药物过量性头痛-吉林大学第二医院课件.ppt

1、药物过量性头痛药物过量性头痛吉林大学第二医院神经内科吉林大学第二医院神经内科于挺敏于挺敏 药物过量性头痛药物过量性头痛 （Medication-overuse headache，MOH）原发性头痛患者规律地过量使用一种或几种急性原发性头痛患者规律地过量使用一种或几种急性对症治疗药物后发生的每日或几乎每日（对症治疗药物后发生的每日或几乎每日（15天天/月）的头痛，并持续达月）的头痛，并持续达3个月以上。是慢性每日头个月以上。是慢性每日头痛的原因之一。痛的原因之一。1.1951年：年：Peters G A：麦角胺频繁过量应用导致头痛，停用麦角胺后：麦角胺频繁过量应用导致头痛，停用麦角胺后症状改善。

2、症状改善。2.后来陆续发现很多药物（镇痛剂及其它复合制剂等）都能导致患原发后来陆续发现很多药物（镇痛剂及其它复合制剂等）都能导致患原发性头痛的病人出现头痛。性头痛的病人出现头痛。当时定义为反跳性头痛（当时定义为反跳性头痛（rebound headache）、药物滥用性头痛）、药物滥用性头痛（drug abuse headache）、药源性头痛（）、药源性头痛（drug-induced headache）3.1988年，国际头痛协会在头痛疾病的国际分类第一版（年，国际头痛协会在头痛疾病的国际分类第一版（ICHDI）中）中将其归类于慢性物质或物质戒断引起的头痛。将其归类于慢性物质或物质戒断引起的头

3、痛。4.2004年，国际头痛协会头痛分类委员会在头痛疾病的国际分类第二版年，国际头痛协会头痛分类委员会在头痛疾病的国际分类第二版（ICHDII）中，在慢性物质或物质戒断引起的头痛中专门设立了）中，在慢性物质或物质戒断引起的头痛中专门设立了MOH这一亚型，正式使用了这一亚型，正式使用了MOH这一术语，并制定了这一术语，并制定了MOH的诊断标的诊断标准。准。药物过量性头痛的认识过程药物过量性头痛的认识过程药物过量性头痛的流行病学药物过量性头痛的流行病学1.MOH在成人约占在成人约占1，青少年约占，青少年约占0.5。2.我国尚缺乏大规模流行病学调查资料，于生元等报道我国尚缺乏大规模流行病学调查资料，

4、于生元等报道102 例慢性每日头痛，其中例慢性每日头痛，其中91例（例（91/102）符合）符合MOH/很可能很可能的的MOH诊断标准，提示我国诊断标准，提示我国MOH并不少见。并不少见。3.Silberstein的研究显示，的研究显示，72的慢性每日头痛与药物过的慢性每日头痛与药物过量有关，量有关，Nathew证实，慢性头痛患者证实，慢性头痛患者6687有药物有药物过量。过量。导致药物过量性头痛的常见药物导致药物过量性头痛的常见药物 国内：含咖啡因的复方制剂，包括国内：含咖啡因的复方制剂，包括去痛去痛 片片（索密痛）、米格来宁、复方（索密痛）、米格来宁、复方 阿司阿司 匹林、脑清片及某些中成

5、匹林、脑清片及某些中成药，药，另另有少数过量使用布洛芬、有少数过量使用布洛芬、对乙对乙 酰酰氨基酚、曲马多、麦角胺者。氨基酚、曲马多、麦角胺者。美国：美国：Meskwnas等对等对1990年年2005年美国头痛中心共年美国头痛中心共 1200例例MOH 病人进行总结，评价了病人进行总结，评价了15年间不同年间不同 药物在导致药物在导致MOH中所占比例的变化中所占比例的变化 结果显示：结果显示：麦角胺引起的麦角胺引起的MOH从从19 下降到下降到0 复合止痛剂从复合止痛剂从42下降至下降至14 单方止痛剂从单方止痛剂从9上升到上升到32 急性复方制剂从急性复方制剂从10上升到上升到23 曲普坦类

6、从曲普坦类从0上升至上升至22 阿片类过量导致的阿片类过量导致的MOH在在15年间没有显著年间没有显著 性的变化。性的变化。中美引起中美引起MOH的常见药物种类不同，其原因可能为：的常见药物种类不同，其原因可能为：国外曲普坦类药物、单方或复方止痛剂多，并易获得，国外曲普坦类药物、单方或复方止痛剂多，并易获得，而国内仅有极少数种类的曲普坦类药物，而且市场布局而国内仅有极少数种类的曲普坦类药物，而且市场布局 窄，价格较贵。窄，价格较贵。国内含咖啡因的复方制剂品种多，并为非处方药，价格国内含咖啡因的复方制剂品种多，并为非处方药，价格 便宜，容易获得，且服用后起效快，易导致过量服用。便宜，容易获得，且

