小针刀的临床应用简介课件.ppt
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- 小针刀 临床 应用 简介 课件
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1、 针刀的结构特征是:形似针,实为刀,是中国的微创外科手术器械。针刀医学的本质是:非药物微侵袭疗法,闭合型松解减压术。针刀闭合型手术操作的特点是:操作形式相似于针刺时的提插动作,而实质是精细的松解、减压微创手术。针刀闭合型手术的作用是:松解粘连、瘢痕、挛缩组织,解除神经卡压,降低组织与骨内高压,改善微循环。调整生物力学平衡,矫正病理移位与畸形等。第1节 针刀的本质新型微创外科手术器械 【针刀=小针刀=微型手术器械】针刀是在中国诞生的微创手术刀,是中西医结合的典范。针刀,原名小针刀;亦有称作微创针刀、微型针刀、针刀、小刀、小金刀或平刃针、刃针等名称。针刀发明者朱汉章在小针刀疗法一书中说,“小针刀是
2、将针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体”。针刀是以针刺的针为体(杆),以手术刀的部分刀刃为头(即针体前端的刀刃),两者有机融合在一起,再加一个柄,化合成一种新型的微型手术器械针刀。针刀由刃、体和柄三部分组成。针刀的体,是一个直径为1mm的不锈钢杆。它的前端是08lmm宽的刀刃。应用不同长度的杆为载体,将081mm的刀刃送达体内某些部位进行手术治疗操作。针刀虽然是一种需要切开皮肤进入体内的手术刀,但因切口很小,犹如89。针头刺人人体一样,出刀后则不见切口裂隙;所以,也无须像外科手术那样进行缝合。如果把切口须做缝合的手术称为“开放型”手术的话,那么,应用针刀所做的手术就可称之为“闭合型”手术。很明显
3、,针刀不仅是一种外科手术刀,更是一种新型的微创手术刀;它的突出特点是:手术切口微小无需缝合,甚至可以忽略不计。故小针刀针刀的本质就是:形似针,实为刀。从结构特点来观察针刀,针刀的刀体,是一个长杆,刀体的前端有一刀刃,在形态上相似于中医针灸器械中的毫针或斜刃刀;同,针刀的柄、体、刃也相似于西医一些有柄的手术刀;而针刀的刀刃则主要取之于现代外科手术刀;所以,针刀即来源于中医也来源于西医;再从手术操作来探讨针刀,它所作的各种手术操作是在现代医学解剖、病理、生物力学、手术、麻醉学以及中医整体观点等理论的指导下进行的,确实是汲取了中、西医的长处。因此,针刀医学是现代医学的一部分,针刀闭合型手术与外科疗法
4、有着不解之缘。第2节针刀医学的特色 针刀医学的治疗方法是以针刀为工具,施行闭合型手术来治疗某些疾病的方法,主要是治疗骨科、骨伤科即矫形外科中部分疾病的医疗新方法。针刀闭合型手术的特色是非药物、微侵袭疗法,闭合型、无菌性手术。因此,它既不是传统的中医学,也不是纯粹的西医学。针刀医学是中国的现代医学,不仅应属外科范畴,更应属微创外科范畴。相对药物疗法,针刀闭合型手术可称之为“绿色疗法”。针刀是工具,是实施闭合型手术的医疗器械:这一认识很重要。首先,针刀不能包医百病;第二,针刀是科学技术,须认真、刻苦地学习与钻研才能掌握针刀技术,否则,只能以针刀之名行注射激素等药物之实来取得暂时的疗效。其实,工具是
