金匮要略-痉湿暍病脉证并治第二课件.ppt

1、痉湿痉湿暍暍病脉证并治第二病脉证并治第二 目的与要求n了解痉、湿、暍三病的概念及其合篇意义。了解痉、湿、暍三病的概念及其合篇意义。n熟悉痉病的成因，暍病的辨证及湿、暍病的治熟悉痉病的成因，暍病的辨证及湿、暍病的治禁。禁。n掌握痉、湿病的辨证，湿病的治法及痉、湿、掌握痉、湿病的辨证，湿病的治法及痉、湿、暍三病的证治。暍三病的证治。为什么先学这三个病n“太阳痉湿暍三种，宜应别论，以为与太阳痉湿暍三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之伤寒相似，故此见之”伤寒论伤寒论张仲景自注。张仲景自注。n痉湿暍是杂病，但与伤寒有相似之处。痉湿暍是杂病，但与伤寒有相似之处。病名释义n痉病痉病：因外邪客袭筋：因外邪

2、客袭筋脉或它病误治伤津所脉或它病误治伤津所致，以项背强急，口致，以项背强急，口噤不开，甚至角弓反噤不开，甚至角弓反张为主症的一种疾病。张为主症的一种疾病。n临床上可见于小儿高临床上可见于小儿高热惊厥、急慢惊风、热惊厥、急慢惊风、流脑、乙脑等疾病。流脑、乙脑等疾病。病名释义n湿病：湿病：主要指湿邪侵及主要指湿邪侵及关节、肌肉，以发热、关节、肌肉，以发热、身重、身体及骨节疼烦身重、身体及骨节疼烦为主证的一种疾患。为主证的一种疾患。n临床见于风湿性关节炎临床见于风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨性、类风湿关节炎、骨性关节炎、纤维肌痛综合关节炎、纤维肌痛综合征风湿性多肌痛等病。征风湿性多肌痛等病。病名释义

3、n暍病暍病：指伤于暑邪，以发：指伤于暑邪，以发热自汗、烦渴、少气脉虚热自汗、烦渴、少气脉虚为主证的一种疾病。为主证的一种疾病。n临床见于伤暑类疾病。如临床见于伤暑类疾病。如热射病等。热射病等。合篇意义1、病位在表：病位在表：痉病在筋骨，湿病在肌肉，痉病在筋骨，湿病在肌肉，暍病在皮肤，都不出三阳躯壳；暍病在皮肤，都不出三阳躯壳；2、证情症状相似：证情症状相似：证情往往由伤寒转变为证情往往由伤寒转变为杂病，故仍带有伤寒性质，初起都有杂病，故仍带有伤寒性质，初起都有“发发热恶寒热恶寒”，一、痉病太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（1）太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2）（一）刚痉与柔痉（

4、一）刚痉与柔痉刚痉刚痉痉痉恶寒恶寒无汗无汗不恶寒不恶寒汗出汗出鉴别要点痉痉柔痉柔痉痉痉+太阳表实太阳表实痉痉+太阳表虚太阳表虚（一）刚痉与柔痉原文原文1、2条条邪阻筋脉邪阻筋脉祛邪护津祛邪护津原文原文4-6条条津伤不能养筋津伤不能养筋滋养津液滋养津液（一）刚痉与柔痉太阳病，发汗太多，因致痉。（4）夫风病下之则痉，复发汗，必拘急。（5）疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（6）（二）误治成痉n太阳病，发汗太多，因致痉。（4）太阳病含义有三：太阳病含义有三：1.由感外邪所致；由感外邪所致；2.存在外感表证；存在外感表证；3.治疗宜从汗解。（微似有汗治疗宜从汗解。（微似有汗）。陈修园：陈修园：“而太阳

5、之接壤，即是阳明，太阳之里面，而太阳之接壤，即是阳明，太阳之里面，即是少阴。阳明少阴，两关津液，太阳病发汗太多，津液即是少阴。阳明少阴，两关津液，太阳病发汗太多，津液外脱，则少阴伤，阳明燥，筋失所养，因致痉。外脱，则少阴伤，阳明燥，筋失所养，因致痉。”（二）误治成痉n夫风病下之则痉，复发汗，必拘急。（5）徐彬所说：徐彬所说：“病属风，不宜下，下之则重伤其阴而痉病属风，不宜下，下之则重伤其阴而痉；又发汗则阴阳两伤而拘急；又发汗则阴阳两伤而拘急”。（二）误治成痉n疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（6）疮家：疮溃后久不收口，流脓失血，阴血消耗严重。疮家：疮溃后久不收口，流脓失血，阴血消耗严重。血汗

