录。4.病情变化、护理措施的实施效果应随时记录。2、特别护理记录单、特别护理记录单凡危重、大手术后或特

2、殊治疗须严密观凡危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，应做好特别护理记，以便及察病情的病人，应做好特别护理记，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。2、特别护理记录单、特别护理记录单（一）记录内容 T、P、R、Bp、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情、检查、治疗和护理及其效果。（二）书写要求 1.眉栏及早班用蓝钢笔填写；夜班用红钢笔记录。2.首次书写者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中术后病情、伤口、引流等情况。3.及时准确地记录病情动态、治疗、护理措施及效果，并签全名。4.24小时出入液量于次晨总结，并填写在体

3、温单相应栏内。5.停止特别护理记录应有病情说明。特别护理记录单特别护理记录单姓名姓名李敏李敏床号床号8 8科别科别内科内科住院号住院号03250325日期日期时间时间体体温温脉搏脉搏次次分分呼吸呼吸次次分分血压血压mmHgmmHg输入量（输入量（mlml）排出量排出量（mlml）病情及处病情及处理理签名签名项目项目数量数量大大便便小小便便其其他他2005.2005.2.92.97 7：00003636110110202080805050稀饭稀饭100100200200李平李平8 8：0000输血输血200200李平李平1010：00005%5%葡萄糖葡萄糖氯化钠氯化钠500500300300李

4、平李平1212：0000青菜汤青菜汤100100李平李平稀饭稀饭100100李平李平1515：00003737116116222290907070水水100100李平李平1616：000010%10%葡萄糖葡萄糖500500100100李平李平1717：0000300300李平李平白班白班小结小结16001600100100800800李平李平特别护理记录单特别护理记录单姓名姓名李敏李敏 床号床号8 8 科别科别内科内科 住院号住院号03250325日期日期时间时间体体温温脉脉搏搏次次分分呼呼吸吸次次分分血压血压mmHgmmHg输入量（输入量（mlml）排出量排出量（mlml）病情及处理病情及

5、处理签名签名项目项目数数量量大大便便小小便便其其他他2005.2005.2.92.91919：0000牛奶牛奶100100张华张华2020：0000373711011022221101108080张华张华2222：00005%5%葡葡萄糖萄糖500500张华张华2323：0000500500李平李平500500李平李平中班中班小结小结600600500500病情稳定，病情稳定，继续补液，继续补液，能间断入睡能间断入睡李平李平姓名姓名李敏李敏 床号床号8 8 科别科别内科内科 住院号住院号03250325日日期期时间时间体温体温脉脉搏搏次次分分呼呼吸吸次次分分血压血压mmHgmmHg输入量（输入

6、量（mlml）排出量（排出量（mlml）病情及处病情及处理理签签名名项目项目数量数量大大便便小便小便 其其他他2.2.10104 4：000036361 10 00 019191101107575500500郑郑智智6 6：3030牛奶牛奶200200郑郑智智夜班夜班小结小结2424小小时总时总入量入量2400240024h24h总总出出量量18001800液体于液体于2 2：0000输完，输完，血压稳定，血压稳定，睡眠尚可睡眠尚可郑郑智智特别护理记录单特别护理记录单二、病室报告二、病室报告 病室报告 是由值班护士把值班时间内病人的病情动态、治疗和护理书写成书面交班报告。通过阅读病室报告，接班

7、护士可全面掌握病人情况、明确继续观察的问题和实施的护理。二、二、病室报告病室报告 二、二、病室报告病室报告（二）书写要求（二）书写要求1.1.在经常巡视和了解病情的基础上书写。在经常巡视和了解病情的基础上书写。2.2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。点突出。3.3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。笔书写，夜间用红钢笔书写。4.4.对新入院、转入、手术、分娩及危重病对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新新”、“转转入入”、“手术手术

8、”、“分娩分娩”，危重病人应作出特殊红，危重病人应作出特殊红色色“”，以示醒目，以示醒目。二、二、病室报告病室报告（三）书写顺序1.用蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。2.按床号先后顺序书写报告。先写离开病室的病人（出院、转出、死亡），再写进入病室的病人（入院、转入），最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。n（一）入院评估单n（二）护理计划单n（三）护理记录单n（四）出院评估单三、护理病历1、病人入院护理评估单、病人入院护理评估单2、护理计划单、护理计划单 护理计划单 护士针对评估资料，将护理诊断列于计

9、划单上，设定预期目标，制定护理措施，及时评价。3、PIO护理记录单护理记录单 4、病人出院护理评估单、病人出院护理评估单（一）出院小结（一）出院小结 是病人在住院期间，护理人员按是病人在住院期间，护理人员按护理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措护理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措施是否落实、病人的健康问题是否解决、预期目标是否施是否落实、病人的健康问题是否解决、预期目标是否达到、护理效果是否满意等。达到、护理效果是否满意等。（二）出院指导（二）出院指导 出院前要针对病人的现状，提出出院前要针对病人的现状，提出出院后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。出院后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。或视听材料等。