5、靠人来操纵的,能否真正发挥工具的作用关键在于工具的使用者。要想真正发挥针刀的作用(即疗效),首先要打好基础,由浅入深、由简到繁,踏踏实实地一步步地提高。必须以不断探索创新的精神,拥有精湛的技艺,才能为病人解除病痛:这完全符合一切“以人为本”的现代理念。应用针刀治疗疾病是松解、减压手术疗法,其根据如下:以剥离的操作来说,它的前提是切开。没有各种组织的切开,就不可能进入人体,就不可能到达病变部位,就不可能有松解、剥离的手术操作:虽然在操作的叙述中没有指明是先切开而后剥离,但实际上是先切开需做剥离的组织才能进行剥离操作的。如果粘连、瘢痕、挛缩严重,只切开l刀仍然做不了剥离操作的话,则提示需先切开数刀
6、,然后再进行剥离操作。更重要的操作,或称首先的操作,是针刀的切开操作。除上述粘连、瘢痕、挛缩等病变外,还有许多需做切开治疗的病变,如滑液囊、腱鞘、关节囊、肌腱、韧带(包括黄韧带)、小的粘连条索、大的瘢痕包块、挛缩组织的延长等许多病变,它们的治疗都需要做切开操作。这大量的外科松解、减压手术操作,到目前为止,除了开放型外科手术(包括内窥镜手术)外,在切口无须缝合的情况下,尚无其他方法可以替代;只有针刀闭合型手术才能做到。试问,针,也就是针灸针等针样工具能做这些操作吗?能够进行手术操作的针刀是否是外科手术器械?这种外科手术刀的刀刃仅为O8mm宽,是否是微型外科手术器械?针刀手术称之为闭合型松解、减压
7、手术的理由如下:闭合型手术的提法是相对于切口较大而又必须缝合的外科手术来说的:既使是外科的小切口手术,或微创外科的内窥镜手术的切口也要缝合12针。而针刀的刀口仅为08mm大小,出刀后,根本不见创口,更无须缝合:如果仅仅是切口微小,而无手术操作也不符合闭合型手术的含义。判定针刀操作是闭合型手术的根据是:针刀不仅可以做一般的肌损伤、滑囊炎、腱鞘炎之类的松解、减压手术,也可施行比较疑难的手术,如颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症,股骨头缺血坏死、某些关节畸形、关节强直等手术:只应用针刀进行切割、剥离等操作而不用任何药物来治疗这些疾病,难道不是松解、减压手术吗!这种切口无须缝合的手术,难道不可以称之为
8、“闭合型松解减压”手术吗!然而,从针刀闭合型手术的操作形式来看,针刀闭合型手术又是处在中、西医与内、外科之间的边缘科系位置上:针刀闭合型手术不同于内科疗法(或称保守疗法),因为它不是用药物治疗,而是通过针刀的松解和剥离等手术操作来治疗疾病。针刀手术的术前准备、施术方法、术后处理等原则与手术疗法完全相同,它的本质是手术。然而,针刀闭合型手术与开放型的手术操作又不尽相同,最大的不同点是它的切口不需要缝合;针刀的治疗操作不像是外科手术,倒像是内科(保守)疗法的一种操作。针刀闭合型手术就是处在这样一个边缘手术疗法与保守(内科)疗法的边缘位置上。因此,针刀闭合型松解、减压术就占领了一小块医学处女地。这一
9、席之地便是针刀闭合型手术稳健的立足点。但是,针刀并不是一个完美无缺的微创手术刀南于刀刃太小,仅为O8mm所以它所切开的肌腱、韧带等组织,还有些藕断丝连,不可能彻底切断(当然这也是它的优越性之一);同时,针刀闭合型手术也不是包医百病的灵丹妙药,它只能做切开、松解、剥离等操作,而不能做缝合修补等建设性操作,这又是它的局限性。只有充分认识针刀的实质,同时也能认识到它的优越性及其局限性,才能正确发挥针刀的手术治疗作用。以针刀为工具实施闭合型松解、减压手术的医疗方法,它的本质是手术疗法,这是无可争辩的事实j针刀闭合型手术是外科领域中的一门新学科,是一个具有切口小而又无需缝合这一突出特点的新的外科手术方法