6、同源，发汗更伤阴血，致筋脉失养而成痉。血汗同源，发汗更伤阴血，致筋脉失养而成痉。（夺血者勿汗夺血者勿汗）（二）误治成痉（二）误治成痉n1、太阳、太阳表病，过分发汗表病，过分发汗，其变症轻则伤，其变症轻则伤津，重则亡阳，陈修园所说的津，重则亡阳，陈修园所说的“津液外脱津液外脱，筋失所养，筋失所养”，变生痉急的病症；，变生痉急的病症；n2、太阳中风的、太阳中风的风病，误用下法风病，误用下法，损伤津，损伤津液，成为项背强急的痉病；液，成为项背强急的痉病；n3、疮疡长期不愈，用了汗法疮疡长期不愈，用了汗法，更伤津液，更伤津液，变成痉病。，变成痉病。（二）误治成痉病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面

7、赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚；发其汗已，其脉如蛇。（7）（三）主要脉症（三）主要脉症（三）主要脉症其脉如蛇：金匮要略心典注曰：“脉伏而曲，如蛇行也。”指痉病误汗后出现沉伏 不利的一种脉象。原文“若发其汗者其脉如蛇”二十五字，历代注家有不同看法，存疑。（三）主要脉症n脉象脉象夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。一作筑筑而弦。脉经云：痉家其脉伏坚，直上下。（9）筋脉强直拘急筋脉强直拘急-脉象也类似脉象也类似（三）主要脉症辨证要点：颈项强急、独头动摇、口噤、背反张等筋脉拘急不利症状。n痉病痉病的形成主的形成主要有两方要有两方面原因：面原因：n失治、误

8、治伤津，筋脉失养（失治、误治伤津，筋脉失养（继发性痉继发性痉病病）；）；n外感风寒湿邪，筋脉阻滞或热盛伤津，外感风寒湿邪，筋脉阻滞或热盛伤津，筋脉失养（筋脉失养（原发性痉病原发性痉病）。）。1.表虚津伤柔表虚津伤柔痉痉太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（11）栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两大枣十二枚上六味，以水九升，煑取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發之。（四）证治几（sh殊）几然：本指小鸟羽毛未盛，伸颈欲飞复不能飞的样子。此指病人身体强直，不能俯仰转侧自如。“几几”，也有读作“jinjin”的。的。食顷：此指服完栝蒌桂枝汤之后

9、大约吃一顿 饭功夫。调和营卫调和营卫生津滋液，舒缓筋脉生津滋液，舒缓筋脉桂枝汤桂枝汤栝蒌根栝蒌根外感风邪，内伤津液解肌祛邪，生津养筋病机病机治法治法“沉本痉之脉，迟沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少非内寒，乃津液少而营卫之行不利也而营卫之行不利也”脉反沉迟脉反沉迟n别名：别名：n全栝蒌：全栝蒌：n栝蒌皮：栝蒌皮：n栝蒌根：栝蒌根：n栝蒌籽：栝蒌籽：栝蒌健胃润肺、润肠通便健胃润肺、润肠通便清热化痰，养阴生津清热化痰，养阴生津清肺化痰，宽胸利气清肺化痰，宽胸利气天撤、苦瓜、山金匏、药瓜皮天撤、苦瓜、山金匏、药瓜皮清热散结、润肺化痰，滑肠通便清热散结、润肺化痰，滑肠通便【注意注意】不宜与乌头类药材同用。

10、不宜与乌头类药材同用。正确地掌握服药方法并根据服药后的反应采取相应的措施是取得疗效的一个重要方面。柔痉，只有使患者微微汗出，才能祛除风邪，调和营卫，故服药要求“温服”。若服药后，汗不出，可以“啜热粥”助其发汗。2.表实郁闭欲表实郁闭欲作刚痉作刚痉太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（12）葛根四两 麻黄三两（去节）桂枝三两（去皮）芍药二两 甘草二两 炙生姜三两 大枣十二枚上七味，口父咀，以水一斗，先煑麻黃、葛根，減二升，去沫，內諸藥，煑取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝湯法將息及禁忌（四）证治口父咀（fj府举）：咀嚼，指古代在无铁器时代，人们

11、以口将药物咬碎，便于煎服的一种原始药物加工方法。引申为将药切碎。内(n那)：通纳，放入的意思。将息：养息、调养的意思，指服药后护理之法无汗无汗-太阳表实太阳表实小便反少小便反少-寒束太阳，膀胱气化不利；津液寒束太阳，膀胱气化不利；津液内伤内伤气上冲胸气上冲胸-无汗，邪气不能外泄；少尿邪气无汗，邪气不能外泄；少尿邪气不能下出，逆而上冲不能下出，逆而上冲口噤不得语口噤不得语-寒邪化热，燥热伤及阳明经络寒邪化热，燥热伤及阳明经络欲作欲作-痉病之初，邪气盛于表，非筋燥痉病之初，邪气盛于表，非筋燥痉强之候痉强之候邪气内郁，阻滞筋脉，津液内伤邪气内郁，阻滞筋脉，津液内伤发汗祛邪，生津舒筋发汗祛邪，生津舒筋