7、服用后起效快，易导致过量服用。中药为我国特有的药物品种，很多人误认为中药无毒副中药为我国特有的药物品种，很多人误认为中药无毒副 作用，故长期大量服用导致作用，故长期大量服用导致MOH的发生。的发生。不同种类药物在引起不同种类药物在引起MOH中所占比例变化的原因，可能与中所占比例变化的原因，可能与曲普坦类等治疗偏头痛新药的出现及广泛应用有一定关系。曲普坦类等治疗偏头痛新药的出现及广泛应用有一定关系。药物过量性头痛发生的危险因素药物过量性头痛发生的危险因素常见危险因素包括如下几个方面：常见危险因素包括如下几个方面：患者对头痛疾病缺乏认识，将急性对症药物当成预防用药而每日服用。患者对头痛疾病缺乏认识

8、，将急性对症药物当成预防用药而每日服用。对头痛和头痛导致的功能障碍的恐惧：例如偏头痛病人头痛发作时会影对头痛和头痛导致的功能障碍的恐惧：例如偏头痛病人头痛发作时会影 响日常生活、工作和社交，病人为了提高生活质量和工作效率，常常提响日常生活、工作和社交，病人为了提高生活质量和工作效率，常常提 前用药，无意间就导致了药物过量。前用药，无意间就导致了药物过量。有些医生对头痛病人的诊断往往只重视鉴别原发性和继发性，当排除了继有些医生对头痛病人的诊断往往只重视鉴别原发性和继发性，当排除了继 发性头痛之后，未对原发性头痛进行分类及制定规范的治疗和预防措施，发性头痛之后，未对原发性头痛进行分类及制定规范的治

9、疗和预防措施，只建议病人头痛时应用对症止痛药只建议病人头痛时应用对症止痛药（如各种含咖啡因制剂）或中（成）药，（如各种含咖啡因制剂）或中（成）药，导致了药物过量滥用。导致了药物过量滥用。含咖啡因止痛剂中咖啡因引起的精神兴奋，导致病人对药物的依赖，以致药含咖啡因止痛剂中咖啡因引起的精神兴奋，导致病人对药物的依赖，以致药 物过量滥用。物过量滥用。头痛共患精神疾病（主要为抑郁、焦虑）者，也易导致药物的过量应用；撤药头痛共患精神疾病（主要为抑郁、焦虑）者，也易导致药物的过量应用；撤药 后头痛的发生则使病人对药物依赖，有利于过量药物的持续使用。后头痛的发生则使病人对药物依赖，有利于过量药物的持续使用。药

10、物过量性头痛的临床表现药物过量性头痛的临床表现头痛头痛伴随症状伴随症状 MOH的临床表现的临床表现-头痛头痛v几乎每天发生头痛是几乎每天发生头痛是MOH的共同特征。的共同特征。v不同药物过量引起的头痛特点有所不同不同药物过量引起的头痛特点有所不同.曲普坦过量的头痛曲普坦过量的头痛 类似偏头痛类似偏头痛 麦角胺或止痛剂过量引起的麦角胺或止痛剂过量引起的MOH具有偏头痛和紧张型头具有偏头痛和紧张型头 痛的特点。痛的特点。v Limmroth等的观察发现从第一次摄入药物到发生每日头等的观察发现从第一次摄入药物到发生每日头 痛的时间，曲谱坦类平均为痛的时间，曲谱坦类平均为1.7年，麦角类为年，麦角类为

11、2.7年，年，止痛剂为止痛剂为4.8年。年。曲普坦过量服用引起的曲普坦过量服用引起的MOH与麦角类和止痛剂相比，发生更早。与麦角类和止痛剂相比，发生更早。MOH的临床表现的临床表现-伴随症状伴随症状v恶心恶心v呕吐呕吐v无力无力v躁动躁动、焦虑、注意力不集中、健忘、烦躁焦虑、注意力不集中、健忘、烦躁v麦角胺类过量还可出现肢端发冷、心动过速、麦角胺类过量还可出现肢端发冷、心动过速、血压增高。血压增高。药物过量性头痛的诊断依据药物过量性头痛的诊断依据2004年，国际头痛协会头痛分类委员会在头痛疾病的国际分类第二版年，国际头痛协会头痛分类委员会在头痛疾病的国际分类第二版（ICHDII）诊断标准如下：

