风湿性疾病的诊治思路课件.ppt

1、 内内 容容 风湿性疾病的概念风湿性疾病的概念 风湿性疾病的特点风湿性疾病的特点 诊断思路诊断思路 治疗策略治疗策略Rheumatism Rheuma风湿 痹症 Rheumatic disease风湿性疾病 Collagen Vascular Disease胶原血管病 Connective tissue disease 结缔组织病 Auto-immune disease自身免疫病什么是风湿性疾病什么是风湿性疾病 骨内科骨内科:是一组以内科治疗为主是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫弥漫性结缔组织病性结缔组织病及各种病因引起的关及各种病因引起的关节和关节周

2、围软组织（肌、肌腱、节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。韧带等）的疾病。1.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病2.与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎3.骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）4.感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征5.伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病6.肿瘤肿瘤7.神经血管疾病神经血管疾病8.骨及软骨疾病骨及软骨疾病9.关节外疾病关节外疾病10.其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病十大类疾病十大类疾病 研究范围广研究范围广感染感染淋球菌性关节炎，莱姆病等淋球菌性关节炎，莱姆病等代谢代谢痛风等痛风等内

3、分泌内分泌肢端肥大，甲旁亢肢端肥大，甲旁亢遗传性遗传性粘多糖病等粘多糖病等退行性退行性骨关节病骨关节病肿瘤肿瘤多发性骨髓瘤等多发性骨髓瘤等环境环境大骨节病等大骨节病等自身免疫自身免疫RARA，SLESLE，SScSSc，SSSS等等神经功能性神经功能性纤维肌痛症等纤维肌痛症等其它其它血友病，原发性淀粉样变等血友病，原发性淀粉样变等十大病因十大病因 研究范围广研究范围广病情复杂NP-SLE分类分类 中枢神经系统中枢神经系统(CNS)(CNS)受累受累弥漫性CNS损害器质性脑病综合症精神病局灶性CNS表现脑血管意外颅神经病癫痫运动障碍运动障碍 舞蹈症舞蹈症 手足徐动症手足徐动症横贯性脊髓病横贯性脊

4、髓病 其他其他头痛头痛无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 n 各种肌病、感染、药物中毒和过敏各种肌病、感染、药物中毒和过敏Arthritis&Rheum 1999;599-608关节炎关节炎-严重影响生活质量的事件严重影响生活质量的事件其他风湿病人哪去了？强直性脊柱炎及感染相关的风湿病强直性脊柱炎及感染相关的风湿病RARA和其它滑膜病变为主的疾病和其它滑膜病变为主的疾病结缔组织病结缔组织病代谢异常和退行性病变代谢异常和退行性病变局部疼痛局部疼痛狭义风湿病狭义风湿病考察名医的结论 不是风湿医生但是会看风湿病 提高班和普及班风湿性疾病的共同特点风湿性疾病的共同特点免疫相关炎症反应 血管病变炎症反应炎症反应

5、发热发热,疲乏疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征消瘦，关节肌肉痛等非特异征 白细胞、血小板升高、贫血白细胞、血小板升高、贫血 血沉快，血沉快，C C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等 局部组织病理局部组织病理 关节炎、肾炎关节炎、肾炎 肺炎等，炎症细胞、炎症因子侵润肺炎等，炎症细胞、炎症因子侵润尿是肾脏病的一面镜子，尿是肾脏病的一面镜子，血沉是风湿病的一面镜子血沉是风湿病的一面镜子动脉炎动脉炎风湿病和免疫风湿病和免疫 风湿科风湿科 免疫科免疫科 风湿免疫科风湿免疫科 临床免疫科临床免疫科 临床免疫风湿科临床免疫风湿科自身免疫病的分类狼疮肾炎的尿液分析GLOMERULAR

6、 INJURYTUBULO-INTERSTITIALINJURY NONSPEEIFICSEDIMENT1,RED CELLS2,RED CELL CASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA1,EPITHELIAL CELLS&CAST2,PUS CAST3,GRANULAR CASTS4,WAXY CASTS ARTERIOLARINJURYURINEURINEURINEBLOOD万花筒样改变 继续治疗还是转科 经常思考的问题 规避责任的法宝 总能找到二传手 是我的病还是你的病 风湿病属于所有的专业，但最终是风湿专业，风湿医生应做到不争病人、不怕收拾烂摊子，法宝：侯床转科法宝：

