术后镇痛课件-002.ppt

1、术后镇痛术后镇痛术后镇痛 疼痛使患者在循环疼痛使患者在循环 呼吸呼吸 内分泌等系统发内分泌等系统发生改变，造成心理的压力和情绪的变化。生改变，造成心理的压力和情绪的变化。减轻病区工作量减轻病区工作量 增加医院和科室的经济收入增加医院和科室的经济收入 硬膜外镇痛(PCEA)通过硬膜外腔给予局麻药和镇痛药，达到镇痛效果的方法。局麻药+镇痛药 静脉镇痛(PCIA)通过静脉途径给予镇痛药与镇静药，达到镇痛效果的方法。镇痛药+镇静药 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，

2、因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。镇痛完善，镇痛完善，病人可早期活动病人可早期活动。阿片类药物使用量少，降低阿片类药物的不良阿片类药物使用量少，降低阿片类药物的不良反应。反应。呼吸系统及心血管系统并发症少呼吸系统及心血管系统并发症少 静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。度镇静。与硬膜外麻醉的适应证和禁忌证相同。与硬膜外麻醉的适应证和禁忌证相同。穿刺部位存在感染穿刺部位存在感染 凝血功能异常凝血功能异常 脊柱畸脊柱畸型宜采用静脉镇痛。型宜采用静脉镇痛。与硬膜外穿刺有关的并发症与硬膜外穿刺有关的并发症 与

3、硬膜外导管放置有关的并发症与硬膜外导管放置有关的并发症 感染感染 导管脱落导管脱落 硬膜外血肿硬膜外血肿 与硬膜外用药相关的并发症与硬膜外用药相关的并发症 1)呼吸抑制呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑呼吸抑制发生率约为制发生率约为0.3%2)低血压低血压 心动过缓心动过缓:发生率为发生率为6.8%3)恶心和呕吐恶心和呕吐 尿储留尿储留 瘙痒瘙痒 静脉镇痛的并发症：静脉镇痛的并发症：与使用的镇痛药与使用的镇痛药 镇静药密切相关镇静药密切相关 阿片类：吗啡阿片类：吗啡 哌替啶哌替啶 芬太尼芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼 拮抗药：纳洛酮拮抗药：纳洛酮 纳曲酮等纳曲酮等 非阿

4、片类：曲马多非阿片类：曲马多 氟吡汀氟吡汀 非甾体类抗炎镇痛药：阿司匹林非甾体类抗炎镇痛药：阿司匹林 可塞风可塞风 布洛布洛芬芬 萘普生（消炎灵）萘普生（消炎灵）吲哚辛（消炎痛）吲哚辛（消炎痛）阿片受体阿片受体 1受体：激动后产生脊髓以上水平的镇痛。受体：激动后产生脊髓以上水平的镇痛。2受体：激动以后产生呼吸抑制作用，心率减慢，欣快受体：激动以后产生呼吸抑制作用，心率减慢，欣快 感、依耐性。感、依耐性。受体：受体：激动后产生脊髓水平的镇痛，镇静、缩瞳，轻度激动后产生脊髓水平的镇痛，镇静、缩瞳，轻度 呼吸抑制。呼吸抑制。受体：激动后可调控受体：激动后可调控受体的活性。受体的活性。受体：激动后产生

5、烦躁不安，瞳孔散大，幻觉、兴奋，受体：激动后产生烦躁不安，瞳孔散大，幻觉、兴奋，呼吸频率增快，血压增高。呼吸频率增快，血压增高。麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药u大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的2受体而产受体而产生显著的呼吸抑制用，表生显著的呼吸抑制用，表 现为呼吸频率减慢，潮气量现为呼吸频率减慢，潮气量下降。下降。u治疗剂量的治疗剂量的镇痛药镇痛药对正常血容量的患者心血管系统对正常血容量的患者心血管系统无影响；无影响；u吗啡与阿片受体的结合吗啡与阿片受体的结合 率很高，如此小量的吗啡仍率很高，如此小量的吗啡仍能产生很好的镇痛效果。使输尿管平滑肌张力增加能产生很好的

6、镇痛效果。使输尿管平滑肌张力增加，膀胱括约肌痉挛膀胱括约肌痉挛-尿潴留尿潴留；提高胃肠道平滑肌的张力，提高胃肠道平滑肌的张力，抑制肠蠕动，有抑制肠蠕动，有止泻和致便秘止泻和致便秘的作用；可释放组织胺，的作用；可释放组织胺，使使支气管痉挛，支气管痉挛，皮肤骚痒。皮肤骚痒。芬太尼（芬太尼（fentanyl）镇痛作用强，是吗啡的镇痛作用强，是吗啡的100倍，度冷丁的倍，度冷丁的1000倍倍u芬太尼的脂溶性很强，容易通过血脑屏障而进入脑芬太尼的脂溶性很强，容易通过血脑屏障而进入脑 但静脉给药后发挥最大药效则需但静脉给药后发挥最大药效则需5-8分钟后。分钟后。u单次用药后持续时间很短，只有单次用药后持续

