长照护理人员的伦理规范课件.ppt

1、服務的意義國王繼承王位的故事。1.老大說他要使國家富有2.老二說他要使國家聰明(智慧)3.老三說他使國家強壯4.老四他要敬愛人民德瑞莎修女一生為貧窮病患者服務，贏得普世人類的讚揚。，服務過程常會涉及被協助者的各種權益，例如生命權、健康權、自主權與人權等。各專業需在，尤其倫理議題，常涉及多面向價值的衝突，讓人陷入兩難4倫理的定義倫理的定義的定義的定義倫理倫理(ethics)(ethics)一詞源自希臘一詞源自希臘ethos ethos-學識學識 （智慧）（智慧），與拉丁文之，與拉丁文之moralismoralis同義同義倫理具其規範作用，可以被討論、自由懷疑倫理具其規範作用，可以被討論、自由懷疑

2、探討，同時無一定的標準探討，同時無一定的標準是是一系列的道德原則一系列的道德原則，亦是一種，亦是一種“無形無形”的的道德規範，用來確認和判斷行為的對錯與道德規範，用來確認和判斷行為的對錯與好壞好壞是研究道德問題和道德判斷的哲理是研究道德問題和道德判斷的哲理(曾月霞，曾月霞，2009)2009)專業與倫理專業工作需具備專門的知識與訓練，並遵照其所屬領域之倫理規範提供服務。專業有別於職業，專業人士具有更高的職權與自主，為保護受服務者的權利，專業更強調倫理規範的重要性。倫理學是哲學的一個分支，分為規範倫理學和非規範倫理學。6規範倫理學規範倫理學道義論道義論重視道義責任重視道義責任強調行為的動機強調行

3、為的動機重視效益重視效益強調行為的結果強調行為的結果強調強調 本有善性的實現本有善性的實現 良好關係的滿全良好關係的滿全重視重視 倫理判斷能力的培養倫理判斷能力的培養 良好道德習慣的培養良好道德習慣的培養功利論功利論德行論德行論7長照護理人員的倫理規範長照護理人員的倫理規範 (1/3)(1/3)一一、長照護理人員的基本責任長照護理人員的基本責任促進健康促進健康(to promote health)(to promote health)預防疾病預防疾病(to prevent illness)(to prevent illness)恢復健康恢復健康(to restore health)(to re

4、store health)緩解痛苦緩解痛苦(to alleviate suffering)(to alleviate suffering)(ICN,1973;(ICN,1973;周世珍，周世珍，20092009)8長照護理人員的倫理規範長照護理人員的倫理規範 (2/3)(2/3)二、長照護理人員與服務對象：二、長照護理人員與服務對象：愛心、耐心愛心、耐心尊重生命、協助尊嚴死亡尊重生命、協助尊嚴死亡尊重其個別性、自主性、人性尊嚴尊重其個別性、自主性、人性尊嚴盡量利用其殘存能力以自我照顧盡量利用其殘存能力以自我照顧接納其宗教信仰、風俗習慣及文化差異接納其宗教信仰、風俗習慣及文化差異 公平應用資源公

5、平應用資源維護隱私維護隱私保守醫療秘密保守醫療秘密告知同意、充分告知同意、充分說說明明鼓勵其參與計畫及照顧活動鼓勵其參與計畫及照顧活動維護安全、權益，報告不適當醫療照護維護安全、權益，報告不適當醫療照護轉介追蹤轉介追蹤避免非專業關係避免非專業關係9長照護理人員的倫理規範長照護理人員的倫理規範 (3/3)(3/3)三、長照護理人員與自己三、長照護理人員與自己：維持自我身心平衡維持自我身心平衡確立自身身心安全確立自身身心安全提供合乎專業水準之照顧提供合乎專業水準之照顧婉拒饋贈婉拒饋贈四、長照護理人員與同事及其他專業：四、長照護理人員與同事及其他專業：團隊合作、認同其他專業、團隊合作、認同其他專業、

6、善用其他專業特長善用其他專業特長、信任、信任合作合作服務人員健康及安全面臨危險，危及專業活動水準服務人員健康及安全面臨危險，危及專業活動水準與照護品質時，其對應措施與照護品質時，其對應措施五、長照護理人員與機構：五、長照護理人員與機構：信守機構規則信守機構規則10生物醫學倫理的原則生物醫學倫理的原則自主原則自主原則 (Autonomy,Self-governance)(Autonomy,Self-governance)不傷害原則不傷害原則 (Non-(Non-maleficencemaleficence)行善原則行善原則 (Beneficence)(Beneficence)公平原則公平原則 (

