风湿病常见急危重症诊治策略课件.ppt

1、*概述概述*风湿病急症的系统表现风湿病急症的系统表现*常见风湿病的急危重症常见风湿病的急危重症*风湿病危重症的常用治疗方法风湿病危重症的常用治疗方法*风湿病危重症诊治中常见问题的处理策略风湿病危重症诊治中常见问题的处理策略*预后判断预后判断*总结总结*多系统受累的表现复杂多样，其急性并发症更是千变万化，多系统受累的表现复杂多样，其急性并发症更是千变万化，常隐匿发病或模拟其它疾病表现，导致漏诊、误诊常隐匿发病或模拟其它疾病表现，导致漏诊、误诊*识别和诊断非常困难，常常作为首发症状就诊（识别和诊断非常困难，常常作为首发症状就诊（ICU中中20%为为初治）初治）*治疗的时效性要求高：治疗的时效性要求

2、高：不及时诊治不及时诊治脏器功能损害脏器功能损害死亡死亡*常需要多科协作参与救治常需要多科协作参与救治*目前大多缺乏有充足证据支持的处理策略和结论目前大多缺乏有充足证据支持的处理策略和结论*了解和认识风湿病容易出现的急症表现有助于及早发现高危了解和认识风湿病容易出现的急症表现有助于及早发现高危病人，及时处理可能危及生命的情况病人，及时处理可能危及生命的情况*风湿科急症占所有急诊患者的风湿科急症占所有急诊患者的8%*(1025)%急诊就诊的风湿病患者需要住院治疗急诊就诊的风湿病患者需要住院治疗*1/3 的住院患者进入的住院患者进入ICU*在在ICU的的CTD患者中：患者中：*RASLESD*三者

3、共占三者共占75%*急性脏器受累：急性脏器受累：1.呼吸系统呼吸系统2.肾脏肾脏3.胃肠道胃肠道4.神经系统神经系统*风湿病加重（复发）风湿病加重（复发）25%35%*风湿病初次发作风湿病初次发作 20%*免疫抑制状态所致的感染免疫抑制状态所致的感染 50%*风湿病治疗药物的不良反应风湿病治疗药物的不良反应*与风湿病无关的急症与风湿病无关的急症*风湿病可影响临床表现、病情和病程风湿病可影响临床表现、病情和病程*重要脏器直接受累：重要脏器直接受累：e.g.NPLE、SRC、RA-ILD*最常见的发病机制：最常见的发病机制：坏死性血管炎坏死性血管炎靶器官缺血靶器官缺血脏器功能衰竭脏器功能衰竭*其它

4、：其它：动静脉血栓动静脉血栓 血管闭塞血管闭塞 靶器官损伤：靶器官损伤：APS*仔细询问病史、详细查体仔细询问病史、详细查体*脏器评估应确切脏器评估应确切*首要目标：恰当和积极的治疗首要目标：恰当和积极的治疗挽救挽救生命和阻断不可逆的脏器损害生命和阻断不可逆的脏器损害*多科协作：麻醉科、肾内科、心内科多科协作：麻醉科、肾内科、心内科等等*声带：声带：RA、JRA、SLE*声门下梗阻：声门下梗阻：WG*气道塌陷：气道塌陷：RPC*肺间质病变：肺间质病变：RA、SD、DM、SNV、*Drugs（MTX、CTX、Gold、penicillamine）*肺炎肺炎/肺泡炎（肺泡炎（pneumonia/p

5、neumonitis）*SLE、pSS*OI:TB、PCP、CMV、曲霉菌、奴卡菌、寄生虫、曲霉菌、奴卡菌、寄生虫*胸腔积液：胸腔积液：SLE、RA、FMF*肺泡出血肺泡出血:SLE、DM、WG、Goodpasture*肺动脉高压：肺动脉高压：SD、SLE、pSS、MCTD*冠脉缺血：冠脉缺血：SLE、CSS、PAN、WG、APS、TA、Kawasaki*心肌病变：心肌病变：SLE、PM/DM、CSS、继发淀粉样变、继发淀粉样变*心律失常心律失常/传导阻滞：传导阻滞：SD、CREST、PM/DM*心内膜炎：心内膜炎：SLE*瓣膜病变：瓣膜病变：BD、SLE、RP、AS、RA、Reiters*主

6、动脉瘤主动脉瘤/夹层：夹层：BD、GCA、RA、TA*高血压危象：高血压危象：SD、SLE、TA、JRA w/vasculitis*心包积液心包积液/心包填塞：心包填塞：SLE、RA、MCTD*癫痫发作：癫痫发作：SLE、高血压脑病、高血压脑病*痴呆痴呆/精神异常：精神异常：SLE、PCNSV*感染感染*药物：药物：GC*无菌性脑膜炎：药物（无菌性脑膜炎：药物（NSAIDs）*脑梗死：脑梗死：TA、GCA、APS、SLE、PAN、PCNSV*脑出血脑出血/脊髓出血：脊髓出血：SLE、SD*脑脊髓病变：脑脊髓病变：*寰枢椎半脱位：寰枢椎半脱位：RA、AS*非压迫性脑脊髓病：非压迫性脑脊髓病：BD