7、时间很短，只有4060min，反复使，反复使 用则很容易在体内蓄积。用则很容易在体内蓄积。u芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存，胃壁组织芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存，胃壁组织 的含量可以高于血浆的两倍的含量可以高于血浆的两倍,静脉注射芬太尼后静脉注射芬太尼后 90min，可在血浆中形成第二次血峰。，可在血浆中形成第二次血峰。（二）舒芬太尼（二）舒芬太尼（sufentanil）与阿芬太尼（与阿芬太尼（alfentannil）u舒芬太尼为强效、长效的阿片类药物，其镇痛效能舒芬太尼为强效、长效的阿片类药物，其镇痛效能为芬太尼的为芬太尼的510倍，倍，作用持续时间为芬太尼的作用持续时间为芬太尼的

8、2倍。倍。u阿芬太尼为弱效、短效的阿片类药物，镇痛效能为阿芬太尼为弱效、短效的阿片类药物，镇痛效能为芬太尼的芬太尼的1/3，作用持续时间为芬太尼的，作用持续时间为芬太尼的1/4，1980年年合成。合成。机理：除作用机理：除作用受体受体，还抑制神经元突触对，还抑制神经元突触对5-羟色羟色胺的再摄取，并增加神经元外胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而羟色胺浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。痛作用。镇痛弱，为吗啡镇痛弱，为吗啡1/10,维持时间维持时间3-6h,肝肾功能障碍，肝肾功能障碍，消除绊衰期延长消除绊衰期延长1

9、倍。倍。对呼吸、心血管影响小，时有恶心、呕吐、便秘。对呼吸、心血管影响小，时有恶心、呕吐、便秘。通过抑制环氧化酶（通过抑制环氧化酶（COX）活性而抑）活性而抑制前列腺素的合成而产生镇痛作用。制前列腺素的合成而产生镇痛作用。镇痛效能弱，适用于术后小到中度的镇痛效能弱，适用于术后小到中度的疼痛治疗疼痛治疗 不良反应低不良反应低 根据疼痛强度选择镇痛药根据疼痛强度选择镇痛药 NSAID具有峰顶效应，达到一定剂量，镇痛作用不具有峰顶效应，达到一定剂量，镇痛作用不再增强，而不良反应增加；再增强，而不良反应增加；弱阿片药，随剂量增加，镇痛效能增强，但不良反弱阿片药，随剂量增加，镇痛效能增强，但不良反应增加

10、更显著；应增加更显著；强阿片药镇痛没有峰顶效应，随剂量增加，镇痛效强阿片药镇痛没有峰顶效应，随剂量增加，镇痛效应增加，各种药物有强度差异，而且各有特点。应增加，各种药物有强度差异，而且各有特点。氟哌利多氟哌利多:较强的镇静作用和镇吐作用，增强镇痛药效应，较强的镇静作用和镇吐作用，增强镇痛药效应，与血浆蛋白结合率与血浆蛋白结合率85-90%，半衰期，半衰期2-3h,10%原型原型尿排出，其余在肝代谢。可产生椎体外系症状，表尿排出，其余在肝代谢。可产生椎体外系症状，表现外运动障碍和静坐不能。现外运动障碍和静坐不能。咪达唑仑：咪达唑仑：抗焦虑、催眠、抗惊厥作用。与血浆蛋白结合抗焦虑、催眠、抗惊厥作用

11、。与血浆蛋白结合率率94 1.9%,半衰期半衰期2.40.8h,主要在肝代谢。有一主要在肝代谢。有一定呼吸抑制，与剂量有关，对心血管影响小。定呼吸抑制，与剂量有关，对心血管影响小。年龄年龄:婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛 手术部位手术部位:头颈部手术使用静脉镇痛头颈部手术使用静脉镇痛 患者配合情况患者配合情况配合的患者可选择硬膜外镇痛配合的患者可选择硬膜外镇痛 某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好使用硬膜外镇痛较好1 循环功能不稳定或低血容量状态患者，如贫血、低旦白血症。2 肺功能严重低下患者3 严重肝肾功能低下患者4 六岁以下的儿童5 睡眠性呼吸暂停患者6 有药物成瘾史的患者7 觉醒障碍的患者1 了解患者病情，选择合适患者，特殊患者需主了解患者病情，选择合适患者，特殊患者需主管医生协调。管医生协调。2 镇痛治疗前需与患者及家属解释镇痛有关情况。镇痛治疗前需与患者及家属解释镇痛有关情况。3 负债镇痛医生每日定时应查房，密切观察患者负债镇痛医生每日定时应查房，密切观察患者病情，特别是对镇痛药物的反应，及时处理，病情，特别是对镇痛药物的反应，及时处理，并作记录。并作记录。4 4 对病人的疼痛状况进行监测，及时调整。对病人的疼痛状况进行监测，及时调整。