7、Justice)(Justice)誠信原則誠信原則 (Veracity)(Veracity)保密及隱私原則保密及隱私原則 (Confidentiality and(Confidentiality and Privacy)Privacy)盡職原則盡職原則 (Fidelity(Fidelity)(Gadow,1979;Fowler,1987;胡文郁胡文郁,2009)11自主原則自主原則是以尊重個人的決定為原則是以尊重個人的決定為原則尊重自主的人，使其能有自我選擇與付諸行尊重自主的人，使其能有自我選擇與付諸行動的權利。動的權利。自主原則的兩大前提自主原則的兩大前提病人意識清楚病人意識清楚在心理健全的

8、狀態下，病人須具有行為能力及在心理健全的狀態下，病人須具有行為能力及判斷能力判斷能力尊重病人自主權尊重病人自主權對具有自主能力的病人，應提供作決定時需要對具有自主能力的病人，應提供作決定時需要的資料，向病人解釋，使其的資料，向病人解釋，使其充份了解充份了解後，由病人後，由病人自行做決定並尊重其權利與決定自行做決定並尊重其權利與決定12病人自主權的行使病人自主權的行使自主能力：可以獨立判斷、選擇、決定自主能力：可以獨立判斷、選擇、決定的能力的能力自主權的行使，前提為病人應具有自自主權的行使，前提為病人應具有自主能力主能力以民法的行為能力為基礎以民法的行為能力為基礎民法第民法第1212條：滿條：滿

9、2020歲歲為成年為成年若非受禁治若非受禁治產產宣告均具有行為能宣告均具有行為能力，可以有效行使包括知情同意力，可以有效行使包括知情同意在在內內的法律行為的法律行為13病人自主權的行使病人自主權的行使病人自主權的行使病人自主權的行使可以完全自己作主的情況：可以完全自己作主的情況：凡成年人或未成年但已結婚者，若其意識和精凡成年人或未成年但已結婚者，若其意識和精神狀態正常神狀態正常部分由自己作主的情況：部分由自己作主的情況：限制行為能力人（限制行為能力人（7 7歲歲以上，以上，2020歲歲以下）若因病需以下）若因病需要接受侵襲性檢要接受侵襲性檢查查治療，或接受人體試驗，應獲治療，或接受人體試驗，應

10、獲得其法定代理人的同意，不可由病人自行決定得其法定代理人的同意，不可由病人自行決定由法定代理人或其他親屬代為作主的情況：由法定代理人或其他親屬代為作主的情況：未滿未滿7 7歲歲之未成年人或禁治之未成年人或禁治產產人，在接受各種醫人，在接受各種醫療處置時，應由其法定代理人代為表達意思，病療處置時，應由其法定代理人代為表達意思，病人不能自己決定人不能自己決定14知情同意知情同意（informed consent）指病人被告知，完全了解後的自願遵從或指病人被告知，完全了解後的自願遵從或應允，是一種對病人自主權的尊重，也是應允，是一種對病人自主權的尊重，也是尊重自主原則的應用尊重自主原則的應用包括三大

11、要素：包括三大要素：1.1.告知（告知（disclosuredisclosure）2.2.行使同意的決定能力（行使同意的決定能力（capacitycapacity）3.3.自願（自願（voluntarinessvoluntariness）對於知情同意規定，針對實施某些檢查、治療、手術或人體實驗等，醫護人員應以個案或其法定代理人能理解之用辭，詳細說明必要及重要的資料或訊息，充分溝通後獲得同意，才是知情同意。16不傷害原則不傷害原則行為本身不使病人身心受到傷害行為本身不使病人身心受到傷害在醫療行為中，舉凡檢在醫療行為中，舉凡檢查查、治療或護理過程中、治療或護理過程中，不做對病人有傷害的事，不做對病