12、病机病机治法治法欲作刚痉者乃刚痉将要发作之征象。刚痉的病机是风寒表实，故证见无汗而恶寒。辛温发散，开泄太阳之邪辛温发散，开泄太阳之邪生津舒筋生津舒筋麻黄汤麻黄汤去杏仁去杏仁葛根葛根葛根n品汇精要品汇精要：“葛根，刮去皮或捣汁用。葛根，刮去皮或捣汁用。”n【性味性味】甘辛，平。甘辛，平。n【归经归经】入脾、胃经。入脾、胃经。n张元素：张元素：通行足阳明经。通行足阳明经。n【功用主治功用主治】升阳解肌，透疹止泻，除烦止温升阳解肌，透疹止泻，除烦止温。治伤寒、温热头痛项强，烦热消渴，泄泻，。治伤寒、温热头痛项强，烦热消渴，泄泻，痢疾，癍疹不透，高血压，心绞痛，耳聋。痢疾，癍疹不透，高血压，心绞痛，耳

13、聋。3.热盛致痉热盛致痉痉为病，一本痉字上有刚字。胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。（13）大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒硝三合上四味，以水一斗，先煑二物，取五升，去滓，內大黃，煑取二升，去滓，內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服。（四）证治卧不着席：指手足向后伸仰，卧时腰背不能着席，亦即角弓反张的意思。齘（xi械）齿：指上下牙齿相摩切磋有声。本条论述热盛致痉的证治。卧不着席：背反张之甚；脚挛急：筋脉拘急之甚；齘齿：口噤之甚；胸满：病邪入里化热，气机不畅。邪入阳明，热盛动风邪入阳明，热盛动风通腑泄热，急下存阴通腑泄热，急下存阴病机病机治法治法大黄大黄：攻阳

14、明之热，非下阳明之实，使：攻阳明之热，非下阳明之实，使热除则痉止，并达急下救阴的目的热除则痉止，并达急下救阴的目的注意注意“可与可与”：含有斟酌、慎重之意，且必须得下：含有斟酌、慎重之意，且必须得下止服。陈修园认为，若服大承气汤下后病减，止服。陈修园认为，若服大承气汤下后病减，可以白虎人参汤或竹叶石膏汤善后。可以白虎人参汤或竹叶石膏汤善后。痉病变化迅速，病势危急，治应当机立断，用大承气汤含急下存阴之意。三种痉病证治归纳鉴别病证病机症状治法方剂柔痉风寒表虚，太阳病，发热，不恶寒，汗出，调和营卫栝蒌桂津液不足身体强，几几然，脉沉迟兼以生津枝汤欲作刚风寒表实，太阳病，发热，恶寒，无汗，温散表邪葛根汤

15、痉筋脉失养小便少，气上冲胸，口噤不得通达经隧语阳明痉邪入阳明，胸满，口噤齘齿，脚挛急，卧通腑泻热大承气汤病热盛动风不着席急下存阴【原文】太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。（3）痉病有灸疮，难治。（10）暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。（8）（五）预后灸疮：因火灸（包括艾灸等）而形成的疮疡。上述三条论述痉病的预后。太阳病，脉当浮，今反沉而细者，说明这种痉病正气亏虚，无力御邪；痉病伴灸疮，因灸疮多为俞穴所在，长期的俞穴不闭并溃疡流脓血，势必伤及人体的气血阴阳。这两种情况均为正虚邪实，故曰难治。痉病出现腹胀大，脉象等得以改善的，说明是痉病入腑，为将愈。这与“脏腑经络先后病脉证”篇“

16、入腑即愈”相呼应。若虽有腹胀大，但脉象依旧是伏弦的，则说明痉病未解。据脉辨病及其推断疾病预后是张仲景治疗思想的一个重要方面。条文3是据脉推断预后，条文8是据脉推论发展趋势。凡正胜邪退，由里出表的，预后较好；反之，邪盛正衰，由表入里的，预后较差。二、湿病湿家之为病，一身尽疼，一云疼烦。发热，身色如熏黄也。（15）（一）证候太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细一作缓者，此名湿痹。（14上）湿家：患湿病较久的病人。熏黄：指黄如烟熏而不明润。湿痹：痹，闭也。湿痹指湿邪流注关节，闭阻筋脉气血，出现关节疼痛的病证。感受外湿，流注关节筋脉关节疼痛而烦内湿偏盛招致外湿，痹着肌肤，阻碍营卫一身尽疼湿邪久留体内，阻遏阳气