12、）诊断标准如下：A.头痛头痛15天天/月，并满足标准月，并满足标准C和和DB.规律地过量应用一种或多种头痛对症治疗药物和规律地过量应用一种或多种头痛对症治疗药物和/或急性用药或急性用药3个月。个月。C.在药物过量应用期间头痛加重或恶化。在药物过量应用期间头痛加重或恶化。D.停止过量应用的药物后，头痛在停止过量应用的药物后，头痛在2个月内消失或恢复到原来的头痛形式。个月内消失或恢复到原来的头痛形式。根据上述诊断标准，根据上述诊断标准，MOH必须在戒断过量的药物必须在戒断过量的药物2个月后头痛消失才能诊断，个月后头痛消失才能诊断，所以所以MOH的诊断只能是回顾性的，至少要延期的诊断只能是回顾性的，

13、至少要延期2个月。这样它的临床实用性大个月。这样它的临床实用性大为减弱，因此，为减弱，因此，2005年和年和2006年，分别对年，分别对MOH的诊断标准进行修订的诊断标准进行修订目前推荐使用目前推荐使用2006年修订的标准（年修订的标准（ICHDIIR），必须满足如下三项），必须满足如下三项:A 头痛头痛15天天/月月B 规律地过量使用一种或多种急性规律地过量使用一种或多种急性/对症治疗的药物对症治疗的药物3个月个月 麦角胺、曲普坦类（任何种类）或阿片或复方止痛药，规律使用麦角胺、曲普坦类（任何种类）或阿片或复方止痛药，规律使用 3个月，每月个月，每月10天天.b 单方止痛剂或麦角胺、曲普坦类

14、、止痛药、阿片中任意联合应用单方止痛剂或麦角胺、曲普坦类、止痛药、阿片中任意联合应用 15天天/月，连续月，连续3个月，但任何一种药物的单独剂量并不过量。个月，但任何一种药物的单独剂量并不过量。C 在药物过量应用期间头痛加重或恶化。在药物过量应用期间头痛加重或恶化。药物过量性头痛的治疗药物过量性头痛的治疗治疗目的包括：治疗目的包括：戒断过量药物、减少头痛发作，防止复发。戒断过量药物、减少头痛发作，防止复发。应该从如下几个方面达到目的：应该从如下几个方面达到目的：良好的医患沟通和详细的病情宣教良好的医患沟通和详细的病情宣教.根据患者的特点，停药动机和依从性，与患者共同选根据患者的特点，停药动机和

15、依从性，与患者共同选 择最佳撤药方案。择最佳撤药方案。在治疗全过程中鼓励和支持患者以达到撤药的最终目在治疗全过程中鼓励和支持患者以达到撤药的最终目 的，并防止复发。的，并防止复发。良好医患沟通和详细的病情宣教：良好医患沟通和详细的病情宣教：（这是（这是MOH病人治疗的第一步，而且是关键的一步）病人治疗的第一步，而且是关键的一步）首先：要取得病人的信任，采用适当的谈话技巧获得详尽的首先：要取得病人的信任，采用适当的谈话技巧获得详尽的 用药史，告知患者药物过量会增加头痛发作频率、头用药史，告知患者药物过量会增加头痛发作频率、头 痛程度、对身体各器官组织产生严重的副作用；痛程度、对身体各器官组织产生

16、严重的副作用；其次：在患者接受撤药建议后，根据患者身体状况、心理特其次：在患者接受撤药建议后，根据患者身体状况、心理特 点，制定撤药方案。点，制定撤药方案。药物过量性头痛的治疗药物过量性头痛的治疗-1门诊治疗：门诊治疗：对于过量药物用量不大、自控能力强、依从性好、没有对于过量药物用量不大、自控能力强、依从性好、没有戒断后复发史的病人，通过医生建议能够接受戒断的，在门戒断后复发史的病人，通过医生建议能够接受戒断的，在门诊就可达到戒断目的。戒断症状严重者可给予替代治疗，但诊就可达到戒断目的。戒断症状严重者可给予替代治疗，但不主张应用过去过量的药物作为急救药；不主张应用过去过量的药物作为急救药；住院