7、、pSS、SLE*多发神经病变：多发神经病变：SLE、SNV、GBS*肌病肌病/肌炎：肌炎：PM/DM*Drugs:GC、penicillamine、ICU应用神经阻滞剂应用神经阻滞剂*出血出血:SLE、HSP、PAN*药物：抗凝剂、药物：抗凝剂、NSAIDs、继发性淀粉样变、继发性淀粉样变*胰腺炎：胰腺炎：SLE、Kawasaki、HSP、PAN*药物：药物：GC、Furosemide*肝衰竭：肝衰竭：AOSD、Drugs*肠缺血肠缺血/梗阻梗阻/穿孔：穿孔：SNV、WG、冷球蛋白血症、冷球蛋白血症、Goodpastures、SLE、HSP、SD（SRC）*“Acute on chronic

8、”和和Pre-renal：需首先考虑：需首先考虑*ARF/RPGN：SLE、SNV、Goodpastures、APS*ATN：PM/DM、SLE*AIN：SLE、pSS、RA、Drugs*肾血管性：肾血管性：TA、SD、APS*Obstrutive：SLE*甲状腺炎：甲状腺炎：SLE、pSS*甲减：甲减：pSS、Sclerodrema*Addison危象：危象：GC（突然撤药、应激）（突然撤药、应激）*高血糖：高血糖：GC冲击冲击*低血糖：药物（低血糖：药物（HCQ）*严重贫血：严重贫血：GIB、AIHA、SLE、Mf*白细胞减少：白细胞减少：RA、SLE*细胞毒药物细胞毒药物*血小板减少血小

9、板减少:SLE、pSS、APS*细胞毒药物细胞毒药物*严重感染严重感染*全血细胞减少：全血细胞减少：Feltys、MDS、Mf、AA*药物抑制骨髓：金制剂、细胞毒药物、药物抑制骨髓：金制剂、细胞毒药物、SASP*凝血功能异常：凝血功能异常：*狼疮抗凝物：狼疮抗凝物：SLE*凝血因子抗体：凝血因子抗体：SLE、继发性淀粉样变、继发性淀粉样变*重症感染：重症感染：DIC*广泛血栓形成：广泛血栓形成：CAPS、SLE*TTP：SLE*噬血细胞活化综合征（噬血细胞活化综合征（MAS）：）：AOSD、JCA、SLE*急腹症急腹症*弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血*神经精神狼疮（神经精神狼疮（NPLE）*重症

10、狼疮肾炎重症狼疮肾炎*全心脏炎全心脏炎*心肌梗死心肌梗死*溶血危象和再障危象溶血危象和再障危象*治疗前首先必需仔细除外感染引起的病情变化治疗前首先必需仔细除外感染引起的病情变化*对于激素有明确疗效的致命性对于激素有明确疗效的致命性SLE并发症应毫不犹豫地给予大剂量并发症应毫不犹豫地给予大剂量激素治疗激素治疗*同样重视合并症的处理：同样重视合并症的处理：HTN、DM、精神异常、胃肠道反应、水、精神异常、胃肠道反应、水电失衡电失衡*起始方案：大剂量起始方案：大剂量GC(1-1.5mg/kg/d)分次给予分次给予*必要时必要时MP冲击冲击(500-1000 mg/d 3 ds)*急性重症急性重症SL

11、E：GC联合细胞毒药物（联合细胞毒药物（CTX、AZA）优于单）优于单用用GCS，减少不可逆脏器损害，减少死亡率，减少不可逆脏器损害，减少死亡率*CTX：口服：口服 1-3 mg/kg/d 或静脉或静脉 0.5 to 1.0 g/m2*巩固方案：巩固方案：*大剂量大剂量GC维持维持46周，病情缓解后减量周，病情缓解后减量*CTX IV 1/m 6ms1/（36ms）*其它治疗方法其它治疗方法*其它免疫抑制剂：其它免疫抑制剂：MMF*IVIG*免疫细胞清除：自体干细胞移免疫细胞清除：自体干细胞移植、植、B细胞去除（细胞去除（CD20单抗）单抗）*血浆置换血浆置换*SLE 相关性急腹症相关性急腹症

12、*多伴病情活动的其它表现多伴病情活动的其它表现*表现为肠缺血、坏死、坏死性胰腺炎、胆囊炎、肝动脉血栓形表现为肠缺血、坏死、坏死性胰腺炎、胆囊炎、肝动脉血栓形成等成等*极易出血、穿孔、感染极易出血、穿孔、感染*腹膜刺激症的表现常不典型，常致延误手术腹膜刺激症的表现常不典型，常致延误手术*应及时外科会诊，有穿孔者需及早手术治疗应及时外科会诊，有穿孔者需及早手术治疗*用用GC和免疫抑制剂背景和免疫抑制剂背景围手术期并发症多围手术期并发症多*死亡率极高死亡率极高*SLE活动期可伴发非活动期可伴发非SL E 相关性急腹症相关性急腹症*少见，但死亡率达少见，但死亡率达7090%.*机制：免疫复合物沉积机制