17、，阳气被郁发热湿热交蒸则全身发黄，湿盛于热，故为身黄灰暗如烟熏。身色如熏黄湿浊郁遏经脉，气血受阻，营卫不畅。亦说明湿邪内痹较深。脉沉而细1微发微发汗汗风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（18）（二）治则大汗法微汗法1风湿合邪，侵犯肌表，流注关节，痹阻阳气。风湿合邪，侵犯肌表，流注关节，痹阻阳气。-当用汗法当用汗法2汗之而病不愈的原因：汗之而病不愈的原因：（1）适值天气阴雨连绵不止，外界湿气较盛，影响体内湿邪排泄。（2）发汗不得其法，未能了解风与湿

18、邪之性质。风为阳邪，其性轻扬，皮毛开则汗出，风邪可随汗泄而尽去；湿为阴邪，其性粘滞，非阳气内蒸难以速去，故非一汗可能尽泄。今骤发其汗而大汗出，则风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，同时还可使阳气耗伤。3.正确方法：故必须微微汗出，使阳气周流全身，缓缓蒸发，正确方法：故必须微微汗出，使阳气周流全身，缓缓蒸发，营卫畅通，则风邪和湿邪同时随汗而排出体外。（如桂枝汤营卫畅通，则风邪和湿邪同时随汗而排出体外。（如桂枝汤之汗法）之汗法）治疗风湿在表的要领是微微发汗。若发汗太过，不仅不能治愈风湿，反而徒伤阳气。可见，运用汗法应当根据疾病特点，证候的性质、部位以及病人的体质决定其峻缓。汗法如此，其余治法亦然。2

19、利小便利小便太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细一作缓者，此名湿痹。玉函云：中湿湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（14）本条论述内湿外湿相合湿痹的证候和治法。1.病因病机病因病机感受外湿，流注关节筋脉脾胃虚弱或外湿伤脾，形成内湿2.证候特点：证候特点：“太阳病太阳病”“脉浮，头项强痛而恶寒脉浮，头项强痛而恶寒”关节疼痛而烦关节疼痛，缠绵持续不解小便不利，大便反快气化不利，湿趋大肠脉沉而细沉脉主里，细为阳闭（湿邪外袭，本应脉浮，却见脉沉）3治法：但利小便治法：但利小便“通阳不在温，而在利小便通阳不在温，而在利小便”叶天士叶天士利小便是治内湿的基本方法，里湿重症适用。但若外湿内湿相合之证，则应

20、根据外湿内湿的孰轻孰重来决定发汗、利小便的先后缓急。利小便既可单独使用，也可同时并用发汗法。体现治病求本，本条湿痹虽有大便溏，但切不可见大便溏就用止泻药，因为大便溏由湿所致。小便通利，湿邪排除则大便自然恢复正常，利小便所以实大便。本条从脉证上提出表湿与里湿的辨别，但只谈到里湿治法而没有谈到表湿的治法，可结合18条原文治风湿宜微汗法。后世芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿法可作参考。本证一般注家主张用五苓散。本条湿痹虽有大便溏，但切不可见大便溏就用止泻药，因为大便溏由湿所致。小便通利，湿邪排除则大便自然恢复正常。利小便所以实大便也。利小便是治内湿的基本方法，但若外湿内湿相合之证，则应根据外湿、内湿的孰

21、轻孰重来决定发汗、利小便的先后缓急。分主次分主次顾阳气顾阳气（三）证治1头中寒湿头中寒湿湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。脉经云：病人喘，而无“湿家病”以下至“而喘”十一字。（19）症状：身疼发热素有寒湿，感受寒湿，侵入肌表，闭郁表气不流通。面黄湿郁于上，此面黄在病机上与“黄疸”不同。喘肺合皮毛，邪在于表，肺气不宣而上逆。头痛鼻塞而烦多得之于晓行雾中，令雾之湿气蒙蔽头面清窍。自能饮食，腹中和无病湿邪并未传里阴性症状此阴性症状目的在于明确内湿与外湿的鉴别要点病邪轻浅，故以辛香温散药物纳鼻即可2寒湿在表寒湿在表湿家身烦疼，

22、可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20）麻黄三两去节，桂枝二两去皮，甘草一两炙杏仁七十个去皮尖，白术四两火攻：指烧针、艾灸、熨、熏一类外治法。本条叙证过简，当以方测证。1主证：主证：身烦疼，沉重身烦疼，沉重。还有发热、恶寒、无汗、脉浮而涩等表证还有发热、恶寒、无汗、脉浮而涩等表证。2病因病机：素有湿病，肌表外感寒湿，痹阻阳气，阳气病因病机：素有湿病，肌表外感寒湿，痹阻阳气，阳气 运行受阻。寒湿运行受阻。寒湿在表在表 3治法：散寒除湿，微汗祛邪治法：散寒除湿，微汗祛邪4方药：麻黄加术汤方药：麻黄加术汤麻黄得白术虽发汗而不致过汗；白术得麻黄可并行表里之湿。5禁忌：火攻禁忌：火攻大汗伤阳，

