骨伤科骨病课件.ppt

1、精编中医伤科学精编中医伤科学下篇下篇 第七章第七章一、一、化化脓脓定义定义:化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症。化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症。祖国医学称之为祖国医学称之为“附骨疽附骨疽”。多见于多见于1010岁以下儿童。岁以下儿童。好发：四肢长骨，尤以胫骨为最多，股骨、肱骨好发：四肢长骨，尤以胫骨为最多，股骨、肱骨和桡骨次之。和桡骨次之。按病情发展可分：急性和慢性骨髓炎。按病情发展可分：急性和慢性骨髓炎。（一）一）病病 常见致病菌是：常见致病菌是：以金黄色葡萄球菌多见，以金黄色葡萄球菌多见，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌；由大其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌；由大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌感染者

2、少肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌感染者少见。见。（一）一）病病 热毒注骨：热毒注骨：患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，热毒深患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，热毒深蕴于内，伏结人骨成痈；或因跌打闪挫，气滞血瘀，经络蕴于内，伏结人骨成痈；或因跌打闪挫，气滞血瘀，经络阻塞，积瘀成痈，循经脉流注入骨，繁衍聚毒为病。阻塞，积瘀成痈，循经脉流注入骨，繁衍聚毒为病。创口成痈：创口成痈：跌打、金刃所伤，皮破骨露，创口脓毒炽盛，人骨成跌打、金刃所伤，皮破骨露，创口脓毒炽盛，人骨成痈，久不愈则成骨疽。痈，久不愈则成骨疽。正虚邪侵：正虚邪侵：正气内虚，毒邪侵袭，正不胜邪，毒邪深窜入骨，致正气内虚，毒邪侵

3、袭，正不胜邪，毒邪深窜入骨，致病成骨疽。病成骨疽。现现代代血源性骨髓炎：多数发生在长骨的干骺端（其有丰富的毛细血管网，血流缓慢，细菌容易停留）。外伤后干骺端毛细血管网破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；全身性疾病、营养不良等，使全身抵抗力下降；其他部位有活动性感染病灶，细菌进入血液循环，引起菌血症并传播至骨内，在干骺端生长繁殖，形成感染灶。骨质破坏骨质破坏、坏死坏死和和新骨形成新骨形成互相平行。互相平行。早期以破坏、坏死破坏、坏死为主；后期以新骨形成新骨形成为主。如继续发展可出现三种转归如继续发展可出现三种转归：1）炎症吸收 2）形成局限性脓肿 3）形成弥漫性骨髓炎血血源源性性骨骨髓髓 体弱，

4、细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而体弱，细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。形成弥漫性骨髓炎。病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，达骨膜下，形成病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，达骨膜下，形成骨膜下脓肿。也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形骨膜下脓肿。也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形成骨膜下脓肿，再经哈佛管和福尔克曼管进入骨干骨髓腔。成骨膜下脓肿，再经哈佛管和福尔克曼管进入骨干骨髓腔。骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道。织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤

5、，流出体外，形成窦道。此后急性炎症的症状逐渐消退，转入慢性骨髓炎阶段。此后急性炎症的症状逐渐消退，转入慢性骨髓炎阶段。儿童患者则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节，成儿童患者则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节，成人患者则脓肿可直接穿人关节，形成化脓性关节炎。人患者则脓肿可直接穿人关节，形成化脓性关节炎。1、急性化脓性骨髓炎、急性化脓性骨髓炎 临床表现临床表现 发病急骤，局部疼痛，全身不适，发冷寒战，体温急剧上升高达39、40，汗出而热不退，倦怠食欲不振，甚至有恶心呕吐，肢体搏动性疼痛加剧，不能活动，呈环状肿胀，皮肤微红微热，附近肌肉痉挛，关节屈曲舌质红，苍黄腻，脉滑数。实验室检查实验室检查 白细

6、胞总数增高，血培养常为阳性，穿刺抽出的脓液可培养出致病菌。早期改变不明显，早期改变不明显，2周后可见骨周后可见骨质疏松，骨小梁开始紊乱，质疏松，骨小梁开始紊乱，3-4周有周有骨膜反应。骨膜反应。临床表现临床表现 全身症状轻，反复发作。全身症状轻，反复发作。局部有窦道，反复流脓液。局部有窦道，反复流脓液。实验室检查：白细胞总数稍高，或不高实验室检查：白细胞总数稍高，或不高 X线检查：骨膜下层状新骨形成，骨质硬线检查：骨膜下层状新骨形成，骨质硬 化，密度增加，形成包壳，内有化，密度增加，形成包壳，内有 死骨或死腔。死骨或死腔。2、慢慢性性（三）三）鉴鉴1、Ewing肉瘤：肉瘤：白细胞计数多稍有上升

7、，血清碱性磷酸白细胞计数多稍有上升，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶多增高。酶、乳酸脱氢酶多增高。X线片有放射线片有放射状状“葱皮葱皮”样骨膜反应。样骨膜反应。活检：找到肿瘤细胞可以确诊。活检：找到肿瘤细胞可以确诊。2、化脓性关节炎：、化脓性关节炎：关节穿刺液涂片或培养关节穿刺液涂片或培养3、软组织急性化脓性感染：、软组织急性化脓性感染：全身症状轻，位置表浅，局限性全身症状轻，位置表浅，局限性（四）四）1初期（脓未成）初期（脓未成）清热解毒，活血通络清热解毒，活血通络 （1）仙方活命饮）仙方活命饮 （2）黄连解毒汤）黄连解毒汤 （3）五味消毒饮加减）五味消毒饮加减 （4）外用金黄散，双柏散）外用金黄