13、：免疫复合物沉积毛细血管炎毛细血管炎*常见临床表现：常见临床表现：*进展迅速的呼吸困难肺部浸润影进展迅速的呼吸困难肺部浸润影100%*高热高热 82*咯血咯血50%*无咯血时：无咯血时：Hb肺浸润影肺浸润影RPGN75%*鉴别诊断：鉴别诊断：*感染性肺炎感染性肺炎*急性狼疮肺炎急性狼疮肺炎*纤支镜确诊：纤支镜确诊：BALF内充满含铁血黄素或巨噬细胞内内充满含铁血黄素或巨噬细胞内有含铁血黄素，细菌和真菌培养阴性有含铁血黄素，细菌和真菌培养阴性*治疗：治疗：*大剂量激素或冲击细胞毒药物血浆置换大剂量激素或冲击细胞毒药物血浆置换*机械通气机械通气*50%60%的的SLE患者，患者，PNS+CNS*临

14、床表现：临床表现：*精神异常：严重抑郁、躁狂、妄想、行为异常等精神异常：严重抑郁、躁狂、妄想、行为异常等*器质性脑综合征：癫痫、定向障碍、知觉紊乱、记忆力减器质性脑综合征：癫痫、定向障碍、知觉紊乱、记忆力减退或丧失、智力减退等退或丧失、智力减退等*癫痫：最危险急症之一癫痫：最危险急症之一,约占约占NPLE的的17%,可作为首发症状。大发可作为首发症状。大发作及持续状态可因严重呼吸窘迫缺氧而导致死亡。作及持续状态可因严重呼吸窘迫缺氧而导致死亡。*脑血管意外脑血管意外*脑膜炎、头痛脑膜炎、头痛*颅神经颅神经*诊断：临床表现诊断：临床表现+脑脊液脑脊液+影像学影像学+功能显像功能显像*2%of SL

15、E，可致不可逆截瘫，可致不可逆截瘫*发病机制：发病机制：*CNS血管炎血管炎*APS动脉栓塞动脉栓塞*临床表现：临床表现：*下肢肢体无力、感觉异常、神经性疼痛下肢肢体无力、感觉异常、神经性疼痛*背痛背痛*膀胱功能障碍膀胱功能障碍*感觉丧失：中胸段水平多见感觉丧失：中胸段水平多见*鉴别诊断鉴别诊断*纤维肌痛症纤维肌痛症*神经根痛或腰背痛神经根痛或腰背痛*处理：处理：*及时请神经科会诊及时请神经科会诊*尽快行尽快行MRI：高信号病变、脊髓萎缩，也可正常：高信号病变、脊髓萎缩，也可正常*CSF：细胞增多、：细胞增多、IgG合成率增加合成率增加*大剂量激素或冲击细胞毒药物大剂量激素或冲击细胞毒药物IV

16、IG/血浆置换血浆置换*60%75%of all SLE*急性进展性肾脏病变常为急性进展性肾脏病变常为IV型型*可为首发，也可以由其他类型进展恶化而来可为首发，也可以由其他类型进展恶化而来*诱因：突然停用激素、妊娠和分娩诱因：突然停用激素、妊娠和分娩*临床表现：临床表现：*肾病综合征肾病综合征*肾炎综合征肾炎综合征*ARF/RPGN*鉴别诊断：鉴别诊断：TMA*治疗：基础病治疗非透析治疗必要时肾脏替代治疗：基础病治疗非透析治疗必要时肾脏替代*始终关注肾前性因素始终关注肾前性因素*临床表现：临床表现：*心功能不全心功能不全*心律失常心律失常*治疗：基础病治疗抗心衰治疗治疗：基础病治疗抗心衰治疗F

17、大剂量激素或冲击时大剂量激素或冲击时水钠潴留水钠潴留加重心衰加重心衰F低钾、低钾、MP过快输注过快输注心律失常心律失常*机制：机制：*冠状动脉炎冠状动脉炎*加速的冠状动脉硬化加速的冠状动脉硬化*APS*临床表现：临床表现：SLE表现表现ACS表现表现*治疗：积极基础病治疗治疗：积极基础病治疗ACS治疗治疗*多伴全身活动：乏力、多伴全身活动：乏力、RP、关节痛、低补体、关节痛、低补体 etc.*强相关性表现：急性肾炎、强相关性表现：急性肾炎、Libman-Sacks心内膜炎、心肌病变心内膜炎、心肌病变*临床表现：同一般心包炎进行性加重的呼吸困难临床表现：同一般心包炎进行性加重的呼吸困难*诊断和治