23、风去湿存。6变证：变证：火热内攻，必伤津液，可引起发黄或衄血等病变。本证的辨证要点是身烦疼，据方测证当有无 汗症状。麻黄加术汤系麻黄汤加白术。原方白术用至四两，故重用白术是应用本方的要点之一。3风湿在表风湿在表病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21）麻黄去节半两汤泡，甘草一两炙，薏苡仁半两杏仁十个去皮尖、炒日晡(b浦)所：日晡，申时（下午三时至五时）。日晡所指下午三时至五时左右，也有认为是指傍晚左右的。汗出当风，久伤取冷汗出当风，久伤取冷感受风湿之邪感受风湿之邪成因成因发热、一身尽疼，发热、一身尽疼，风湿侵袭，滞留肌表，邪正相

24、争风湿侵袭，滞留肌表，邪正相争主证主证风湿表实化热风湿表实化热病机病机日晡所加日晡所加剧剧-有化有化热之势热之势身重，疼身重，疼痛呈走串痛呈走串性性l外湿侵入外湿侵入l未出透之汗液未出透之汗液以方测证，以方测证，当有恶风寒，当有恶风寒，脉浮数等证脉浮数等证麻杏薏甘汤麻杏薏甘汤麻黄汤中薏苡易桂枝麻黄汤中薏苡易桂枝方药方药微汗微汗轻清宣化，解表祛湿轻清宣化，解表祛湿（轻（轻-剂剂量量，清，清-热热）治法治法杏仁-宣利肺气，以助麻黄麻黄半两，甘草一两-取微汗祛湿麻黄-辛温解表发汗，宣散风湿薏苡仁-甘凉,渗利除湿，制约麻黄之温性方解方解麻黄加术汤与麻杏苡甘汤证治鉴别表4风湿兼表虚证风湿兼表虚证风湿，脉

25、浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。（22）防己黄芪汤方：防己一两甘草半两，炒白术七钱半黄耆一两一分，去芦上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温，令微汗，差。下有陈寒：指病人下焦有寒已久。虫行皮中：指服药后病人皮肤出现痒如有 虫爬一样的感觉。差：通瘥，病愈的意思。n脉浮、身重脉浮、身重-风湿在表风湿在表n汗出恶风汗出恶风-表虚卫阳不固，肌腠空疏表虚卫阳不固，肌腠空疏n汗出汗出-使气随津泄致使气随津泄致

26、“身重身重”不减而不减而“恶风恶风”加加剧剧病机：风湿表虚病机：风湿表虚治法：益气固表，祛风除湿治法：益气固表，祛风除湿-微汗法微汗法方药：防己黄芪汤方药：防己黄芪汤本有汗出之证本有汗出之证其治法仍以微汗者为何？其治法仍以微汗者为何？方解：方解：n黄芪：益气固表为主药黄芪：益气固表为主药n防己：通行经络祛风利湿防己：通行经络祛风利湿n白术：健脾燥湿白术：健脾燥湿n甘草：和中，助黄芪以振奋卫气甘草：和中，助黄芪以振奋卫气n姜枣：调和营卫。姜枣：调和营卫。n“表尚未解而已虚，汗解之法，不可守也，故表尚未解而已虚，汗解之法，不可守也，故不用麻黄出皮毛之表不用麻黄出皮毛之表”加减法加减法n风邪犯肺，肺

27、气失宣风邪犯肺，肺气失宣-加麻黄宣肺平喘加麻黄宣肺平喘n湿困脾胃，血脉不畅湿困脾胃，血脉不畅-加白芍行痹缓急加白芍行痹缓急n下焦阳虚，气逆上冲下焦阳虚，气逆上冲-加桂枝平冲降逆加桂枝平冲降逆n下焦素有陈寒湿痹下焦素有陈寒湿痹-加细辛温散陈寒加细辛温散陈寒5风湿兼阳虚风湿兼阳虚伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（23）桂枝附子汤方：桂枝四两，去皮生姜三两，切附子三枚，炮去皮，破八片甘草二两，炙大枣十二枚，擘白术附子汤方：白术二两附子一枚半，炮，去皮甘草一两，炙生姜一两半，切大枣六枚（2）风湿兼表阳虚身痹：此

