阳明腑实证下法辨证课件.ppt

1、勤求古训 博采众方伤伤 寒寒 学学中医经典著作教研室李 霞中医经典中医经典勤求古训 博采众方第二节阳明病本证第二节阳明病本证二、阳明病实证二、阳明病实证勤求古训 博采众方第二节阳明病本证第二节阳明病本证正阳阳明证三承气汤证正阳阳明证三承气汤证太阳阳明证麻子仁丸证太阳阳明证麻子仁丸证少阳阳明证蜜煎少阳阳明证蜜煎阳明病本证勤求古训 博采众方（一）攻下法（一）攻下法1.1.调胃承气汤证调胃承气汤证2.2.小承气汤证小承气汤证勤求古训 博采众方1.调胃承气汤证 太阳病三日，发汗不解，太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热蒸蒸发热者，者，属胃也，调胃承气汤主之。（属胃也，调胃承气汤主之。（248248）陽明病，

2、不吐不下，陽明病，不吐不下，心煩心煩者，可與調胃者，可與調胃承氣湯承氣湯。（。（207207）傷寒吐後，傷寒吐後，腹脹滿腹脹滿者，與調胃承氣湯。者，與調胃承氣湯。（249249）勤求古训 博采众方1.调胃承气汤证【原文】太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）勤求古训 博采众方1.调胃承气汤证【原文】陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（207）阳明里实气机壅滞浊热上扰于心阳明病勤求古训 博采众方1.调胃承气汤证 【原文】傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）吐后损伤胃津化燥入里燥热内结腑气不通勤求古训 博采众方1.调胃承气汤证 太阳病三日，发汗不解，蒸

3、蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（207）傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）勤求古训 博采众方1.调胃承气汤证 調胃承氣湯方（207）甘草二兩，炙 芒硝半升 大黃四兩，清酒洗上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，溫頓服之，以調胃氣。勤求古训 博采众方1.调胃承气汤证 調胃承氣湯方大黃四兩，清酒洗 苦寒泄热，推陈致新以去实苦寒泄热，推陈致新以去实 芒硝半升 咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞 甘草二兩，炙 甘平和中，缓甘平和中，缓硝硝黄的峻下之力黄的峻下之力内经内经：“热淫于内，治以

4、咸寒，佐以甘苦热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”泄热和胃，润燥软坚泄热和胃，润燥软坚勤求古训 博采众方现代应用 现代药理：调胃承气汤具有促进胃肠蠕动、抗炎及改善血液循环。现代应用：急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、急性胰腺炎等等急腹症燥实内阻者。勤求古训 博采众方2.小承气汤证 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。（213）陽明病，讝語發潮熱，脉滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脉反微瀒者，裏虚也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大

5、便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）勤求古训 博采众方2.小承气汤证【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。（213）阳明病里热盛实热盛伤津汗出肠中乏津大便硬腑气不通谵语泻下通便 消滞除满勤求古训 博采众方2.小承气汤证【原文】陽明病，讝語發潮熱，脉滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脉反微瀒者，裏虚也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）阳明病勤求古训 博采众方2.小承气汤证【原文】陽明病，讝語發潮熱，脉滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升

6、，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脉反微瀒者，裏虚也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）勤求古训 博采众方2.小承气汤证【原文】太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）太阳病吐、下、汗伤津化燥阳明病燥热内结微烦小便数大便硬勤求古训 博采众方2.小承气汤证 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。（213）陽明病，讝語發潮熱，脉滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脉反微瀒者，裏虚也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）太陽病，若吐若

7、下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）勤求古训 博采众方2.小承气汤证 小承氣湯方小承氣湯方（208208）大黃四兩 厚樸二兩，炙，去皮 枳實三枚，大者，炙上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。勤求古训 博采众方2.小承气汤证 小小承氣湯方承氣湯方大黃四兩，清酒洗 苦寒泄热，推陈致新以去实苦寒泄热，推陈致新以去实 厚朴二兩，炙，去皮 苦温行气除满苦温行气除满 枳實三枚，大者，炙 苦微寒，理气破结消痞苦微寒，理气破结消痞泻热通便，行气除满泻热通便，行气除满勤求古训 博采众方现代应用 现代药理：增进肠道推进功能，抗