18、疗：对于诊断和治疗：对于SLE伴胸痛伴胸痛/呼吸困难者及早行呼吸困难者及早行TTE，并予穿刺引，并予穿刺引流流*溶血危象：溶血危象：*溶血表现：黄疸、发热、脾大、溶血表现：黄疸、发热、脾大、Ret（MCV）*缺氧表现：烦躁、憋气、心动过速缺氧表现：烦躁、憋气、心动过速*纯红再障危象：网织红降低、纯红再障危象：网织红降低、BM增生减低增生减低*治疗：积极的基础病治疗输血支持治疗：积极的基础病治疗输血支持*血清中多种血清中多种RBC抗体抗体配血困难：洗涤配血困难：洗涤RBC*原发原发APS是一种非炎症性自身免疫病是一种非炎症性自身免疫病*发病机制：广泛血栓形成发病机制：广泛血栓形成脏器缺血脏器缺血

19、*任何脏器、任何血管均可累及任何脏器、任何血管均可累及*CNS：年轻人发生的卒中、精神症状：年轻人发生的卒中、精神症状*心脏：瓣膜和冠脉病变最为常见心脏：瓣膜和冠脉病变最为常见*肺：肺：PH、DAH*血液：血液：TTP常见常见*肾脏：肾脏：TMA、皮质坏死、肾动静脉血栓、皮质坏死、肾动静脉血栓*产科：习惯性流产、胎盘早剥、宫内发育迟缓产科：习惯性流产、胎盘早剥、宫内发育迟缓*发病机制：小血管闭塞为主发病机制：小血管闭塞为主脏器实质缺血坏死脏器实质缺血坏死 迅速发生迅速发生的多脏器功能衰竭的多脏器功能衰竭*诱因：感染、外伤、手术、口服避孕药、肿瘤和华法林撤退；诱因：感染、外伤、手术、口服避孕药、

20、肿瘤和华法林撤退；约约50%原因不明原因不明*死亡率：死亡率：50%*临床表现：临床表现：*肾功能不全：肾功能不全：70%*肺部病变（肺部病变（ARDS、PE）66%*脑部病变（卒中、癫痫、静脉窦血栓）脑部病变（卒中、癫痫、静脉窦血栓）60%*血小板减少血小板减少60%.*皮肤：坏死、网状青斑皮肤：坏死、网状青斑*AMI*高滴度抗磷脂抗体高滴度抗磷脂抗体*鉴别诊断：鉴别诊断：TTP、心内膜炎、心内膜炎、SLE血管血管炎、炎、HITT*治疗：必须十分积极治疗：必须十分积极*肝素肝素 IV 华法令（华法令（INR 必要时必要时3.5）可能需终可能需终生抗凝生抗凝*可合用阿司匹林可合用阿司匹林*大剂

21、量激素大剂量激素*IVIG/血浆置换血浆置换*一组异质性疾病：血管壁炎症和坏死一组异质性疾病：血管壁炎症和坏死*临床表现重叠，常为多系统、多器官受累临床表现重叠，常为多系统、多器官受累*原发性血管炎：原发性血管炎：Chapel Hill分类分类*继发性血管炎：继发性血管炎：*CTD：RA、SLE*肿瘤肿瘤*感染感染*其它：结节病其它：结节病*由于诊断困难、延误治疗后果严重，常不必等到确由于诊断困难、延误治疗后果严重，常不必等到确诊即可开始治疗诊即可开始治疗*GCA最急迫的并发症，大多不可逆，大剂量激素治最急迫的并发症，大多不可逆，大剂量激素治疗之初病情仍可恶化疗之初病情仍可恶化*不可逆视力丧失

22、的危险因素：不可逆视力丧失的危险因素：*伴有其它伴有其它GCA缺血表现缺血表现*PLT增多增多*幻视幻视*ESR偏低（独立危险因素）：可能由于诊治延误偏低（独立危险因素）：可能由于诊治延误*治疗：一旦疑诊，立即开始大剂量激素治疗治疗：一旦疑诊，立即开始大剂量激素治疗*颞动脉活检可在激素治疗后进行颞动脉活检可在激素治疗后进行*75100%of GCA patients；双侧闭塞者死亡率；双侧闭塞者死亡率75%*常致椎基底动脉缺血症状常致椎基底动脉缺血症状*步态异常、眩晕、呕吐、言语含混步态异常、眩晕、呕吐、言语含混*常可在激素减量中单独出现常可在激素减量中单独出现*诊断：诊断：*密切随诊密切随诊

23、ESR水平水平*MRA可鉴别可鉴别GCA与动脉粥样硬化与动脉粥样硬化*立即开始大剂量激素治疗立即开始大剂量激素治疗*27%of GCA patients*临床表现临床表现*主动脉瘤主动脉瘤/夹层夹层/破裂：是正常人群的破裂：是正常人群的17倍倍*腹主动脉瘤：腹主动脉瘤：2.5倍倍*主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全*主动脉弓综合征主动脉弓综合征*早期表现主动脉沿径疼痛早期表现主动脉沿径疼痛*鉴别诊断：鉴别诊断：*心绞痛心绞痛*颈肩痛颈肩痛*诊断：诊断：*TTE*CT/MRI*20%of patients with WG.*发病机制：气道梗阻可继发于发病机制：气道梗阻可继发于*声门下肉芽肿声门下肉