7、侯床转科自身免疫的临床线索自身免疫的临床线索 高球蛋白血症高球蛋白血症?球蛋白升高球蛋白升高 免疫复合物病免疫复合物病 循环免疫复合物循环免疫复合物 小血管炎小血管炎各种自身抗体各种自身抗体自身抗体测定自身抗体测定 -风湿病医师的法宝风湿病医师的法宝提示及确立诊断提示及确立诊断预后评估与活动性判断预后评估与活动性判断风湿免疫性疾病相关自身抗体风湿免疫性疾病相关自身抗体#抗核抗体谱抗核抗体谱 ANA-IIF、抗、抗dsDNA抗体、抗抗体、抗ENA抗体抗体#抗磷脂抗体谱抗磷脂抗体谱 抗心磷脂抗体、抗抗心磷脂抗体、抗2GP1抗体抗体#抗中性粒细胞胞浆抗体谱抗中性粒细胞胞浆抗体谱 ANCA-IIF、P

8、R3 MPO#RA早期诊断相关抗体早期诊断相关抗体 RF、AKA、抗、抗CCP抗体、抗体、RA33何时考虑病人得了风湿病何时考虑病人得了风湿病骨内科骨内科 肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛炎症性疾病炎症性疾病 炎症反应炎症反应系统性表现系统性表现 单系统疾病无法解释单系统疾病无法解释自身免疫病自身免疫病 自身抗体产生自身抗体产生结缔组织病结缔组织病 狭义的风湿病狭义的风湿病 就是就是系统性自身免疫性炎症性疾病系统性自身免疫性炎症性疾病最复杂的自身免疫病Hallmark-Special Target Spondyloarthritis sacroiliitis,enthesitis Rheumatoid

9、 arthritis errosive synovitis Systemic sclerosisSmall vessel vasculopathy and fibrosis Sjgrens syndrome lymphocytic destruction of exocrine glands如何区分不同风湿病如何区分不同风湿病不同风湿病有其特殊的靶点不同风湿病有其特殊的靶点,构成该风湿病的标志构成该风湿病的标志伸出手的风湿病伸出手的风湿病Hallmark-Special Target滑膜炎综合征滑膜炎综合征(RS(RS3 3PE)PE)结缔组织病的诊断思路 是不是风湿病？是不是风湿病？排除其他

10、原因 是哪种风湿病？是哪种风湿病？具有何种风湿病的标识 该标志性损害是不是免疫性的没有标志性损害怎么办？有无炎症？有无关节肌肉表现？有否免疫证据？是不是多系统表现？非感染非肿瘤乏免疫炎症性疾病 成人斯蒂尔病、风湿性多肌痛 可能尚未命名:如IgG4综合征的发现 非典型风湿性疾病还是非风湿性疾病治疗方法治疗方法风湿性疾病是一组风湿性疾病是一组系统性自身免疫性炎症疾病系统性自身免疫性炎症疾病 解除原因 -抑制免疫 可逆性病变(炎症)-控制炎症 不可逆性病变(硬化 纤维化 骨化)-维持功能 改善患者生活质量风湿性疾病治疗药物风湿性疾病治疗药物一项来自美国一项来自美国2002年的调查数据显示，在年的调查

11、数据显示，在5277岁的女性患者中，有岁的女性患者中，有10.8%的患者每周的患者每周6-7天都在接受天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有的患者每周至少有1天接受这种治疗天接受这种治疗2NSAIDsNSAIDs：不同化学结构，具有相同功能：不同化学结构，具有相同功能对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚NSAIDs镇痛退热镇痛退热镇痛镇痛+退热退热+抗炎抗炎镇痛镇痛阿片类药物阿片类药物临床常用镇痛药11.孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,2004:28-292.Recommendations for Use of Selective a