8、病源微生物、抗感染、解热、利胆、清除肠内容物。现代应用：黄疸型肝炎、慢性胃炎、肠梗阻、支气管哮喘、细菌性痢疾等胃肠里热结实者。勤求古训 博采众方小 结调胃承气汤小承气汤病机病机燥热内盛，腑实初结，热扰心神热实内结、腑气不通燥、热偏重结、实偏重症状症状热、烦偏重胀、闭偏重治法治法泻热和胃，润燥软坚泻热通便，行气除满药物药物重用芒硝，伍以炙甘草 伍以厚朴、枳实勤求古训 博采众方（一）攻下法（一）攻下法3.3.大承气汤证大承气汤证勤求古训 博采众方3.大承气汤证【原文】二陽並病，太陽证罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）勤求古训 博采众方3.大承气汤证燥屎证

9、病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241）病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥也，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）勤求古训 博采众方3.大承气汤证燥屎证 陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。（215）汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下之，過經乃可下之。下之過早，語言必亂，以表虛

10、裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）勤求古训 博采众方3.大承气汤证 燥屎证（239、241、242、238、215、217）定义：指坚硬干结的粪块，不同于一般的大便硬燥屎证重，顽固难下。临床特征：腹部症状重 绕脐痛、腹满痛潮热谵语烦燥、心中懊憹不大便、乍難乍易 治疗：荡涤攻下大承气汤勤求古训 博采众方3.大承气汤证 大承氣湯方（208）大黃四兩，酒洗 厚樸半斤，炙，去皮 枳實五枚 炙 芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。勤求古训 博采众方3.大承气汤证 大大承氣湯方承氣湯方大黃四兩，清酒洗 苦寒泄热，推陈致新

11、以去实苦寒泄热，推陈致新以去实 芒硝三合 咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞 厚朴半斤，炙，去皮 苦温行气除满苦温行气除满 枳實五枚，大者，炙 苦微寒，理气破结消痞苦微寒，理气破结消痞峻下燥结，荡涤热实峻下燥结，荡涤热实勤求古训 博采众方3.大承气汤证 急下证 傷寒六七日，目中不了了，睛不和目中不了了，睛不和，無表裏 證，大便難，身微熱大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。（252）陽明病，發熱汗多發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）發汗不解，腹滿痛發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）勤求古训 博采众方3.大承气汤证 1.阳明急下证 阳胆腑实

12、证病情急重者 2.阳明急下证症状表现 目睛不和、汗出过多、腹痛不止 3.急下的意义 急下，存阴勤求古训 博采众方现代应用 现代药理：促进肠道推进功能，降低毛细血管通透性，抑菌和增加肠血容量、改善肠血循环、促进腹腔内血液吸收及预防腹腔内粘连。现代应用：乙型脑炎、病毒型肝炎、流行性出血热、伤寒副伤寒、大叶性肺炎、支气管哮喘、急性胰腺炎等燥热结实者。勤求古训 博采众方 6月3号，芒种前3天，某医院重症监护室。老年男性，72岁。右股骨粗隆间骨折固定术后，低蛋白血症，因全身情况极差而转入 ICU。持续高热，体温在39-40之间，汗出而热不退，伴有胸水、腹水、全身浮肿，喘促，张口抬肩，胸闷明显，不能平卧，

13、腹泻稀水，色清，味奇臭，每天不计其数，矢气时也会流出，久则脱肛。在控制感染，纠正低蛋白血症的同时，使用止泻药治疗，未见效症状不能缓解已半月余，渐渐出现口舌干燥、口唇干裂，每伴有腹部疼痛，按之硬满，泄泻以后稍微缓解。勤求古训 博采众方 6月3号，芒种前3天，某医院重症监护室。老年男性，72岁。高热，39-40，汗出而热不退，伴有胸水、腹水、全身浮肿，喘促，张口抬肩，胸闷明显，不能平卧，腹泻，每天不计其数，泻下稀水，色清，味奇臭，脱肛。口舌干燥、口唇干裂，腹部疼痛，按之硬满，泄泻以后稍微缓解。舌红少津，苔厚黄干燥，脉滑实。中医诊断：阳明腑实 热结旁流勤求古训 博采众方 证属阳明腑实，热结旁流 治法