24、芽肿*气道分泌物气道分泌物*临床表现：声嘶、咳嗽、憋气、喘鸣临床表现：声嘶、咳嗽、憋气、喘鸣*鉴别诊断：支气管哮喘鉴别诊断：支气管哮喘*诊断：需立即行喉镜检查诊断：需立即行喉镜检查*处理：处理：*严密监测气道通畅情况严密监测气道通畅情况*及时气管切开及时气管切开*部分为纤维化病变，与全身活动性无关，对激素治疗反应差部分为纤维化病变，与全身活动性无关，对激素治疗反应差*20%死亡率，另死亡率，另20%长期透析长期透析*常发生于病程早期（确诊后的前常发生于病程早期（确诊后的前4年内），男性好发年内），男性好发*机制：非炎症性血管病机制：非炎症性血管病*诱因：诱因：GC*临床表现：临床表现：*头痛头

25、痛*恶性高血压恶性高血压*SCr升高升高*MAHAPLT下降：血涂片重要下降：血涂片重要*不典型者：无高血压，乏力明显不典型者：无高血压，乏力明显*治疗：积极使用治疗：积极使用ACEI，即使肾功恶化，甚至透析，即使肾功恶化，甚至透析*一旦诊为一旦诊为CTD的急性发作，大多数患者需要非常的急性发作，大多数患者需要非常积极的免疫抑制治疗积极的免疫抑制治疗*GC通常是首选的一线药物通常是首选的一线药物*优先考虑静脉输注甲泼龙：抗炎活性、利用度优先考虑静脉输注甲泼龙：抗炎活性、利用度*需谨慎使用需谨慎使用GC的的CTD急症：急症：SD、Kawasaki、HSP、AOSD*激素冲击治疗：激素冲击治疗：*

26、稳：稳妥寻找最佳的冲击时机稳：稳妥寻找最佳的冲击时机*准：准确判断冲击的临床指征准：准确判断冲击的临床指征*狠：足够的冲击剂量狠：足够的冲击剂量*快：快上快下，反对超大剂量长时间维持快：快上快下，反对超大剂量长时间维持*强调必须联合使用细胞毒药物：强调必须联合使用细胞毒药物：*坏死性血管炎：如坏死性血管炎：如WG*肺肾综合征肺肾综合征*LN*严重的多发肌炎严重的多发肌炎*风湿科常用于：风湿科常用于：*NPLE*噬血综合征噬血综合征*Goodpasture综合征综合征*JRA*TTP和和CAPS*作为一线标准治疗方案或极有价值的辅助方案作为一线标准治疗方案或极有价值的辅助方案(I类类)*抗基底膜

27、疾病抗基底膜疾病*TTP*CIDP*AIDP(GBS）*Demyelinating polyneuropathy with IgG/IgA*Myasthenia gravis*作为疗效更确切的治疗方法的支持或补充作为疗效更确切的治疗方法的支持或补充(II类）类）*冷球蛋白血症冷球蛋白血症*ITP*RA*有效性不确定或风险有效性不确定或风险/效益比不确定的治疗方案效益比不确定的治疗方案(III类类)或无对照试验证实有效性者或无对照试验证实有效性者(IV类类)*SSc*血管炎血管炎*RP*PM/DM疾病疾病研究设计研究设计研究方案研究方案/结局结局建议建议SLEDAH病例系列报道病例系列报道PP

28、used in 16 episodes;死亡率死亡率50%与其它治疗方法并用与其它治疗方法并用病例系列报道病例系列报道PP used in 5 of 11 episodes;均存活均存活NPLE病例报道病例报道临床结局改善临床结局改善传统治疗无效时传统治疗无效时CAPS病例系列报道病例系列报道PP used in 20 patients with 68%recovery作为传统治疗的辅助补作为传统治疗的辅助补充充严重血管炎或严重血管炎或RA病例系列病例系列Improved clinical outcome作为传统治疗的辅助补作为传统治疗的辅助补充充*IVIG含有大量纯化的含有大量纯化的IgG分

29、子分子*大剂量大剂量IVIG具有免疫调节作用具有免疫调节作用*阻断巨噬细胞阻断巨噬细胞Fc受体受体*抑制补体介导的损伤抑制补体介导的损伤*调节细胞因子及细胞因子拮抗剂的产生调节细胞因子及细胞因子拮抗剂的产生*中和循环抗体中和循环抗体*加速加速IgG的分解的分解*常用于：常用于：*难治性皮肌炎难治性皮肌炎*Kawasaki disease*免疫性血小板减少免疫性血小板减少*重症狼疮肾炎重症狼疮肾炎疾病疾病研究设计研究设计IVIG 方案方案预后预后DMRCT2 g/kg/m for 3 ms改善肌力改善肌力SLE病例系列病例系列Variable改善疾病活动度和各改善疾病活动度和各种临床表现种临床表

30、现病例报道病例报道Systemicvasculitis病例系列病例系列0.4 g/kg/d for 5 days临床症状和血清学指临床症状和血清学指标均有改善标均有改善*IVIG在在SLE中的应用目前尚缺乏随机对照研究，故其中的应用目前尚缺乏随机对照研究，故其地位尚不清除地位尚不清除*临床已经应用临床已经应用IVIG治疗治疗SLE的各种临床表现，但获益的各种临床表现，但获益的证据大多来自于病例报道和小型病例系列的证据大多来自于病例报道和小型病例系列*IVIG对于对于SLE的精神症状、肾炎、脑炎和心功能不全的精神症状、肾炎、脑炎和心功能不全有治疗作用有治疗作用*IVIG对于有病理产科史的孕妇在妊