17、治疗：住院治疗：对镇静剂、阿片或巴比妥过量的病人主张逐渐停药，并对镇静剂、阿片或巴比妥过量的病人主张逐渐停药，并要求住院戒药，尤其对每日用药量较大的病人，住院治疗更要求住院戒药，尤其对每日用药量较大的病人，住院治疗更方便戒断综合征的处理。另外，对自控能力差、有戒断后复方便戒断综合征的处理。另外，对自控能力差、有戒断后复发史、伴有躯体疾病的病人住院戒断会更有效和安全。发史、伴有躯体疾病的病人住院戒断会更有效和安全。药物过量性头痛的治疗药物过量性头痛的治疗-2过量药物戒断：过量药物戒断：戒断综合征表现：戒断综合征表现：头痛、恶心、呕吐、低血压、心动过速、睡眠障碍、头痛、恶心、呕吐、低血压、心动过速

18、、睡眠障碍、不安、焦虑、紧张情绪等，持续时间不安、焦虑、紧张情绪等，持续时间2-10天，平均天，平均 3.5天。完全停药后，戒断性头痛的最长持续时间一天。完全停药后，戒断性头痛的最长持续时间一 般是：曲普坦类般是：曲普坦类4天，麦角类天，麦角类7天，止痛剂天，止痛剂10天。天。戒断综合症的治疗：止吐药、镇静药、镇痛药、曲普坦戒断综合症的治疗：止吐药、镇静药、镇痛药、曲普坦 类、催眠药、肌肉松弛药、皮质类固醇、二氢麦角类、催眠药、肌肉松弛药、皮质类固醇、二氢麦角 碱、补液等。碱、补液等。预防预防MOH的发生和防止的发生和防止MOH复发复发 无论病人还是医生，都要提高对无论病人还是医生，都要提高对

19、MOH危险因危险因素的认识和警惕，对偏头痛、紧张型头痛的病人给素的认识和警惕，对偏头痛、紧张型头痛的病人给予合理的治疗和预防建议，每周予合理的治疗和预防建议，每周2-3天应用急性对天应用急性对症的药物就可引起症的药物就可引起MOH，应该限制急性对症止痛，应该限制急性对症止痛药物的使用，不主张在头痛未发生时提前应用对症药物的使用，不主张在头痛未发生时提前应用对症止痛药。止痛药。药物过量性头痛的药物治疗药物过量性头痛的药物治疗-3 很很多研究把多研究把MOH戒断成功的判断标准定义为头戒断成功的判断标准定义为头痛消失或缓解痛消失或缓解50%以上，多项长期观察发现，以上，多项长期观察发现，MOH戒断治

20、疗成功后戒断治疗成功后3045又会复发再次成为又会复发再次成为MOH，第第1年复发率为年复发率为2244，对其进行长达，对其进行长达6年的观年的观察，复发率为察，复发率为2443，大部分复发发生在戒断，大部分复发发生在戒断的的1年之内。年之内。药药物戒断后应该继续正确指导、教育和监督病人物戒断后应该继续正确指导、教育和监督病人对原发性头痛（偏头痛、紧张型头痛）的规范治疗，对原发性头痛（偏头痛、紧张型头痛）的规范治疗，包括预防性药物治疗和行为治疗等。没有循证医学包括预防性药物治疗和行为治疗等。没有循证医学证据指出预防用药在何时开始或哪种更好，有研究证据指出预防用药在何时开始或哪种更好，有研究认为

21、预防性治疗可以在开始戒断后的认为预防性治疗可以在开始戒断后的2-3个月才根个月才根据情况决定，多数研究认为预防用药应该在戒断期据情况决定，多数研究认为预防用药应该在戒断期尽早开始，尤其对药物过量前头痛频率高者更应尽尽早开始，尤其对药物过量前头痛频率高者更应尽早预防。关于预防用药的种类，同样没有循证医学早预防。关于预防用药的种类，同样没有循证医学证据，一些研究肯定了托吡酯和丙戊酸的效果。证据，一些研究肯定了托吡酯和丙戊酸的效果。MOH是一种危害严重的继发性头痛，常由偏是一种危害严重的继发性头痛，常由偏头痛、紧张型头痛治疗不当、急性止痛药长期头痛、紧张型头痛治疗不当、急性止痛药长期过度应用引起，戒断过量应用的药物是治疗的过度应用引起，戒断过量应用的药物是治疗的第一步，但因复发率高，所以戒断之后对原发第一步，但因复发率高，所以戒断之后对原发性头痛的有效预防性治疗是巩固疗效的关键。性头痛的有效预防性治疗是巩固疗效的关键。小小结结