28、处指身体麻木。冒状：此处指瞑眩、头晕眼花。这是服药后 的反应。n风湿表阳虚风盛风湿表阳虚风盛伤寒八九日：伤寒传里之期；伤寒八九日：伤寒传里之期；身体疼烦，不能自转侧：风湿痹着，经脉不利；身体疼烦，不能自转侧：风湿痹着，经脉不利；脉浮虚而涩脉浮虚而涩：外感风邪，正气不足，湿滞；：外感风邪，正气不足，湿滞；不呕不渴：邪未入少阳、阳明不呕不渴：邪未入少阳、阳明治法：温经助阳，祛风除湿治法：温经助阳，祛风除湿方药：桂枝祛风方药：桂枝祛风+甘草辛甘助卫阳甘草辛甘助卫阳 附子温经逐寒，姜枣调营助卫附子温经逐寒，姜枣调营助卫阴性症状：阴性症状：表明湿邪并未传里犯胃，亦未郁而化热。辨证要点：辨证要点：浮：表证

29、浮：表证虚：正虚虚：正虚涩：湿滞涩：湿滞n风湿表阳虚湿胜风湿表阳虚湿胜若大便坚，小便自利：风湿在表，湿胜伤脾若大便坚，小便自利：风湿在表，湿胜伤脾治法：温经祛湿治法：温经祛湿方药：方药：白术白术+附子：培土胜湿，温经扶阳，逐皮间湿邪附子：培土胜湿，温经扶阳，逐皮间湿邪 姜枣草：调和营卫姜枣草：调和营卫 剂量较前方减半剂量较前方减半（2）风湿表里阳虚风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（24）甘草附子汤方：甘草二两，炙附子二枚，炮，去皮白术二两桂枝四两，去皮上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，

30、能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，服六七合为妙。近之：近，作动词，意为触、按。去衣：即脱衣服或减少衣服的意思。本条论述风湿兼表里阳虚的证治。1.主证：主证：风湿相搏风湿相搏恶风寒等表证恶风寒等表证骨节疼烦掣痛，不可屈伸，近之则痛剧骨节疼烦掣痛，不可屈伸，近之则痛剧风湿并重，已由肌表侵风湿并重，已由肌表侵 入关节，症状比上条明显加剧入关节，症状比上条明显加剧汗出、恶风不欲去衣汗出、恶风不欲去衣较上条为重。表阳虚甚；较上条为重。表阳虚甚；小便不利小便不利里阳虚膀胱气化不行；里阳虚膀胱气化不行；身微肿身微肿小便不利，水湿内停，外溢肌肤；小便不利，水湿内停，外溢肌肤；短气短气阳虚气不摄纳阳虚气不摄

31、纳2.病机：风湿表里阳气俱虚病机：风湿表里阳气俱虚3.治法：温阳补中，散风除湿治法：温阳补中，散风除湿4.方药：甘草附子汤方药：甘草附子汤甘草：缓急补中甘草：缓急补中桂枝：散风邪，通阳化气桂枝：散风邪，通阳化气白术白术+附子：助阳以祛表里之湿。附子：助阳以祛表里之湿。为何附子用量较桂枝附子汤小？为何附子用量较桂枝附子汤小？两药相合辛甘助卫阳三附子汤比较病案分析n单姓，女，单姓，女，37 岁。时值初冬，因雨淋透岁。时值初冬，因雨淋透衣襟，归后即发热恶寒，周身疼痛而重衣襟，归后即发热恶寒，周身疼痛而重，少汗，头痛如裹，苔白而滑，脉浮而，少汗，头痛如裹，苔白而滑，脉浮而紧。紧。病案分析n病属寒湿在表

32、证；治当发汗解表，除湿病属寒湿在表证；治当发汗解表，除湿散寒；方用麻黄加术汤加味。散寒；方用麻黄加术汤加味。n麻黄麻黄6g，桂枝，桂枝6g，杏仁，杏仁10g，甘草，甘草4g，苍术苍术12g，生姜，生姜3 片，大枣片，大枣3 枚。枚。4 剂，剂，水煎服。水煎服。n服药服药4 剂，果然汗出表解，症状消失。剂，果然汗出表解，症状消失。为巩固疗效，去发汗作用较强的麻黄，为巩固疗效，去发汗作用较强的麻黄，继服数剂而调和脾胃。继服数剂而调和脾胃。病案分析n李某，男，李某，男，36 岁，工人。岁，工人。1975 年因汗出年因汗出风吹，发热已十余日不解，每日下午热势风吹，发热已十余日不解，每日下午热势增重，全

33、身痛重。伴有咽痛而红肿，咳嗽增重，全身痛重。伴有咽痛而红肿，咳嗽，痰白而粘稠，无汗，自用辛凉解表药，痰白而粘稠，无汗，自用辛凉解表药，更增恶寒，舌苔白腻，脉濡缓略浮。更增恶寒，舌苔白腻，脉濡缓略浮。病案分析n病属风湿在表，郁而化热证；治宜轻清宣病属风湿在表，郁而化热证；治宜轻清宣化，解表祛湿清热；方用麻杏苡甘汤加味化，解表祛湿清热；方用麻杏苡甘汤加味。n麻黄、杏仁各麻黄、杏仁各10g，薏苡仁，薏苡仁30g，甘草，甘草7g，秦艽，秦艽10g，波蔻（即白豆蔻），波蔻（即白豆蔻）7g。水煎。水煎服。服。n仅服仅服1 剂，果然热退身安，咽已不痛，咳嗽剂，果然热退身安，咽已不痛，咳嗽亦舒，劝其更服亦舒，