31、娠后应用有获益对于有病理产科史的孕妇在妊娠后应用有获益*36%的患者发生发热、寒战、头痛、腰背痛、一过性低血压、的患者发生发热、寒战、头痛、腰背痛、一过性低血压、恶心、出汗、静脉血栓和贫血恶心、出汗、静脉血栓和贫血*多数程度较轻，用多数程度较轻，用NSAIDs、GC或抗组胺药物可以缓解或抗组胺药物可以缓解*严重的不良反应：无菌性脑膜炎、严重的不良反应：无菌性脑膜炎、AIHA、肾衰竭、肾衰竭、AMI*Levy等人的研究：等人的研究：119人输注人输注IVIG287次，次，6.7%发生急性肾衰竭发生急性肾衰竭*建议应用建议应用IVIG期间监测肾功能期间监测肾功能*AMI危险因素：老年人、危险因素：

32、老年人、HTN史、卒中史、冠心病史史、卒中史、冠心病史*IgA缺乏者体内存在抗缺乏者体内存在抗IgA抗体，抗体，IVIG可引起过敏反应可引起过敏反应*输注无输注无IgA的制剂的制剂*血源性感染血源性感染*大多数大多数CTD中，中，IVIG和血浆置换同样和血浆置换同样有效有效*考虑各自循证医学证据的强度考虑各自循证医学证据的强度*应考虑患者的临床状况、实际能力、应考虑患者的临床状况、实际能力、潜在的副作用潜在的副作用*低血压患者：低血压患者：IVIG血浆置换血浆置换*病情危重或单一方法无效时：联合使病情危重或单一方法无效时：联合使用用*原理：通过特异或半特异配体原理：通过特异或半特异配体/吸附剂

33、，有针对性、吸附剂，有针对性、选择性去除致病性物质：选择性去除致病性物质：*葡萄球菌蛋白葡萄球菌蛋白A与硅剂共价结合，可吸附与硅剂共价结合，可吸附IgG和和IgM复合物，复合物，以及以及CIC*抗抗dsDNA吸附吸附*C1q*抗磷脂抗体抗磷脂抗体*ANCA*适应症：适应症：*严重、难治性严重、难治性RA：FDA*SLE*SLEAPS的孕妇的孕妇*？血管炎：？血管炎：WG和和RPGN*“扬汤止沸扬汤止沸”与与“釜底抽薪釜底抽薪”*必须配合积极的免疫抑制剂治疗必须配合积极的免疫抑制剂治疗*机制：机制：*阻断关键的炎症细胞因子：阻断关键的炎症细胞因子：TNF-a、IL-1、IL-6*阻断炎症分化的跨

34、膜信号传导：阻断炎症分化的跨膜信号传导：CTLA-4*炎症细胞去除：炎症细胞去除：CD20单抗单抗*优点：毒副作用小、起效快优点：毒副作用小、起效快*问题：感染几率增加、缺乏确切证据问题：感染几率增加、缺乏确切证据*脏器功能支持治疗脏器功能支持治疗*CVVH*机械通气机械通气*人工肝人工肝*疾病特异性治疗：疾病特异性治疗：*如如ACEI治疗治疗SRC/TMA常见问题之一：常见问题之一：*伴有此种表现的伴有此种表现的CTD患者病情恶化极快，常迅速导致患者病情恶化极快，常迅速导致ARDS*常可伴发肺外脏器功能衰竭：常可伴发肺外脏器功能衰竭：*肾衰竭肾衰竭*心血管事件心血管事件*出凝血障碍出凝血障碍

35、*必须加快诊断节奏必须加快诊断节奏*有创诊断操作的并发症几率增加有创诊断操作的并发症几率增加*如为感染，而未及时给予针对性抗生素治疗如为感染，而未及时给予针对性抗生素治疗*感染性休克感染性休克*MODS“To be or not to be，that is“always”a question.”莎士比亚莎士比亚感染性感染性非感染性非感染性金罗维肺孢子虫（金罗维肺孢子虫（PCP）肺炎）肺炎SLE 肺炎肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎RA支原体肺炎支原体肺炎MPA衣原体肺炎衣原体肺炎WG分枝杆菌肺炎分枝杆菌肺炎(粟粒性粟粒性)CSS播散性类圆线虫病播散性类圆线虫病SD机会性真菌感染机会性真菌感染pSS曲霉

