门诊特殊疾病课件.ppt

1、 门诊特殊疾病门诊特殊疾病门特门特l相关政策文件 为保障参保人员基本医疗，规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据成都市城镇职工基本医疗保险办法（以下简称办法）和成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法（以下简称暂行办法）的规定门特门特l相关政策文件 门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三类门特门特l相关病种l第一类：精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍门特门特l相关病种l第二类：1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、肾病综合症4、器官移植术后的抗排斥治疗5、慢性白

2、血病6、再生障碍性贫血7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8、系统性红斑狼疮9、血友病（限学生儿童）门特门特l相关病种l第三类：1、慢性活动性肝炎、肝硬化2、甲状腺功能亢进或低下3、类风湿关节炎4、高血压5、肺结核6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）7、糖尿病8、帕金森氏症9、脑血管意外后遗症10、癔症、焦虑症、强迫症门特门特l门诊特殊疾病管理原则 定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理原则定医疗机构：参保人员申请门诊特殊疾病，应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其定点医疗机构。定病种：明确申请门诊特殊疾病的病种，一个审核期内申请的病种不得超过5种定治疗

3、方案和药品范围：定点医疗机构应根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。门特门特l门诊特殊疾病审批时间 门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。门特门特l门诊特殊疾病统筹基金起付标准 城职（一）一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，定点社区卫生服务机构（含定点乡镇卫生院）160元；（二）第一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；（三）一个自然年度内，第二类病种计算一次起付标准，第三类病种计算两次起付标准且不逐次降低。未到审核期结束时间提前结算的，起付标准

4、按医疗机构级别另行计算,不受本条第(三)款规定的限制门特门特l门诊特殊疾病统筹基金起付标准 城乡（一）一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，定点社区卫生服务机构100元、定点乡镇卫生院50元；（二）第一类病种不计起付标准；（三）一个自然年度内，第二、三类病种计算两次起付标准 未到审核期结束时间提前结算的，起付标准按医疗机构级别另行计算,不受本条第(三)款规定的限制门特门特l门特申请方式医院联网申请中心直接申请门特门特l医院联网申请一、联网申请限制条件 1、提交申请时间提前于当前系统时间8天不能申请 2、提交申请时间在当前系统时间之后不能申请u 城职（初次申请）1、参保人不享受基

5、本医疗保险待遇 2、有退休异地安置信息，不允许办理治疗方案申请 3、存在当前申请时间以后的城职特病门诊申请信息，不允许办理较早时间的治疗方案申请门特门特l医院联网申请 联网申请限制条件 4、上次申请未到期，不允许再次办理治疗方案申请 5、前次申请未结算，不允许再次办理治疗方案申请 6、存在时间交叉的初次申请信息，不允许再次办理治疗方案申请 7、有中心端直接经办的存在未审批或者已审批但未结算或者已审批已结算但时间交叉的申请 8、正在住院，不能联网申请 9、申请治疗开始时间已有住院记录，不能联网申请 10、有多条未审批的申请请求门特门特l医院联网申请二、申请信息写入 城职 -kc40kc -门诊特

6、殊疾病人员治疗方案申请信息 城乡 -Kc80k2 门诊特殊疾病人员治疗方案申请信息 门特门特l医院联网申请二、申请信息写入 -kb01ko -医院开通门特病种表（20110701后 判断传入病种是否在此表已经开通)-ka06k1 -病种目录门特门特l医院联网申请二、申请信息写入 城职 -kc52k1 -特殊疾病病种申请信息 城乡 -KC80K5 特殊疾病病种信息 注意字段：ykc019资格审批号（初次申请使用生成最新序号，变更申请是使用kc40k2（kc80k1）中已有序号）门特门特l医院联网申请 三、确认信息写入（初次申请）城职 -kc40kc -门诊特殊疾病人员治疗方案申请信息 城乡 -K

7、c80k2 门诊特殊疾病人员治疗方案申请信息门特门特l医院联网申请 三、确认信息写入（初次申请）城职 -kc40ke -门诊特殊疾病人员治疗方案信息 城乡 -KC80K3门特门特l医院联网申请 三、确认信息写入（初次申请）城职 -kc40kf -门诊特殊项目申请信息 城乡 -KC80K4 修改【审批通过标志】【审批意见】门特门特l医院联网申请 三、确认信息写入（初次申请）城职 -kc52k1-特殊疾病病种申请信息 城乡 -KC80K5 特殊疾病病种信息 修改【审批通过标志】【审批意见】门特门特l医院联网申请 三、确认信息写入（初次申请）城职 -kc40k2-特殊疾病人员档案信息 城乡 -kc80k1 特殊疾病人员档案信息门特门特l医院联网申请 三、确认信息写入（变更申请）城职 -kc40kc-门诊特殊疾病人员治疗方案申请信息 城乡 -KC80K2修改KC40KC上一条记录的结束时间为本次的开始时间门特门特l医院联网申请 三、确认信息写入（变更申请）城职 -kc40ke-门诊特殊疾病人员治疗方案信息 城乡 -KC80K3修改KC40Ke上一条记录的结束时间为本次的开始时间门特门特l医院联网申请 三、确认信息写入（变更申请）城职 -kc40kf 门诊特殊项目申请信息 城乡 -KC80K4修改KC40KF的【审批通过标志】【审批意见】