8、散，双柏散 托里透脓托里消毒饮托里透脓托里消毒饮 3溃后期溃后期 气血双补气血双补 （1）八珍汤）八珍汤 （2）十全大补汤）十全大补汤 （3）外用生肌膏）外用生肌膏 急性化脓性骨髓炎早期，病变尚局限于髓腔内时，急性化脓性骨髓炎早期，病变尚局限于髓腔内时，行局部骨质钻孔减压手术；行局部骨质钻孔减压手术；对已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应对已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应及时作切开排脓引流手术。及时作切开排脓引流手术。有死骨形成时，需凿开骨皮质摘除死骨。有死骨形成时，需凿开骨皮质摘除死骨。脓液流注进入关节者应早期手术切开排脓。脓液流注进入关节者应早期手术切开排脓。对经久不愈的窦

9、道可刮管壁促进其愈合。对经久不愈的窦道可刮管壁促进其愈合。全身情况差的病例要采取措施，包括输液、输血、全身情况差的病例要采取措施，包括输液、输血、纠正酸中毒等，待全身情况改善后方可手术。纠正酸中毒等，待全身情况改善后方可手术。关节的化脓性感染关节的化脓性感染 古称古称“关节流注或流注病关节流注或流注病”好发人群：儿童好发人群：儿童 好发部位：髋、膝关节好发部位：髋、膝关节（一）一）病病 正虚邪乘正虚邪乘 腠理不密，寒邪外束，客于经络，皆因真气不足，腠理不密，寒邪外束，客于经络，皆因真气不足，邪得乘之，经脉受阻，乃发本病。邪得乘之，经脉受阻，乃发本病。余毒流注余毒流注 患疔疮疖痈或患麻疹、伤寒之

10、后毒邪走散，流注患疔疮疖痈或患麻疹、伤寒之后毒邪走散，流注于关节；或外感风寒，表邪未尽，余毒流注四肢于关节；或外感风寒，表邪未尽，余毒流注四肢关节所致。关节所致。瘀血化热瘀血化热 因积劳过度，肢体经脉受损，或因跌仆闪挫，瘀因积劳过度，肢体经脉受损，或因跌仆闪挫，瘀血停滞，郁而化热，热毒流注关节而发病。血停滞，郁而化热，热毒流注关节而发病。病病理理 感染途径：感染途径：细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即血源性传播。有时为化脓性骨髓炎骨质破坏，脓液进入关节腔。也可因开放性损伤，细菌经伤口进入关节。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌

11、等。病病理理 感病变发展大致可分为三个阶段。感病变发展大致可分为三个阶段。浆液渗出期：浆液渗出期：关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润。关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未被润。关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未被破坏，关节功能不受影响。破坏，关节功能不受影响。浆液纤维蛋白渗出期：浆液纤维蛋白渗出期：渗出液增多且粘稠混浊，渗出液增多且粘稠混浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连。由于中性关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连。由于中性多核细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨遭破多核细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨遭破坏，导致关节功能障碍。坏，导致关节功能障碍。脓性渗出期：脓

12、性渗出期：滑膜和关节软骨被破坏，关节活动滑膜和关节软骨被破坏，关节活动有严重障碍，甚至完全强直。有严重障碍，甚至完全强直。全身症状：全身症状：高热、畏寒、全身不适，食欲减退，高热、畏寒、全身不适，食欲减退，小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数。小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数。局部症状：局部症状：红、肿、热、痛；关节脱位；关节积红、肿、热、痛；关节脱位；关节积液；关节部位压痛明显液；关节部位压痛明显。实验室检查：实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞计数增多，白细胞计数及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快。红细胞沉降率增快。X X线检查：线检查：早期可见关节周围软组织阴影及关节早期可见关节周围软组织阴影及关节囊

13、脓肿，关节间隙增宽。关节附近的骨质疏松。囊脓肿，关节间隙增宽。关节附近的骨质疏松。后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄和消失。最后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄和消失。最后病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合。后病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合。（三）三）鉴鉴 1、化脓性骨髓炎、化脓性骨髓炎 2、关节结核、关节结核 关节液培养或涂片，滑膜切片检查关节液培养或涂片，滑膜切片检查 3、风湿性关节炎：、风湿性关节炎：发病呈对称性，愈合后关节无后遗症发病呈对称性，愈合后关节无后遗症（四）四）早期未成脓者以消法为主早期未成脓者以消法为主正虚邪乘正虚邪乘以清热解毒为主，辅以渗利以清热解毒为主，辅以渗利化湿化湿

14、 2 余毒流注清热解毒、凉血祛瘀余毒流注清热解毒、凉血祛瘀 3 瘀血化热活血散瘀、清热解毒瘀血化热活血散瘀、清热解毒 1.一旦成脓应以透法，切开引流为主，防止一旦成脓应以透法，切开引流为主，防止炎性破坏关节软骨和骨质，产生不良后遗炎性破坏关节软骨和骨质，产生不良后遗症。症。定义：结核杆菌主要经血行引起的继发性定义：结核杆菌主要经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病。骨与关节慢性感染性疾病。祖国医学认为此病可发生在骨关节及其附祖国医学认为此病可发生在骨关节及其附近，或在邻近的筋肉间隙处形成脓肿，破近，或在邻近的筋肉间隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故发于环跳部的曰附溃后脓液稀薄如痰，故发于环