12、nd Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs:An American College of Rheumatology White Paper.2008:1058-1073ACR2008白皮书白皮书免疫抑制剂免疫抑制剂甲氨甲氨蝶呤蝶呤环磷环磷酰胺酰胺其他非免疫抑制改善病情药、新药其他非免疫抑制改善病情药、新药http:/ TX”，掌握好了这two TX，就掌握了风湿免疫科缓解病情药物的主流。predDOSAGE(mg)CLINICAL APPLICATIONGENOMIC ACTIONS(RECEPTOR SATURATION)NON G

13、ENOMIC ADVERSE EFFECTSLow dose 7.5Maintenance therapy+(50%to 100acute and/or potentially life-threatening+(almost 100%)+Cannot be administered for long-term therapy because of dramatic side effectsPulse therapy 250 Particularly severe and/or potentially life-threatening+(100%)+High proportion of cas

14、es with relatively low incidence of side effects甾体类抗炎药甾体类抗炎药 糖皮质激素 BDRs BDRs biological disease modifiersbiological disease modifiers 靶向治疗是希望靶向治疗是希望 但真正的发病机制尚未探明但真正的发病机制尚未探明 FDAFDA批准应用于治疗批准应用于治疗RARA的生物制剂的生物制剂1998 etanercept1998 etanercept1999 infliximab1999 infliximab2001 anakinra2001 anakinra2002 a

15、dalimumab2002 adalimumab风湿免疫性疾病治疗 诊断明确，遵循指南 遵守原则而不固守成规 疾病尚不能明确分类、虽明确诊断但出现指南不能涵盖情况怎么办？一位前辈医生的苦恼一位前辈医生的苦恼 原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗 我院知名教授随诊 某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药 三月后呼吸衰竭死亡究竟怎样治疗肺间质纤维化究竟怎样治疗肺间质纤维化原发原发继发继发免免 疫疫炎炎 症症纤维化纤维化不用激素用什么确定病人有效无效的不是几个临床实验确定病人有

16、效无效的不是几个临床实验而是病人具体的病情和治疗反应而是病人具体的病情和治疗反应稳稳定定活活动动用了以后怎么办用了以后怎么办Once the diagnosis of CTD is established,the severityAnd activity of the disease should be assessed assessed regularlyregularly 效效 果果 副作用副作用继续治疗继续治疗还是还是改弦更张改弦更张Donato etc.Arthritis&Rheumatology,2002,219-222特发性肺间质纤维化治疗指南特发性肺间质纤维化治疗指南中华结核和呼

17、吸杂志2002 年7 月第25 卷第7 期 推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 糖皮质激素用法:泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,每天0.5 mg/kg(理想体重,以下同)口服4周;然后每天0.25 mg/kg,口服8 周;继之减量至每天0.125 mg/kg 或0.25 mg/kg 隔天1 次口服。有效没效，用了才知道有效没效，用了才知道疗 程:(1)一般治疗3 个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6 个月以上。(2)已治疗6 个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。(3)已治

18、疗12 个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。(4)治疗满18 个月以上的患者,继续治疗应个体化。评价标准评价标准疗效判定疗效判定:症状减轻症状减轻,活动能力增强活动能力增强X X线胸片或线胸片或HRCTHRCT异常影像减少异常影像减少肺功能表现肺功能表现4)4)炎症和免疫指标炎症和免疫指标副副 作作 用用 熟知的副作用：肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合征、消化道溃疡 容易忽略的副作用：高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化已经明确诊断，无肯定方案未明确诊断甚至未命名疾病非肿瘤非感染乏免疫炎症疾病学会以下两种疾病状态

19、的诊治学会以下两种疾病状态的诊治风湿病诊治的关键是对病人整体免疫和炎症状态的综合评判跳出具体器官和系统疾病的思维习惯活动性评价疾病严重程度的评价既往治疗效果及副作用的评价 病人主觉症状病人主觉症状 活动性评价各种评分方法=炎症=可逆性 查体和检查查体和检查治治还是还是不治不治治治 疗疗 时时 机机 的的 把把 握握 受累器官及其严重性受累器官及其严重性决定治疗的力度决定治疗的力度用什么药？多大剂量？用什么药？多大剂量？疾病的严重程度的评价疾病的严重程度的评价 -损伤指数评分损伤指数评分同病异治，异病同治同病异治，异病同治个体化治疗的整体观权衡效果/风险比 以最小的副作用 发挥最大疗效遵循循证法