34、劝其更服2 剂，以巩固疗效。剂，以巩固疗效。病案分析n张某，男，张某，男，35 岁，农民。因近期多次冒岁，农民。因近期多次冒雨劳动，以致发热，关节酸痛，经服雨劳动，以致发热，关节酸痛，经服APC和抗菌素治疗，热退，余症依然。和抗菌素治疗，热退，余症依然。面色萎黄、头重神疲，倦怠嗜卧，骨节面色萎黄、头重神疲，倦怠嗜卧，骨节酸楚，重滞难移，肘膝关节尤甚，汗出酸楚，重滞难移，肘膝关节尤甚，汗出恶风，胃纳欠佳，舌苔白腻，脉濡涩。恶风，胃纳欠佳，舌苔白腻，脉濡涩。病案分析n病属风湿表虚兼脾虚湿困证；治宜祛风病属风湿表虚兼脾虚湿困证；治宜祛风除湿，益气固表健脾；方用防己黄芪汤除湿，益气固表健脾；方用防己黄

35、芪汤加减。加减。n黄芪、白术、宣木瓜各黄芪、白术、宣木瓜各10g，汉防己，汉防己15g，薏苡仁、徐长卿、茯苓各，薏苡仁、徐长卿、茯苓各20g，滑石滑石30g，通草，通草5g。5 剂，水煎服。剂，水煎服。n服服5 剂后，诸症均减。连服剂后，诸症均减。连服1 个月后，个月后，血沉、抗血沉、抗“O”均已正常。均已正常。病案分析n代某，男，代某，男，38 岁，农民。岁，农民。1988 年年10 月月5 日就诊。平素体弱，易得感冒，恶寒发日就诊。平素体弱，易得感冒，恶寒发热已热已6 天。前天外出雨淋，周身酸楚，两天。前天外出雨淋，周身酸楚，两腿膝关节活动不利而痛，伴头痛鼻塞。舌腿膝关节活动不利而痛，伴头

36、痛鼻塞。舌质淡，苔薄白润，脉浮虚而涩。质淡，苔薄白润，脉浮虚而涩。病案分析n病属风湿兼表阳虚证；治宜温经助阳，病属风湿兼表阳虚证；治宜温经助阳，祛风化湿；方用桂枝附子汤加减。祛风化湿；方用桂枝附子汤加减。n桂枝、附子（先煎）、甘草、防风各桂枝、附子（先煎）、甘草、防风各10g，荆芥，荆芥7.5g，生姜，生姜5g，大枣，大枣15g。4 剂，水煎服。剂，水煎服。n服服4 剂后病情大减，上方去荆芥，加独剂后病情大减，上方去荆芥，加独活活15g，共服，共服11 剂病愈。剂病愈。病案分析n韩某，男，韩某，男，37 岁。自诉患关节炎有数年岁。自诉患关节炎有数年之久，右手腕关节囊肿起如蚕豆大，周之久，右手腕

37、关节囊肿起如蚕豆大，周身酸楚疼痛，尤以两膝关节为甚，已不身酸楚疼痛，尤以两膝关节为甚，已不能蹲立，走路很困难。每届天气变化，能蹲立，走路很困难。每届天气变化，则身痛转剧。问其大便则称干燥难解，则身痛转剧。问其大便则称干燥难解，视其舌淡嫩而胖，苔白滑，脉弦而迟。视其舌淡嫩而胖，苔白滑，脉弦而迟。病案分析n病属寒湿在表兼脾虚不运证；治宜祛湿病属寒湿在表兼脾虚不运证；治宜祛湿除痹，温经助阳；方用白术附子汤。除痹，温经助阳；方用白术附子汤。n附子附子15g，白术，白术15g，生姜，生姜10g，炙甘草，炙甘草g，大枣，大枣12 枚。枚。3 剂，水煎服。剂，水煎服。病案分析n服药后周身如虫行皮中状，两腿膝

38、关节服药后周身如虫行皮中状，两腿膝关节出粘凉之汗甚多，而大便由难变易，乃出粘凉之汗甚多，而大便由难变易，乃寒湿得除、脾虚得复之有效反应。寒湿得除、脾虚得复之有效反应。n转方用：干姜转方用：干姜10g，白术，白术15g，茯苓，茯苓10g，炙甘草，炙甘草6g。n服至服至3 剂而下肢不痛，行路便利。又用剂而下肢不痛，行路便利。又用上方剂而身痛亦解。后以丸药调理，上方剂而身痛亦解。后以丸药调理，逐渐平安。逐渐平安。病案分析n高某，得风湿病，遍身骨节疼痛，手不高某，得风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利，时当初夏，自汉返舟求治。见其身利，时当初