15、跳部的曰附骨痰；发于背脊的曰龟背痰；发于腰椎两骨痰；发于背脊的曰龟背痰；发于腰椎两旁的曰肾俞虚痰；发于膝部的曰鹤膝痰；旁的曰肾俞虚痰；发于膝部的曰鹤膝痰；发于踝部的曰穿拐痰等，统称流痰。发于踝部的曰穿拐痰等，统称流痰。后期耗损气血严重，呈虚劳征象，故又称骨后期耗损气血严重，呈虚劳征象，故又称骨痨。痨。青少年及青少年及1010岁以下儿童多见岁以下儿童多见 发病部位以脊柱最多见，其次为四肢大关节。发病部位以脊柱最多见，其次为四肢大关节。长管状骨及脊柱附件少见。长管状骨及脊柱附件少见。特 病程进展慢，溃后不易收口，病程进展慢，溃后不易收口，易形成窦道。易形成窦道。病程长，常可损筋伤骨而致残病程长，常

16、可损筋伤骨而致残疾。疾。1、病因、病因l阳虚痰凝：阳虚致脾不化湿，肺不施阳虚痰凝：阳虚致脾不化湿，肺不施津，水湿津液凝聚而生痰，痰浊滞留筋骨，津，水湿津液凝聚而生痰，痰浊滞留筋骨，易生本病。易生本病。l阴虚内热：阴虚不能制阳，虚阳偏盛而化阴虚内热：阴虚不能制阳，虚阳偏盛而化热，虚火耗津，血凝气滞，气机不畅，病热，虚火耗津，血凝气滞，气机不畅，病邪乘虚而人。邪乘虚而人。l肝肾亏虚：肝肾亏虚是发生本病之本。肝肾亏虚：肝肾亏虚是发生本病之本。2、病理、病理 骨关节结核95继发于肺结核，其次是消化道结核、淋巴结结核，或由邻近的结核病灶直接侵袭骨关节。当结核杆菌侵入骨关节后，引起的病理变化可分为渗出期、

17、增殖期、干酪样变性期，三期不能截然分开。病理演变有二种结果：一是病灶可逐渐修复，由纤维化，钙化或骨化，渐趋静止或愈合；二是病灶发展而干酪样物液化，形成脓肿，破坏加重。l单纯骨结核：1.松质骨结核，病灶在松质骨中心部的中心型松质骨结核。2.皮质骨结核，常见于四肢短管状骨，易发生病理性骨折。3.干骺端结核，同时有松质骨结核的溶骨性破坏和皮质骨结核的骨膜增生特征。l滑膜结核：滑膜受累后充血、水肿、增厚，关节内有浆液性渗出液。继而表面增生，深层有干酪样坏死和小的化脓灶。l全关节结核：由滑膜结核发展而来，继而侵犯软骨和软骨下骨板；来自骨结核的全关节结核，从骨组织开始，继而发展到软骨下、软骨和滑膜。最终使

18、关节软骨面完全游离。关节间隙变窄甚至消失。（二）二）诊诊 阳虚痰凝阳虚痰凝(初期初期)：初起患处红、肿、热不明显，初起患处红、肿、热不明显，病变处隐隐酸痛。继则关节活动障碍，动则疼痛病变处隐隐酸痛。继则关节活动障碍，动则疼痛加重。病变初期全身症状不明显。舌淡，苔薄，加重。病变初期全身症状不明显。舌淡，苔薄，脉濡细。脉濡细。阴虚内热阴虚内热(中期中期)：病变发展，在发病部位形成脓病变发展，在发病部位形成脓肿，脓液可流向附近或远处，也形成脓肿，若部肿，脓液可流向附近或远处，也形成脓肿，若部位表浅，可见漫肿，皮色微红。伴有午后潮热，位表浅，可见漫肿，皮色微红。伴有午后潮热，颧红，夜间盗汗，口燥咽干，

19、食欲减退，或咳嗽颧红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血。舌红，苔少，脉细数。痰血。舌红，苔少，脉细数。肝肾亏虚肝肾亏虚(后期)：病变进一步发展，脓肿破溃后排出稀薄脓液，有时夹有干酪样物，形成窦道。如病变部位在四肢关节，可见患肢肌肉萎缩、畸形。病变在颈、胸、腰椎者，可出现颈或背、腰强直，甚者可出现瘫痪。患者形体消瘦，面色无华，畏寒，心悸，失眠，自汗，盗汗。舌淡红，苔白，脉细数或虚数。病在颈椎，常以手托下颌，脓肿多在颈部，呼吸和吞咽困难。病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢瘫痪，大小便失禁，行走时以手扶腰，脓肿多在肾俞附近。病在腰椎，腰部挺直如板状，痛剧。若为小儿，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲线。

20、脓肿多见于下腹、胯间或大腿内侧。病在髋关节，伸曲困难，附近肌肉萎缩，患肢变短。脓肿多在髋关节或大腿外侧较远处。病在膝关节，大小腿肌肉萎缩，状如鹤膝，渐不能曲伸。脓肿在膝关节周围，日久脱位或膝内翻、外翻畸形。病在踝关节，于关节前外侧先肿胀，后蔓及内侧，肌肉萎缩。脓肿在病变附近。发于肩、肘、腕等关节者，表现为肌肉萎缩，关节不利。辅助 血常规血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细胞升高。常血沉加快。X线检查可见骨质疏松，有脱钙现象，甚可见死骨形成。X线 中心型松质骨结核中心型松质骨结核X X线片提示，早期显示骨线片提示，早期显示骨小梁模糊，进而病灶密度稍高，边缘有不整齐的小梁模糊，进而病灶密度稍高，边缘有