20、则既往治疗的效果及副作用合并疾病的评价 常见病例常见病例 1 1 72岁女性，双膝关节痛10余年，双手指关节肿痛8个月。膝痛以上楼时为重，劳累可以诱发。近8个月来双手近端指间关节、远端指间关节疼痛明显，天气变化时加重。晨僵半小时。查血ESR 14mm/h。血常规正常。不用，不用，最多局部应用最多局部应用常见病例常见病例 2 2 18岁男性，反复低热、左膝、右踝关节肿、痛4个月。曾出现腰痛，以夜间为剧，出现夜间痛醒。2个月前出现交替性双足跟痛。1个月前出现腹股沟区痛及双臀区痛，服“布洛芬”治疗后疼痛消失。X线检查膝、踝关节未见异常。脊柱关节病 少关节肿痛的附着点炎AS 尽量不用，尽量不用，可以局

21、部应用可以局部应用40岁女性，多关节肿痛2年余。关节痛以双手指关节为主，晨僵2小时。ESR，CRP升高。常见病例常见病例 3 3类风湿关节炎以侵蚀性滑膜炎为特点的对称性手关节的肿痛可以用，可以用，早期小量应用早期小量应用美卓乐8mg/d，或强的松 10mg/d常见病例常见病例4(34(3病人病人2 2年后年后)40岁女性，多关节肿痛2年余。关节痛以双手指关节为主，晨僵2小时。ESR，CRP升高。两年后出现干咳，胸闷尽量用，尽量用，中大剂量应用中大剂量应用常见病例常见病例 5 5 22岁女性，反复发热、脱发、关节痛、下肢水肿3年余。发热时体温最高达39，多种抗生素治疗无效。关节痛以双手指关节为主

22、，晨僵1小时。疲乏明显。血常规检查WBC、Hb及Plt均下降，尿常规蛋白+，可见颗粒管型。争取用，争取用，足量应用足量应用常见病例常见病例 6 6 15岁女性，反复发热、口腔溃疡3年余，癫痫发作1周。发热时体温最高达39，多种抗生素治疗无效。血常规检查WBC、Hb及Plt均下降，尿常规蛋白+，可见颗粒管型。头颅CT如下：颅CT诊多发病灶,属小血管炎。在 脱水剂及镇静剂基础上,甲强龙1g冲击 颅 局病灶必须用，必须用，最大剂量挽救生命最大剂量挽救生命疾病发展过程多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影响的力度和频次，3，免疫自稳、药物等作用的介入临床前期遗遗传传易易感感性性环境因素环境因

23、素1 1 窗囗期窗囗期(3个月个月)？免免疫疫学学异异常常环境因素环境因素 2 2环境因素环境因素3 3 药物药物炎症损伤期炎症损伤期临床损害期临床损害期慢性化激活慢性化激活慢性化慢性化的激活的激活RA(RF-)RA(RF+)PsASPAUA自愈自愈其它，其它，sle，ss去根去命免疫稳定是趋势免疫稳定是趋势免疫不稳是常态免疫不稳是常态免疫医生好帮手疾病处在上升阶段还是下降阶段2年？早期：3-24月治愈疾病的唯一办法是治愈疾病的唯一办法是早期尽快缓解病情早期尽快缓解病情维持足够长的时间不复发维持足够长的时间不复发免疫异常 炎症损害临床异常维维 持持达达 标标避免过与不及nover diagnosis 过度诊断、过度治疗：专科医生容易犯nlow diagnosis 诊断不及时、治疗不充分：对非自己专业疾病容易忽视 交叉学科，与兄弟科室协作相关专业了解风湿病是高手的共同特征风湿医师宽广的知识面才能成就真大师 慢性疾病，与病人的协作 上下级医生与医院的合作 学会会诊，把握各学科最新中国人要讲团结风湿医生更应该讲团结