12、人有傷害的事預期傷害發生的可能性，注意保護病人的預期傷害發生的可能性，注意保護病人的安全安全避免醫療上不小心或疏忽所帶來的傷害避免醫療上不小心或疏忽所帶來的傷害不傷害原則並非是一個不傷害原則並非是一個絕絕對的原則對的原則不傷害原則是權衡利害原則不傷害原則是權衡利害原則17行善原則行善原則是指直接或間接的仁慈和善良是指直接或間接的仁慈和善良不應施加傷害不應施加傷害(不使人受苦或受傷不使人受苦或受傷)應預防遭受傷害應預防遭受傷害(應避免受苦或受傷應避免受苦或受傷)應除去傷害應除去傷害應做善事或促進善應做善事或促進善18公平原則公平原則平等、公正、一視同仁平等、公正、一視同仁給予合理而公平的照顧給予

13、合理而公平的照顧在醫療的過程中，面對病人多樣化的病在醫療的過程中，面對病人多樣化的病況，多樣化的治療情境，於資源供不應求況，多樣化的治療情境，於資源供不應求的情況，本著公平原則決定優先順序的情況，本著公平原則決定優先順序健康照護機構人員認知與義務尊重每個人的尊嚴和被照顧者的福祉肯定家庭、朋友和團體在健康促進上的重要性尊重人的生命慈悲或連帶責任心靈與宗教上的照護照護者有資料守密的義務。健康照護者需考慮合法的健康介入。接受照顧者權力有能力作建議治療，與照顧選擇決定。對任何治療，或照顧拒絕或取消同意。任何限制個人自由或箝制心智能力的處置，僅被用來維護照顧接受者利益，或當他人安全受到威脅時的工具接受照

14、護者有健康狀態獲知的權利。接受照護者做健康照護決定時，有被告知的權利。接受照護者有隱私權維護的權利。(1)(1)須徵得住民或其家屬同意。須徵得住民或其家屬同意。(2)(2)需經醫師診斷或護理人員參酌醫師既往診需經醫師診斷或護理人員參酌醫師既往診斷紀錄，得於必要時經評估有約束之必要斷紀錄，得於必要時經評估有約束之必要後，始可使用適當約束物品。後，始可使用適當約束物品。(3)(3)強制約束同意書僅於簽訂後三個月強制約束同意書僅於簽訂後三個月內內有效有效，定期檢討是否有約束之必要性。，定期檢討是否有約束之必要性。27倫理決策的基本概念倫理決策的基本概念倫理決策（倫理決策（ethical decisi

15、on-makingethical decision-making）：指針對爭）：指針對爭論議題作倫理判斷，並作出決定論議題作倫理判斷，並作出決定不只是一種對錯的判斷，更是一種對道德不只是一種對錯的判斷，更是一種對道德推理的探索，以找到選擇的合理性推理的探索，以找到選擇的合理性要或不要的判斷要或不要的判斷VS.VS.該或不該的判斷該或不該的判斷臨床上在進行倫理決策時，必須具有道德思考臨床上在進行倫理決策時，必須具有道德思考的概念和倫理相關知識，才能作出符合現實情的概念和倫理相關知識，才能作出符合現實情境和倫理要求的決定境和倫理要求的決定28兩難的倫理決策兩難的倫理決策倫理決策牽涉到倫理決策牽涉到

16、價價值值判斷判斷問題問題價價值值判斷判斷1.1.以以效益效益為導向為導向著重在一個行為動作的結果是否帶來合乎期待著重在一個行為動作的結果是否帶來合乎期待的效益的效益強調行為本身是中性，行為的對錯、善惡應以強調行為本身是中性，行為的對錯、善惡應以行為的結果來評定行為的結果來評定2.2.以以義務義務為導向為導向著重在行動本身應不應該著重在行動本身應不應該強調行為本質富有價強調行為本質富有價值值判斷的判斷的內內涵涵29倫理決策模式倫理決策模式（ethical decision making models）指用於解決倫理困境的模式指用於解決倫理困境的模式與倫理有關的決策模式非常多，在應用時與倫理有關的

17、決策模式非常多，在應用時必須審慎的進行倫理思考（必須審慎的進行倫理思考（ethical ethical reasoningreasoning），使最後所做成的決策能符合），使最後所做成的決策能符合病人最佳利益病人最佳利益30價價值值觀與倫理決策觀與倫理決策 (1/3)(1/3)個人價個人價值值觀觀在過去父權主義時代，有關病人的醫療決策在過去父權主義時代，有關病人的醫療決策，即使牽涉到兩難的困境，也都由醫師全權，即使牽涉到兩難的困境，也都由醫師全權決定決定在目前強調病人自主權時代，尊重病人的決在目前強調病人自主權時代，尊重病人的決定下，病人的個人價定下，病人的個人價值值觀如何，通常會左右觀如何，