21、不整齐的小死骨，死骨吸收后形成空洞；边缘型松质骨结小死骨，死骨吸收后形成空洞；边缘型松质骨结核显示骨质缺损，软组织脓肿阴影；骨干结核显核显示骨质缺损，软组织脓肿阴影；骨干结核显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生，呈梭形示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生，呈梭形膨大，髓腔内有不规则密度减低区。滑膜结核显膨大，髓腔内有不规则密度减低区。滑膜结核显示关节周围骨质疏松，关节间隙增宽；全关节结示关节周围骨质疏松，关节间隙增宽；全关节结核显示软骨下骨质破坏，关节面模糊，关节间隙核显示软骨下骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄，有些病例可出现病理性关节脱位、半脱位变窄，有些病例可出现病理性关节脱位、半脱位或骨

22、折。或骨折。跟骨的跟骨的 跟骨的跟骨的前臂的前臂的CT指骨的指骨的指骨的指骨的（三）鉴 类风湿性关节炎：为多关节发病，累及手足小关节，逐渐类风湿性关节炎：为多关节发病，累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形，但没有脓肿或窦道，血清类出现关节僵硬、肿胀、畸形，但没有脓肿或窦道，血清类风湿因子阳性。风湿因子阳性。化脓性关节炎：化脓性关节炎发病急，体温高，病变部位化脓性关节炎：化脓性关节炎发病急，体温高，病变部位红、肿、热、痛，患肢处于关节囊松弛位置。脓液涂片和红、肿、热、痛，患肢处于关节囊松弛位置。脓液涂片和细菌培养可找到化脓菌。但当结核脓液穿人关节出现急性细菌培养可找到化脓菌。但当结核脓液

23、穿人关节出现急性症状，或亚急性或慢性化脓性关节炎，此两种病易误诊，症状，或亚急性或慢性化脓性关节炎，此两种病易误诊，需详细询问病史，通过细菌培养、病理检查以明确诊断。需详细询问病史，通过细菌培养、病理检查以明确诊断。风湿性关节炎：多数患者有上呼吸道感染史，呈游走性多风湿性关节炎：多数患者有上呼吸道感染史，呈游走性多表现为关节红、肿、热、痛，但不化脓。有皮下结节及环表现为关节红、肿、热、痛，但不化脓。有皮下结节及环形红斑，可出现心肌炎症状。有轻度或中度发热，脉搏快，形红斑，可出现心肌炎症状。有轻度或中度发热，脉搏快，大量出汗，但与体温不成正相关关系。抗链球菌溶血素大量出汗，但与体温不成正相关关系

24、。抗链球菌溶血素“O”O”、抗链球菌激酶、抗透明质酸酶均高于正常数值。、抗链球菌激酶、抗透明质酸酶均高于正常数值。阳虚痰凝阳虚痰凝：治以补肾温经，散寒化痰，方用阳和汤加减。外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，配合隔姜灸。阴虚内热阴虚内热：治以养阴清热托毒，方用六味地黄丸合清骨散、透脓散加减。脓已成可穿刺抽脓，或切开引流。肝肾亏虚肝肾亏虚：治以补养肝肾，方用左归丸。若窦道管口凹陷，周围皮色紫暗，不易收口，可外用贴敷生肌玉红膏。正确使用抗痨药，要用足够的疗程。手手术术 采用病灶清除术，其适应症为：病灶采用病灶清除术，其适应症为：病灶内有明显死骨；病灶内或周围有较大脓肿；内有明显死骨；病灶内或周围有较大脓肿

25、；窦道经久不愈；早期全关节结核为了抢救窦道经久不愈；早期全关节结核为了抢救关节功能；有脊髓压迫症状，应及时清除关节功能；有脊髓压迫症状，应及时清除病灶。禁忌症：全身中毒症状严重，不能病灶。禁忌症：全身中毒症状严重，不能承受手术；患者其它脏器有活动性结核或承受手术；患者其它脏器有活动性结核或严重疾病；抗痨治疗无效者；年老体弱或严重疾病；抗痨治疗无效者；年老体弱或年龄过小不能耐受手术者。年龄过小不能耐受手术者。脊脊柱柱 脊柱结核占骨关节结核的脊柱结核占骨关节结核的5050左右，左右，1010岁以下儿童最常见，其次为青年人。好岁以下儿童最常见，其次为青年人。好发部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、发部

26、位依次为腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎腰骶段脊椎、颈椎。病病因因 病因同骨关节结核。脊柱结核好发于负重大、病因同骨关节结核。脊柱结核好发于负重大、活动多、血液供应差的椎体。以单个椎体破坏蔓活动多、血液供应差的椎体。以单个椎体破坏蔓延至附近相邻的椎体为多见，可分为两型：延至附近相邻的椎体为多见，可分为两型：1 1、中心型、中心型 病灶起于椎体松质骨，死骨吸收病灶起于椎体松质骨，死骨吸收后形成空洞。后形成空洞。2 2、边缘型、边缘型 病变破坏椎体边缘和椎间盘组织，病变破坏椎体边缘和椎间盘组织，椎体呈楔形破坏，椎间隙变狭窄，形成脓肿，继椎体呈楔形破坏，椎间隙变狭窄，形成脓肿，继而形成椎旁脓