14、急下存阴，通因通用 方用大承气汤 大黄（后下）10 枳实12 厚朴10 芒硝（兑服）9 一剂后，患者肠鸣如鼓，痛泻大量黑臭稀水，伴有腐败的片物随之排出，腹痛随泻缓解，次数仍然多不胜数。原方连服3剂，解恶臭大便量多，泻后腹痛缓解，口干好转，体温渐退，趋与正常，口舌转润有津液。苔渐化，薄黄，舌质转淡红，脉象细滑，腹痛及高热均缓解。勤求古训 博采众方（一）攻下法（一）攻下法4 4、三承气汤证治比较、三承气汤证治比较 勤求古训 博采众方调胃承气汤小承气汤大承气汤发热发热蒸蒸发热发热、潮热 日晡所发热汗出汗出其人多汗汗多、手足濈然汗出、手足漐漐汗出精神精神神志神志谵语、微烦、郁郁微烦谵语、微烦、烦躁谵语

15、、微烦、心中懊憹而烦，烦不解、不识人、惕而不安其他其他全身全身症状症状身重、喘冒不能卧、短气而喘、微喘直视、目中不了了、睛不和勤求古训 博采众方调胃承气汤小承气汤大承气汤脉象脉象阴脉微、尺脉实脉滑而疾脉实、脉迟、脉滑而数腹部腹部症状症状腹微满腹胀满腹大满不通腹胀、腹满、绕脐痛腹满痛、腹满不减，减不足言大便大便不吐不下大便硬、下利大便难、大便硬、有燥屎不大便、大便乍难乍易、自利清水，色纯青小便小便小便利小便数小便利或不利勤求古训 博采众方调胃承气汤小承气汤大承气汤病机病机燥热内盛，腑实初结，热扰心神热实内结、腑气不通阳明腑实，燥屎阻塞，痞满燥实俱重燥、热偏重结、实偏重燥、热、结、实症状症状热、烦

16、偏重胀、闭偏重热、烦、胀、闭治法治法泻热和胃，润燥软坚泻热通便，行气除满峻下燥结，荡涤实热药物药物重用芒硝伍以炙甘草伍以厚朴、枳实重用厚朴、枳实伍以芒硝、大黄后入勤求古训 博采众方调胃承气汤小承气汤大承气汤大黄大黄四两，清酒洗与甘草同煎四两，清酒洗与枳朴同煎四两，清酒洗后煮芒硝芒硝半升，后入三合，后入厚朴厚朴二两，炙去皮与大黄同煮半斤，炙去皮先煮枳实枳实三枚，大者，炙与大黄同煮五枚，炙先煮甘草甘草二两，炙勤求古训 博采众方（二）下法辨证（二）下法辨证 勤求古训 博采众方（二）下法辨证【原文】陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大

17、便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）勤求古训 博采众方（二）下法辨证【原文】陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）勤求古训 博采众方（二）下法辨证【原文】陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此

18、有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。（209）勤求古训 博采众方（二）下法辨证【原文】得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下鞕。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）勤求古训 博采众方（二）下法辨证【原文】陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥

19、，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（203）勤求古训 博采众方（三）下法禁例勤求古训 博采众方（三）下法禁例【原文】傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（204）呕吐频繁太阳病表邪不解，胃失和降阳明里热上聚胸膈未结胃腑，胃气上逆少阳病胆气犯胃，胃气上逆勤求古训 博采众方（三）下法禁例【原文】陽明病，心下鞕滿者，不可攻下。攻之利遂不止者死，利止則愈。（205）阳明病 病位偏上 多无形邪气结滞误下损伤脾胃之气勤求古训 博采众方（三）下法禁例【原文】陽明病，面合色赤，不可攻之，必發熱。色黃者，小便不利也。（206

20、）阳明病面合色赤无形邪热郁滞腑未成实 误下气化失司小便不利湿热相合发黄勤求古训 博采众方（三）下法禁例【原文】陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。（189）勤求古训 博采众方（三）下法禁例【原文】陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。（194）阳明里实腑气不降脾胃虚寒运化失司误下脾胃更伤胃气衰败哕勤求古训 博采众方小 结 下法辨证与禁例：表证不解不可下里结不实不可下病位偏上不可下病势向上不可下脾胃虚寒不可下 大承气汤证禁忌症：绞窄性肠梗阻、癌性完全性肠梗阻。勤求古训 博采众方思考 1.三承气汤证在病因病机、症状表现与治法方药上有何差异？2.承气汤中大黄为何酒洗？在承气汤中大黄的基本配伍规律。3.在急症治疗中如何灵活使用三承气汤？勤求古训 博采众方谢 谢