18、通常會左右最後的決策最後的決策醫護人員本身的價醫護人員本身的價值值觀也會左右其對事情觀也會左右其對事情的判斷的判斷(鄒海月，鄒海月，2008)2008)31價價值值觀與倫理決策觀與倫理決策 (2/3)(2/3)專業價專業價值值觀觀醫護人員的專業價醫護人員的專業價值值是醫護界所共同認為是醫護界所共同認為應該具有的特質，它來自各項對醫療照護應該具有的特質，它來自各項對醫療照護執業的規定和醫師倫理規範或護理倫理規執業的規定和醫師倫理規範或護理倫理規範的要求範的要求專業角色所包含的價專業角色所包含的價值值觀，有時會與工作觀，有時會與工作情境中的官僚體制有所衝突，醫護人員必情境中的官僚體制有所衝突，醫護

19、人員必須同時培養對專業角色和工作體制的尊重須同時培養對專業角色和工作體制的尊重，並使，並使道德價道德價值值高於其他價高於其他價值值32價價值值觀與倫理決策觀與倫理決策 (3/3)(3/3)社會價社會價值值觀觀社會變遷會造成價社會變遷會造成價值值觀的改變，也會影響價觀的改變，也會影響價值值觀的觀的認定，尤其對生命尊嚴和高科技醫療的態度及支持認定，尤其對生命尊嚴和高科技醫療的態度及支持程度程度如：安樂死、墮胎、基因複製以及代理孕母等的看法和態如：安樂死、墮胎、基因複製以及代理孕母等的看法和態度度文化價文化價值值觀觀不同的文化對健康、疾病與生老病死的信念會有所不同的文化對健康、疾病與生老病死的信念會

20、有所不同，會影響其追求健康生活的方式不同，會影響其追求健康生活的方式文化價文化價值值觀常受風俗習慣和宗教信仰所影響觀常受風俗習慣和宗教信仰所影響病人和醫護人員的文化價病人和醫護人員的文化價值值觀，也會影響臨床倫理觀，也會影響臨床倫理判斷與倫理決策判斷與倫理決策33倫理原則適用順序倫理原則適用順序保護生命原則保護生命原則差別平等原則差別平等原則自主自由原則自主自由原則最小傷害原則最小傷害原則生活品質原則生活品質原則隱私守密原則隱私守密原則真誠原則真誠原則(Lowenberg&Dolgoff,1992;周世珍，周世珍，2009)34倫理的衝突與決策模式倫理的衝突與決策模式1 1 倫理思考是以個案為

21、核心倫理思考是以個案為核心與個案對話，協助他們與個案對話，協助他們說說出他們最在乎的事、他出他們最在乎的事、他們的價們的價值值觀、道德觀，以及他們的感受、希望和觀、道德觀，以及他們的感受、希望和挫折；挫折；與醫療團隊人員充分溝通，了解從專業角度的與醫療團隊人員充分溝通，了解從專業角度的思考；思考；與家屬對話，了解從家人關係網絡中，他們的關與家屬對話，了解從家人關係網絡中，他們的關係本質與期望；係本質與期望；與機構對話，了解機構的文化與規範；與機構對話，了解機構的文化與規範；對於相關法規中所規範的，必須了解與遵行對於相關法規中所規範的，必須了解與遵行(徐麗娟，徐麗娟，2008)2008)倫理思考

22、，牽涉各種錯綜複雜的關係考量 1.澄清問題、全盤了解各案實情。2.區辨倫理衝突所在。3.列出所有可能的選擇方案4.考慮臨床抉擇與基本倫理原則。5.提出適當的解決方案。6.批判性思考自己的抉擇 7.付諸行動，並將抉擇過程、執行狀況做詳細紀錄，作為 檢驗決策的正確性且做為保 障工作者的依據。37臨床倫理議題思辨方式臨床倫理議題思辨方式(趙可式，趙可式，2006;2006;鄒海月，鄒海月，2008)2008)醫療因素考量醫療因素考量(Medical indications)(病人如何能受惠於醫療及護理病人如何能受惠於醫療及護理照顧，以及如何避免傷害？照顧，以及如何避免傷害？)病人意向考量病人意向考量