27、肿，并沿组织间隙流向远处。而形成椎旁脓肿，并沿组织间隙流向远处。诊诊断断 早期仅有轻微腰背疼痛，随着病变发展有早期仅有轻微腰背疼痛，随着病变发展有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退，局低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退，局部疼痛及放射痛，姿态异常，脊柱畸形，部疼痛及放射痛，姿态异常，脊柱畸形，有寒性脓肿，晚期病变脊髓受压迫可并发有寒性脓肿，晚期病变脊髓受压迫可并发瘫痪。瘫痪。X X线检查：颈椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后线检查：颈椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎间凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎间隙狭窄；有脓肿阴影；椎弓有结核时，椎隙狭窄；有脓肿阴影；椎弓有结核时，椎弓模

28、糊或消失。弓模糊或消失。脊柱结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核的脊柱结核的MRIMRI髋髋关关 髋关节结核占全身骨关节结核的第三位，10岁以内的儿童多见，男性多于女性，单侧多于双侧。诊诊断断 早期出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦。儿童患者有烦躁、夜啼。患肢轻度跛行，髋部疼痛；中期出现疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎缩。在髋部前、外、后侧可出现脓肿或窦道，晚期出现高热、疼痛加重、活动受限，关节畸形，髋关节屈曲挛缩试验(Thomas征)阳性。患肢因股骨头破坏而出现短缩畸形。X线检查：线检查：滑膜结核关节间隙增宽，关节囊呈肿胀阴影，髋周围骨质疏松，单纯骨结核有骨质破坏、空洞或小的死骨；全关

29、节结核表现关节面破坏，关节间隙狭窄。滑滑膜膜软软骨骨下下单单纯纯髋髋髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀中中关节腔变狭窄关节腔变狭窄骨质疏松股骨头股骨头及髋臼及髋臼关节软关节软骨及下骨及下方的骨方的骨质破坏质破坏晚晚股骨头吸收，磨损股骨头吸收，磨损膝膝关关 膝关节结核发病率占全身骨关节结核的第二位，在四肢关节结核中占首位。单侧多见，多见于儿童和青壮年人。诊诊断断 本病起病缓慢，全身症状较轻。早期滑膜结核可见关节肿胀，股四头肌萎缩。局部皮温高，疼痛，浮髌试验阴性。早期单纯骨结核局部肿胀、压痛。晚期全关节结核则疼痛剧烈，患膝可见屈曲畸形和跛行，可有脓肿、窦道、关节强

30、直。X线检查线检查：早期关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节附近骨质疏松，随着病变发展可出现小死骨和骨空洞，晚期关节面破坏，关节间隙狭窄。又称：Legg-Calv6-Perthes病多发于-10岁儿童，男多于女，以单侧多见。股骨头骨骺炎又称：股骨头骨骺骨软骨炎股骨头骨骺骨软骨病股骨头骨骺炎股骨头无菌性坏死小儿股骨头缺血性坏死股骨头无血管性坏死（一）病因病理中医分为：先天不足、正虚邪侵、气滞血瘀 现代医学：可能与先天性缺陷，股骨头骺营养血管闭塞或障碍，内分泌紊乱及各种原因引起的关节内压力增高有关。（二）诊 断 要 点发病初期出现髋部隐痛，活动后疼痛加重，发病初期出现髋部隐痛，活动后疼痛加重，休息后减轻

31、，继而出现患肢短缩，跛行，休息后减轻，继而出现患肢短缩，跛行，大腿及臀部肌肉萎缩，髋关节旋转活动功大腿及臀部肌肉萎缩，髋关节旋转活动功能障碍，髋部疼痛明显。能障碍，髋部疼痛明显。X X线检查：早期可见股骨头骨骺囊性变及致线检查：早期可见股骨头骨骺囊性变及致密改变，继则可见骨骺碎裂、变扁；晚期密改变，继则可见骨骺碎裂、变扁；晚期可见股骨头扁平，股骨颈短而宽，半脱位，可见股骨头扁平，股骨颈短而宽，半脱位，以后出现不同程度的退行性关节改变。以后出现不同程度的退行性关节改变。本病分为四度：本病分为四度：一度：股骨头骨骺致密及囊性改变，但股骨头的一度：股骨头骨骺致密及囊性改变，但股骨头的高度无改变，干骺

32、端正常。高度无改变，干骺端正常。二度：受累区占骨骺的一半以上，死骨明显，股二度：受累区占骨骺的一半以上，死骨明显，股骨头塌陷变扁，干骺部可见囊状吸收。骨头塌陷变扁，干骺部可见囊状吸收。三度：骨骺大部分形成死骨，碎裂，头扁平，股三度：骨骺大部分形成死骨，碎裂，头扁平，股骨颈增宽，干骺端的改变为弥漫性。骨颈增宽，干骺端的改变为弥漫性。四度：骨骺全部破坏，股骨头扁平、致密、碎裂，四度：骨骺全部破坏，股骨头扁平、致密、碎裂，有时骨骺发生移位。晚期股骨头呈蘑菇状。髋臼有时骨骺发生移位。晚期股骨头呈蘑菇状。髋臼也因之变形，有的有半脱位，干骺瑞呈广泛囊样也因之变形，有的有半脱位，干骺瑞呈广泛囊样变。变。一类