39、夏，自汉返舟求治。见其身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。不脱，脉象颇大，而气不相续。病案分析n病属风湿表里阳气皆虚证；治宜祛风散病属风湿表里阳气皆虚证；治宜祛风散寒除湿，温助表里阳气。寒除湿，温助表里阳气。n方用甘草附子汤原方。方用甘草附子汤原方。总结：湿病证治规律1 病因病机 外湿为主因多挟风寒外湿与内湿相互影响发病 湿邪痹阻阳气为湿病总病机 辨证述要 湿病本证湿病变证湿病类证 治疗特点 微发汗利小便助阳气三、暍病（一）脉症太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷；小有劳，身即热，口开前板齿燥。

40、若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。（25）论述伤暑的证候以及误治后的变证。中暍(y椰)：即伤暑。口开：此指暑热内扰，气逆张口作喘之状。（二）证治1伤暑热盛伤暑热盛太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（26）知母六两石膏一斤，碎甘草二两粳米六合人参三两l暑为阳邪，其性升散，耗气伤阴，侵犯人体则可出现热盛津伤的证候；l“身热而渴”即是其突出的症状之一；汗出亦由暑热迫津外泄引起；l“恶寒”非太阳伤寒之表证，而是阳明热盛，汗出过多，腠理空疏所致。n汗出恶寒：阳明里热太盛，汗出过多恶寒汗出恶寒：阳明里热太盛，汗出过多恶寒n身热而渴：里热太盛，热盛伤津身热而渴：

41、里热太盛，热盛伤津n可见心烦、尿赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等常可见心烦、尿赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等常见症状。见症状。n治法：清暑热、益气津治法：清暑热、益气津n方药：白虎加人参汤方药：白虎加人参汤n方解：方解：n石膏石膏-辛寒清内郁之热辛寒清内郁之热n知母知母-苦寒凉润，滋内耗之阴苦寒凉润，滋内耗之阴n人参人参-益气生津益气生津n粳米粳米+甘草甘草-甘以生津甘以生津2伤暑湿盛伤暑湿盛太陽中暍，身熱疼重而脈微弱，此以夏月傷水，水皮中所致也，一物瓜蒂湯主之。（27）本条论述伤暑湿盛的证治。中暑由于病人体质和发病方式不同，可表现不同证候。如在烈日暴晒下动而得之的为阳暑；因贪凉饮冷，静而得之的

42、为阴暑。本条所述即近似于阴暑的证候，其身热疼重而脉微弱均属湿盛阳遏，由夏天伤暑，贪凉饮冷，中阳不能运行，水湿逆行皮中所致，故不用白虎汤，而以瓜蒂汤除身面、四肢、周身的水气。水气一去，暑无所依，病即解除。但目前临床上用瓜蒂汤治疗中暑较为少见。医宗金鉴认为此时当用大顺散或【小结】1痉病主脉为痉病主脉为弦脉弦脉。痉病应据证论治。痉病应据证论治。2治疗外湿应当治疗外湿应当发汗发汗，但发汗的要旨是，但发汗的要旨是“微微发汗微微发汗”，使风湿，使风湿俱去。俱去。若兼有内湿而见小便不利，大便反快的，应当利小便。在发汗、利小便的同时应顾护阳气，同时不可妄用大汗、火攻和下法。3对于湿病应根据其对于湿病应根据其风

43、湿的孰轻孰重风湿的孰轻孰重以及以及体内阳气虚弱的程度体内阳气虚弱的程度而而运用不同的治疗方法。运用不同的治疗方法。4湿病中对湿病中对头中寒湿头中寒湿采用采用“内药鼻中内药鼻中”的治法，反映了的治法，反映了“病浅不必深病浅不必深求求”和根据病证选用合适治疗手段的论治原则。和根据病证选用合适治疗手段的论治原则。5暍即伤暑，暑性升散易耗气伤津，暑多夹湿，故暍病的脉症较暍即伤暑，暑性升散易耗气伤津，暑多夹湿，故暍病的脉症较为复杂。为复杂。6治疗暍病应治疗暍病应清暑化湿兼顾气阴清暑化湿兼顾气阴，不可妄用，不可妄用发汗、温针、攻下发汗、温针、攻下。7本篇许多条文复见于本篇许多条文复见于伤寒论伤寒论，湿病中有关身重关节疼痛与，湿病中有关身重关节疼痛与中风历节病篇相近。又防已黄芪汤复见水气病篇，一物瓜蒂汤复见黄疸病篇，学习时应相互对勘，加深理解。