36、菌曲霉菌DM/PM 组织胞浆菌组织胞浆菌肺水肿肺水肿 球孢子菌球孢子菌药物药物 隐球菌隐球菌MTX病毒感染病毒感染CTX流感病毒流感病毒AZACMV带状疱疹带状疱疹(较少较少)混合性混合性*发热白细胞升高发热白细胞升高感染感染*免疫抑制治疗史免疫抑制治疗史/WBC下降下降警惕机会性感染警惕机会性感染*粒缺：粒缺：Gram阴性菌感染，阴性菌感染，esp.绿脓杆菌、鲍曼不绿脓杆菌、鲍曼不动动*淋巴细胞减少：淋巴细胞减少：PCP、CMV、TB*肺外系统受累新发或加重：关节炎、皮疹、肺外系统受累新发或加重：关节炎、皮疹、心脏损害心脏损害 原发病活动原发病活动*在等待实验室检查结果的同时给予经验性抗在等

37、待实验室检查结果的同时给予经验性抗生素治疗生素治疗*“分秒必争分秒必争”*尽快获得病原学标本是诊治成功关键！尽快获得病原学标本是诊治成功关键！*气道：气道：*诊断价值：痰诊断价值：痰TA（BALF、经气管插管吸痰）、经气管插管吸痰）*检查手段：检查手段：Gram/六胺银染色、培养（普通真菌分枝杆菌）六胺银染色、培养（普通真菌分枝杆菌）*血：血：*PCT：细菌、真菌，：细菌、真菌，but not 病毒病毒*G-test：真菌，：真菌，but not 隐球菌和接合菌，隐球菌和接合菌，and 假阳性（碳青霉烯）假阳性（碳青霉烯）*GM-test：曲霉菌，：曲霉菌，but 注意假阳性（药物：特治星、安

38、灭菌）注意假阳性（药物：特治星、安灭菌）*EliSpot/Quantiferon：TB，but？active vs latent*CMV-pp65：*血清抗体：血清抗体：EBV、CMV、Lp*尿：尿：Lp抗原抗原*HRCT：普通：普通CT*支气管镜支气管镜BAL：*早做早做*做好机械通气的准备做好机械通气的准备*必要时必要时TBLB：除外凝血障碍：除外凝血障碍*开胸肺活检：开胸肺活检：*上述方法仍诊断不清上述方法仍诊断不清*充分权衡利弊：可能诱发加重充分权衡利弊：可能诱发加重*原发病活动性评价原发病活动性评价*CRP优于优于ESR*铁蛋白、铁蛋白、Ig*补体：注意假阳性（补体：注意假阳性（C4

39、缺乏、缺乏、IE）*自身抗体：关注与病情相关的自身抗体，如抗自身抗体：关注与病情相关的自身抗体，如抗dsDNA、ANCA*初治者尽快送相关自身抗体筛查初治者尽快送相关自身抗体筛查*上述原则亦适用于其它上述原则亦适用于其它CTD急危重症急危重症*溶血溶血*肾衰竭肾衰竭*AMS*GIB、急腹症、急腹症常见问题之二：常见问题之二：*43 y/o，male*DM，ILD，PCP infection*Day 1 of TMPco 3#qid+Pred 40mg bid*PaO2 60 mmHg,PaCO2 30 mmHg,pH 7.15 on 15 l/min O2 via reservoir face

40、mask*Respiratory rate 35/min*Agitated*acute respiratory failure occurs when:*pulmonary system is no longer able to meet the metabolic demands of the body*hypoxaemic respiratory failure:*PaO2 8 kPa when breathing room air*hypercapnic respiratory failure:*PaCO2 6.7 kPa决定组织氧输送的因素决定组织氧输送的因素*充分的通气充分的通气*气

41、体交换气体交换*循环功能循环功能*低氧性缺氧低氧性缺氧(hypoxemic hypoxia)*FiO2或或PiO2过低过低*低通气低通气*V/Q失调失调:*肺炎肺炎(通气减少而灌注不变通气减少而灌注不变)*COPD(发热时灌注大量增加发热时灌注大量增加,而通气增加有限而通气增加有限)*弥散障碍弥散障碍:如如ARDS*分流分流:包括肺内或肺外分流包括肺内或肺外分流BrainstemBrainstemSpinal cordSpinal cordNerve rootNerve rootAirwayAirwayNerveNerveNeuromuscular Neuromuscular junction

42、junctionRespiratory Respiratory musclemuscleLungLungPleuraPleuraChest wallChest wallSites at which disease may cause hypoventilationSites at which disease may cause hypoventilation病史查体辅助检查诊断治疗时间*呼吸代偿：呼吸频数、三凹征、鼻翼扇动呼吸代偿：呼吸频数、三凹征、鼻翼扇动*交感兴奋：冷汗、交感兴奋：冷汗、HR、BP(early)*组织缺氧组织缺氧*意识改变意识改变昏迷昏迷*HR and BP(late)、心

43、律失常心律失常*Hb饱和度下降：发绀饱和度下降：发绀PaO2(kPa)Hb saturation(%)890*外周灌注差外周灌注差*佩戴条件差佩戴条件差*指甲病变和指甲油指甲病变和指甲油*高脂血症高脂血症*环境光线过强环境光线过强*活动过度活动过度*COHb或高铁血红蛋白或高铁血红蛋白1231238080404087%87%HR=95HR=95*气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻*CO2分压升高和分压升高和 意识状态意识状态 代偿机制耗竭代偿机制耗竭*气道梗阻的患者出现气道梗阻的患者出现 心率心率 即将发生心跳呼吸即将发生心跳呼吸停止停止*评估交感