33、：头骺前小部分二类：有死骨三类：死骨硬化骨质疏松四类：头变形病灶广泛（三）治疗中医治疗：中医治疗：先天不足：治以补肾健骨，方用左归丸；先天不足：治以补肾健骨，方用左归丸；正虚邪侵：治以补养气血，方用圣愈汤、八正虚邪侵：治以补养气血，方用圣愈汤、八珍汤、十全大补汤等；珍汤、十全大补汤等；气滞血瘀气滞血瘀 治以行气止痛，活血祛瘀，方用治以行气止痛，活血祛瘀，方用桃红四物汤加枳壳、香附、延胡索。桃红四物汤加枳壳、香附、延胡索。根据病情选用外用药如消肿止痛膏、阳和解根据病情选用外用药如消肿止痛膏、阳和解凝膏等敷贴。凝膏等敷贴。（三）治疗非手术疗法：一、二度患者可采用牵引或外展支架，非手术疗法：一、二度

34、患者可采用牵引或外展支架，下肢外展下肢外展30-4030-40度位，以减轻股骨头骨骺的压力，同度位，以减轻股骨头骨骺的压力，同时有利于其重建和模造。时有利于其重建和模造。手术治疗：二度患者可采用髋关节滑膜次全切除术，手术治疗：二度患者可采用髋关节滑膜次全切除术，或股骨头骨骺钻孔术；三度患者作髋关节全滑膜切或股骨头骨骺钻孔术；三度患者作髋关节全滑膜切除术；四度患者可采用髋关节臼盖成形术以改善股除术；四度患者可采用髋关节臼盖成形术以改善股骨头与髋臼的包容。半脱位明显者可行股骨转子下骨头与髋臼的包容。半脱位明显者可行股骨转子下内旋内翻截骨术等。内旋内翻截骨术等。五、胫骨结节骨骺炎五、胫骨结节骨骺炎（

35、一）病 主要为慢性劳损引起气血凝滞，营卫不通，致胫骨结节处骨骺失去正常的气血温煦和濡养，致生本病。（二）诊 胫骨结节处高突隆起，局部疼痛、压痛、膝关节用力活动时疼痛加重，休息后可减轻，局部无波动感，压之较硬，无全身症状。X线侧位片显示髌韧带及其周围软组织有肿胀阴影，胫骨结节与韧带之间的锐角消失。胫骨结节骨骺可见碎裂。（三）避免膝关节剧烈运动。疼痛重者可用长腿石膏托或夹板固定膝关节于伸直位。可内服桃红四物汤，外用消肿止痛膏敷贴。概概 股骨头无菌性坏死又称股骨头缺血性坏死。以儿童和青壮年多见。本病类似古代医学文献所称髋骨部位的“骨痹”、“骨蚀”。一、一、病病 肝肾亏损肝肾亏损 正虚邪侵正虚邪侵 气

36、滞血瘀气滞血瘀 股骨头无菌性坏死与创伤、慢性劳损，较长时间使用激素或用量过大，长期过量饮酒，以及接触放射线等原因有关。二、二、诊诊 主要症状为患侧髋部疼痛，呈隐性钝痛，急主要症状为患侧髋部疼痛，呈隐性钝痛，急性发作可出现剧痛，疼痛部位在腹股沟区，站立性发作可出现剧痛，疼痛部位在腹股沟区，站立或行走久时疼痛明显，出现轻度跛行。晚期可因或行走久时疼痛明显，出现轻度跛行。晚期可因劳累而疼痛加重，跛行，髋关节屈曲、外旋功能劳累而疼痛加重，跛行，髋关节屈曲、外旋功能明显障碍。明显障碍。检查时，患髋检查时，患髋“4”4”字试验阳性，髋关节屈字试验阳性，髋关节屈曲挛缩试验曲挛缩试验(Thomas(Thoma

37、s征征)阳性。晚期髋关节屈曲、阳性。晚期髋关节屈曲、外展、外旋明显受限。患肢短缩畸形，并出现半外展、外旋明显受限。患肢短缩畸形，并出现半脱位。髋关节承重功能试验阳性脱位。髋关节承重功能试验阳性(即即TrendelenburgTrendelenburg征征)。X线线 期：股骨头轮廓无改变，多在负重区出现囊性变或“新月征”。期：股骨头轮廓无明显改变，负重区可见密度增高，周围可出现硬化带。期：股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征，负重区变扁，有细微骨折线，周围有骨质疏松征象。期：髋关节间隙狭窄，股骨头扁平、肥大、增生，可出现向外上方半脱位或脱位。髋臼边缘增生硬化。关节软骨关节软骨硬化带硬化带肉芽带肉芽带软骨

38、下坏软骨下坏死死正常骨小梁正常骨小梁 10月月21月月股骨头坏死过程股骨头坏死过程双侧股骨头坏死双侧股骨头坏死（三）鉴髋关节结核髋关节结核 早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状，髋部早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状，髋部可见脓肿，可见脓肿，X X线可显示骨与关节面破坏。线可显示骨与关节面破坏。类风湿性关节炎类风湿性关节炎 关节出现晨僵；至少一个关节活动时疼关节出现晨僵；至少一个关节活动时疼痛或压痛；从一个关节肿胀到另一个关节肿胀应不超过痛或压痛；从一个关节肿胀到另一个关节肿胀应不超过3 3个个月。关节往往呈对称性肿胀。在骨隆起部位或关节伸侧常月。关节往往呈对称性肿胀。在骨隆起部位或关节伸侧常有皮下