23、(Patient preferences)(病人的選擇權利是否受到倫理病人的選擇權利是否受到倫理和法律最高的尊重？和法律最高的尊重？)生活品質考量生活品質考量(Quality of life)(接受治療與否，病人未來回到接受治療與否，病人未來回到正常生活或生活品質的願景如正常生活或生活品質的願景如何？何？)社會環境考量社會環境考量(Contextual features)(家庭、醫護人員、經濟及法律家庭、醫護人員、經濟及法律等因素是否影響治療決定？等因素是否影響治療決定？)38醫療因素考量醫療因素考量1.1.病人主要醫療問題、病史、診斷及預後狀況為病人主要醫療問題、病史、診斷及預後狀況為何？何

24、？2.2.該醫療問題是急性或慢性？是否立即危及生該醫療問題是急性或慢性？是否立即危及生命命?是否必須緊急處理是否必須緊急處理?病程是否可逆性？病程是否可逆性？3.3.治療的目標為何？治療的目標為何？4.4.治療成功的可能性或機率有多大？治療成功的可能性或機率有多大？5.5.萬一治療失敗的備案計畫為何？萬一治療失敗的備案計畫為何？簡言之，病人如何能受惠於醫護照顧簡言之，病人如何能受惠於醫護照顧?如何避免傷害如何避免傷害?39病人意向考量病人意向考量1.1.病人心智狀態合乎法律上自然人狀態？有證病人心智狀態合乎法律上自然人狀態？有證據顯示病人失能？據顯示病人失能？2.2.心智正常病人表示其對治療的

25、意見偏好為何心智正常病人表示其對治療的意見偏好為何？3.3.是否被告知醫療風險與好處？知情同意？是否被告知醫療風險與好處？知情同意？4.4.一旦失能，誰是最適當親屬代班，該親屬是否一旦失能，誰是最適當親屬代班，該親屬是否能用適當標準下決定？能用適當標準下決定？5.5.病人之前是否表達過其個人好惡？病人之前是否表達過其個人好惡？6.6.病人是否不願意或沒能力配合治療？病人是否不願意或沒能力配合治療？40生活品質考量生活品質考量1.1.接受治療與否，病人回到正常生活願景如何？接受治療與否，病人回到正常生活願景如何？2.2.一旦治療成功，病人在身體、心理及社交功能一旦治療成功，病人在身體、心理及社交

26、功能可能有哪些缺陷？可能有哪些缺陷？3.3.醫療人員對生活品質的評估是否存有偏見？醫療人員對生活品質的評估是否存有偏見？4.4.病人現況或未來情況可能被判定是負面的？病人現況或未來情況可能被判定是負面的？5.5.是否有計畫或合理性放棄治療？是否有計畫或合理性放棄治療？6.6.安寧安寧/緩和醫療是否適用？緩和醫療是否適用？41社會情境脈絡考量社會情境脈絡考量家庭因素是否影響治療決定？家庭因素是否影響治療決定？醫護人員因素是否影響治療決定？醫護人員因素是否影響治療決定？經濟、財務因素經濟、財務因素宗教、文化因素宗教、文化因素守密是否有限制？守密是否有限制？資源分配問題？資源分配問題？法律如何影響治

27、療決定？法律如何影響治療決定？醫療研究、臨床教學？醫療研究、臨床教學？有無利益衝突的問題（醫師或醫院）有無利益衝突的問題（醫師或醫院）倫理思考案例以一位90歲拒食奶奶體重減輕嚴重，但不願意鼻胃管置放?進食困難個案是否予鼻胃管置放，有無替代方案(PEG)您看法為何?老人疏忽與虐待問題老人疏忽與虐待問題(照顧不當、家屬未定時照顧不當、家屬未定時讓病人就醫等讓病人就醫等)同理心(非同情)心學習-注視與聆聽。服務他時用不判斷的方式注視對方，真誠陪伴，讓對方感受到你的愛與平安。聖方濟與癩病人的故事-從騎馬丟銅板給他們，到擁抱癩病人一個最深需要被治癒的是，被接納的經驗。陪伴個案及家屬走過一段 他不能獨自走的路