44、系统反应评估交感系统反应*呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指标标*脉搏血氧仪是有用的脉搏血氧仪是有用的*明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现*SpO2 正常正常没有严重的通气问题没有严重的通气问题*不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果性酸中毒的结果*呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止*评估交感系统反应评估交感系统反应*需警惕以下情况需警惕以下情况*呼吸频率呼吸频率 30/min(或或 8/min)*不能

45、连续讲完半句话不能连续讲完半句话*躁动，意识模糊或昏迷躁动，意识模糊或昏迷*紫绀或紫绀或SpO2 38 C 或或 90/分分*呼吸频率呼吸频率 20/分；接受机械通气的患者分钟通气分；接受机械通气的患者分钟通气量量 10 L/m 或或 PaCO212,000/l 或或10%未成熟形态）未成熟形态）*严重脓毒症严重脓毒症（severe sepsis）*脓毒血症脓毒血症*脏器功能不全、低脏器功能不全、低血压或低灌注血压或低灌注*感染性休克（感染性休克（septic shock）*脓毒血症脓毒血症*灌注不足的证据灌注不足的证据*液体复苏难以纠正的液体复苏难以纠正的低血压低血压*可接受的最低血压取决于

46、患者平时的血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压*所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者时，都应被当成危重患者*有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察其他表现，但仍应密切观察*低血压是休克晚期的表现！低血压是休克晚期的表现！*评价组织灌注评价组织灌注*评估休克的病因：评估休克的病因：*心源性心源性*容量性容量性*分布性分布性*梗阻性梗阻性*呼吸频率增快呼吸频率增快*心率增快心率增快*低血压低血压*意识状态改变意识状态改变*紫绀紫绀/低氧低氧*少尿少尿*酸中毒酸

47、中毒血流动力学指标血流动力学指标低血压低血压(SBP90mmHg,MAP40mmHg)SvO23.5L/min/m2器官功能不全指标器官功能不全指标低氧血症低氧血症(PaO2/FiO2300)急性少尿急性少尿(0.5mg/dl凝血障碍凝血障碍(INR1.5或或aPTT60sec)肠梗阻肠梗阻(无肠鸣音无肠鸣音)血小板缺乏血小板缺乏(4mg/dl或或70mmol/L)组织灌注指标组织灌注指标高乳酸血症高乳酸血症(1mmol/L)毛细血管充盈差或皮肤花斑毛细血管充盈差或皮肤花斑*早期进行积极的液体复苏早期进行积极的液体复苏*早期进行治疗早期进行治疗*迅速识别感染源迅速识别感染源*尽早控制感染源尽早

48、控制感染源*尽早应用适当的抗生素尽早应用适当的抗生素初步的病史采集初步的病史采集和体格检查和体格检查复苏复苏进一步采集病史进一步采集病史和体征和体征采集病原学标本采集病原学标本应用抗生素应用抗生素1 1 小小 时时实验室检查实验室检查最初最初6小时内达到的目标小时内达到的目标*CVP 8 12 mmHg*MAP 65 mmHg*UO 0.5 ml/kg/hr*ScvO2 70%1B(Grade B)*初始目标初始目标:*中心静脉压达中心静脉压达 8-12 mmHg(如果患者接受机械通气则为如果患者接受机械通气则为12-15)*容量负荷试验后上升容量负荷试验后上升3-5 mmHg*平均动脉压平均

49、动脉压 65 mmHg*尿量尿量 0.5 ml/kg*当混合静脉氧饱和度仍当混合静脉氧饱和度仍 34 g/dl或上升或上升 9 g/dl*血浆皮质醇血浆皮质醇 15 g/dl或上升或上升 9 g/dl*患者选择患者选择*严重感染严重感染 vs.感染性休克感染性休克*用药时机用药时机*发病发病 8小时小时 vs.72小时小时*激素疗程激素疗程*是否减量是否减量*预后指标预后指标*休克逆转休克逆转 vs.病死率病死率*早期诊断早期诊断*早期复苏早期复苏*早期识别感染灶早期识别感染灶*早期应用抗生素早期应用抗生素*早期采取感染灶的控制措施早期采取感染灶的控制措施*CTD患者的患者的ICU总体死亡率总

50、体死亡率30%60%*远高于远高于 APACHE II or SAPS II 评分预测的死亡率评分预测的死亡率*远高于其它病种的远高于其它病种的ICU患者患者*大多数研究：入大多数研究：入ICU时时CTD病情活动度高者死亡率高病情活动度高者死亡率高*ICU预后不佳的相关因素：预后不佳的相关因素：Godeau等人，短期和长期的研究，等人，短期和长期的研究，181例例*SAPS II（Simplified Acute Physiology Score II）评分高）评分高*入院前基础健康状况差入院前基础健康状况差*应用激素治疗应用激素治疗*Thong等人：等人：CTD病程、应用大剂量激素和免疫抑制