39、结节。实验室检查红细胞沉降率加快，多数患者类有皮下结节。实验室检查红细胞沉降率加快，多数患者类风湿因子阳性。风湿因子阳性。X X线片显示，关节间隙病变早期因滑膜充血、线片显示，关节间隙病变早期因滑膜充血、水肿而变宽，以后变狭窄。骨质疏松，关节周围韧带可出水肿而变宽，以后变狭窄。骨质疏松，关节周围韧带可出现钙化。现钙化。风湿性关节炎风湿性关节炎 关节出现红、肿、热、痛，疼痛呈游走性。关节出现红、肿、热、痛，疼痛呈游走性。实验室检查血清抗链球菌溶血素实验室检查血清抗链球菌溶血素“O”O”可为阳性。可为阳性。X X线片骨线片骨结构改变不明显。结构改变不明显。（四）四）药物治疗药物治疗 内服：肝肾亏损

40、：治以滋补肝肾，方用左归丸；正虚邪侵：治以双补气血，方选十全大补汤；气滞血瘀：治以行气止痛、活血祛瘀，方用桃红四物汤加减。外用：可将消肿止痛膏敷贴于患处。非手术治疗非手术治疗 适用于、期患者，限制负重，牵引疗法、推拿按摩手法 手手术术 1、钻孔减压术：适用于、期患者。2、带肌蒂或血管蒂植骨术：适用于、期患者。3、血管移植术：适用于、期患者。4、人工关节置换术：适用于期患者，年龄最好选择在50岁以上，对年轻患者必须慎用。概概主要病变是关节软骨的退行性变和继发性主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。骨质增生。又称：增生性关节炎、肥大性关节炎、老又称：增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎

41、、骨关节病、软骨软化性关节年性关节炎、骨关节病、软骨软化性关节病病。多在中年以后发生。好发于负重大，活动多在中年以后发生。好发于负重大，活动多的关节，如脊柱、膝、髋等处。多的关节，如脊柱、膝、髋等处。（一）一）病病 1、肝肾亏损：年以后肝肾亏损，肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节之张弛，关节失滑利，肾虚而髓减，致使筋骨均失所养。2、慢性劳损：过度劳累，日积月累，筋骨受损，营卫失调，气血受阻，经脉凝滞，筋骨失养，致生本病。（一）一）病病 原发性骨性关节炎：是随着人的年龄增长，关节软骨变得脆弱，软骨因承受不均压力而出现破坏，加上关节过多的活动，易发生骨性关节炎，下肢关节和脊柱的腰椎多见。继发性骨性关节

42、炎：因创伤、畸形和疾病造成软骨的损害，日久导致本病。关节软骨由于年龄增长、创伤、畸形等，软骨磨损，软骨下骨显露，呈象牙样骨，在关节缘形成厚的软骨圈，通过软骨内化骨，形成骨赘；关节囊产生纤维变性和增厚，限制关节的活动，关节周围的肌肉因疼痛而产牛保护性痉挛，使关节活动进一步受到限制，增加了退行性变进程，关节发生纤维性强直。病病理理发发二二、诊诊主要症状为关节疼痛，早期为钝性，以后逐主要症状为关节疼痛，早期为钝性，以后逐渐加重，可出现典型的渐加重，可出现典型的“休息痛休息痛”与与“晨晨僵僵”。体检：患病关节肿胀，肌肉萎缩，关节主动体检：患病关节肿胀，肌肉萎缩，关节主动或被动活动时可有软骨摩擦音，有不

43、同程度或被动活动时可有软骨摩擦音，有不同程度的关节活动受限和其周围的肌肉痉挛。的关节活动受限和其周围的肌肉痉挛。（二二）X X线检查：关节边缘有骨赘形成，关节间隙线检查：关节边缘有骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨有硬化和囊腔形成。到晚变窄，软骨下骨有硬化和囊腔形成。到晚期关节面凹凸不平，骨端变形，边缘有骨期关节面凹凸不平，骨端变形，边缘有骨质增生，关节内可有游离体。脊椎发生骨质增生，关节内可有游离体。脊椎发生骨性关节炎时，椎间隙变窄，椎体边缘变尖，性关节炎时，椎间隙变窄，椎体边缘变尖，可见唇形骨质增生。可见唇形骨质增生。（三三）骨关节结核骨关节结核 早期出现低热、盗汗等阴虚内热症早期出现低热、

44、盗汗等阴虚内热症状，患部可见脓肿，状，患部可见脓肿，X X线可显示骨关节破坏。线可显示骨关节破坏。风湿性关节炎风湿性关节炎 典型表现为游走性的多关节炎，典型表现为游走性的多关节炎，常呈对称性，关节局部可出现红肿热痛，但不化常呈对称性，关节局部可出现红肿热痛，但不化脓，炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直脓，炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直畸形，皮肤可有环形红斑和皮下结节。风湿性心畸形，皮肤可有环形红斑和皮下结节。风湿性心脏病是最严重的并发症。脏病是最严重的并发症。类风湿关节炎类风湿关节炎 常为多关节发病，而且累及手足常为多关节发病，而且累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬，肿胀，畸形。血清

45、小关节，逐渐出现关节僵硬，肿胀，畸形。血清类风湿因子阳性。类风湿因子阳性。（四四1、辨证分型 肝肾亏损 治则滋补肝肾，方用左归丸。慢性劳损 早期气血虚弱，治以补气补血、方选十全大补汤；晚期出现肝肾不足者，可用左归丸以滋补肝肾；若肾阳虚者，方用肾气丸以温补肾阳；若肾阴虚者，方用六味地黄丸以滋补肾阴。2、治疗 有局限性压痛者给予抗炎镇痛药物以缓解疼痛。有持续性疼痛，进行性畸形，可考虑手术疗法。应根据病情、职业、年龄，选择关节成形术、截骨术、人工关节置换术等。概述概述 定义：定义：骨量减少骨量减少、骨的、骨的脆性增加脆性增加以及容以及容易发生易发生骨折骨折为特征的全身性骨骼疾病。为特征的全身性骨骼疾

46、病。属中医属中医“痿证痿证”范畴范畴。（一）病因病机（一）病因病机 由多种原因引起的骨骼的系统性、代谢性由多种原因引起的骨骼的系统性、代谢性骨病之一，导致骨质疏松症的因素：骨病之一，导致骨质疏松症的因素：激素调控激素调控 营养因素营养因素 物理因素物理因素 遗传因素遗传因素 药物影响药物影响分类与分型分类与分型分三类：分三类：一类为原发性骨质疏松症，它是随着年龄增长而发生的一一类为原发性骨质疏松症，它是随着年龄增长而发生的一种生理性退行性病变；二类为继发性骨质疏松症，它是由种生理性退行性病变；二类为继发性骨质疏松症，它是由其他疾病或药物等因素诱发的骨质疏松症；三类为特发性其他疾病或药物等因素诱

47、发的骨质疏松症；三类为特发性骨质疏松症，多见于骨质疏松症，多见于8 81414岁的青少年，多数有家族遗传岁的青少年，多数有家族遗传史，女性多于男性。史，女性多于男性。l原发性骨质疏松症分型：原发性骨质疏松症分型：I I 型：绝经后骨质疏松症。型：绝经后骨质疏松症。II II 型：老年骨质疏松症，型：老年骨质疏松症，6565岁以上。岁以上。中医病因病机中医病因病机 中医认为：骨质疏松症与中医认为：骨质疏松症与“肾气肾气”不足有不足有密切相关。密切相关。1、肾虚精亏、肾虚精亏2、正虚邪侵、正虚邪侵3、先天不足、先天不足主要临床表现主要临床表现：1 1、疼痛、疼痛最常见、最主要的症状。全身骨最常见、

48、最主要的症状。全身骨痛，以腰背痛最多见痛，以腰背痛最多见 2 2、驼背、驼背重要临床体征之一。重要临床体征之一。如脊柱后如脊柱后侧凸、鸡胸等。侧凸、鸡胸等。3 3、骨折、骨折胸腰段椎体压缩性骨折、桡骨远胸腰段椎体压缩性骨折、桡骨远端、股骨上段、踝关节骨折端、股骨上段、踝关节骨折 X X线表现线表现：骨密度减低，骨小梁减少、变细、分支消失骨密度减低，骨小梁减少、变细、分支消失。实验室检查实验室检查：骨质疏松症伴有骨折的患者，血清钙低于无骨质疏松症伴有骨折的患者，血清钙低于无骨折者，而血清磷高于无骨折者。骨折者，而血清磷高于无骨折者。尿羟脯氨酸增高尿羟脯氨酸增高 骨密度测定骨密度测定：骨量减少骨量

49、减少 中中医医辨辨肾虚精亏肾虚精亏 正虚邪侵正虚邪侵先天不足先天不足 （三）鉴别诊断（三）鉴别诊断1、骨质软化症、骨质软化症 特点：骨质钙化不良，骨样组织增加；出现假性骨折线特点：骨质钙化不良，骨样组织增加；出现假性骨折线 实验室：血钙、磷降低，碱性磷酸酶增高实验室：血钙、磷降低，碱性磷酸酶增高、多发性骨体瘤、多发性骨体瘤 临床表现：主要为贫血、骨痛、肾功能不全、出血、关临床表现：主要为贫血、骨痛、肾功能不全、出血、关节痛。节痛。X线：脊柱、肋骨和骨盆等处弥漫性骨质疏松；溶骨病变。线：脊柱、肋骨和骨盆等处弥漫性骨质疏松；溶骨病变。实验室检查：骨髓像呈增生性发应，出现大量骨髓瘤细实验室检查：骨髓

50、像呈增生性发应，出现大量骨髓瘤细胞，为最主要的诊断依据。胞，为最主要的诊断依据。、原发性甲状旁腺机能亢进症、原发性甲状旁腺机能亢进症 临床表现临床表现：高血钙、低血磷症；四肢肌肉张力减退；尿中钙、磷排泄增多。X线线：骨膜下皮质吸收、脱钙，弥漫性骨质疏松，骨囊性变。实验室检查实验室检查：早期血钙增高，平均在2.22.7 mmol/L以上，对诊断有意义、成骨不全症、成骨不全症 特点特点：本病有家族遗传史，周身骨胶原组织缺乏，骨皮质较薄，骨质脆弱。蓝巩膜，耳聋。（四）四）1、肾虚精亏、肾虚精亏补肾填精补肾填精 左归丸左归丸2、正虚邪侵、正虚邪侵扶正固本扶正固本 鹿角胶丸鹿角胶丸3、先天不足、先天不足