10、,这也是毫无疑问的=尽管针刀闭合型松解、减压术还不够完善,还需要进行深入地研究和探讨;尽管真正掌握针刀的精湛操作技艺的医生还不多,针刀闭合型手术的开展还有阻力;但,它将给外科带来新的活力,新的扩展,并有望成为一个新的边缘科系:正因为如此,针刀闭合型松解、减压术至少是外科疗法的补充、扩展和延伸。至此,可以回答一个很多人都在思索的并带有根本性的问题,针刀闭合型手术的本质到底是什么?针刀闭合型手术的实质就是微创外科松解、减压术。针刀闭合型手术是微侵袭手术疗法,应属微创外科范畴。认定针刀闭合型手术是微侵袭疗法,其根据如下:其一、针刀进入人体只需08ram长的切口,无须缝合,其切口可以忽略不计。其二、针
11、刀闭合型手术入路的设计原则是捷径和安全:所谓捷径,是指针刀达到病变部位的径路距离最短直达病所,对正常组织的干扰极少;所谓安全,是指针刀所经过的径路避开了血管、神经等重要器官,可避免造成器官损伤。这与开放型手术相比,针刀手术绝对是微侵袭的。其三、针刀的治疗操作更是微侵袭。由于对病变组织病理状态的新认识,以及对人体生物力学在病变中所起作用的把握,针刀闭合型手术可以充分利用软组织某些生物力学特点,并与精细解剖密切配合,只做极少的针刀操作(每切开一刀也只有08ram大小),便可达到某些治疗目的,这种操作确实是微侵袭。也有一部分操作看起来面积也不小,但与开放型手术相比,它仍然是远远小于开放型手术的侵袭。
12、针刀既然是刀,那么针刀对组织是否有损伤?是否也会产生粘连、结瘢等损害?这是一个很普遍的疑问,一个比较难以答复的问题。事实是,针刀一旦进入人体组织中,它就是切开组织:至于是“剌”进去的还是“切”进去的,它们没有什么本质的区别:在针刀的手术巾,疏通、剥离、切开等操作对组织也是一种损伤,只是针刀操作比开放型手术操作的创伤要小得多,完全在机体正常修复机能范围之内。针刀术后能否再产生粘连、瘢痕之类的病变呢?其实,尽管针刀的创伤微小也不呵能在组织损伤与修复的机理之外,因此出现粘连等病理改变是完全有可能的。但这也仅仅只是一种可能。第一、对于一般的软组织粘连、瘢痕之类病变的针刀切开、剥离来说,通过针刀闭合型手
13、术的治疗,消除了疼痛,改善了功能,再加以功能锻炼,会使被疏通开的粘连病变逐渐吸收恢复正常。这种对微小损伤的自我修复功能是人体先天同有的。第二、既使真的有粘连,如果是粘连在功能位上,又有何碍!在外科手术中有不少术式就是应用组织的粘连功能来达到治疗目的。但是,较大的针刀松解术,如果把固定、运动、功能练习等安排得不好,确实会产生再粘连的问题。比如,类风湿性关节炎的关节强直,经处理后确实恢复了功能,但术后病人拒绝功能锻炼,有固定在一个姿势上不动,多日后确实形成了粘连。本来是外伤性膝关节强直(伸直型),行针刀术后给予屈曲固定7天,结果造成膝关节屈曲型强直。这是南于术后固定与运动处理不当所致,又发生了组织
14、新的粘连。当然,由于病变情况的不同,针刀术后肢体功能恢复情况也可能不尽相同。因此,如何设计针刀松解点,松解的程度,针刀术后如何固定,如何安排动静结合,如何刻苦功能锻炼,都与治疗效果有明显关系。所以,忽视了针刀松解术后的处理,就有可能发生再粘连的问题。针刀闭合型手术是治疗某些疾病的好方法针刀闭合型手术不是药物治疗,它是以闭合型手术来治疗疾病,因此它是非药物疗法。作者从事针刀闭合型手术已10年有余:十余年间,只有在做侧隐窝松解时,为了减轻疼痛,少数病例用过激素外,余者一律不用激素、血管活性药、维生素和营养药等药物;针刀闭合型手术后,除部分给予止痛药物外,也不用其他药物,其疗效,绝不亚于注药者,而且
15、远期疗效更好。因为,针刀闭合型手术是针对某些疾病的粘连、瘢痕、挛缩、囊内压升高、某些组织的异常高应力、无菌性炎症渗液的积聚,某些神经的卡压等病变实施切开、疏通、松解、剥离手术,达到粘连的疏通,瘢痕的松解,无菌性炎症的内引流,异常高应力的调整,增高的骨内压、囊内压的降低,神经卡压的解除等目的,其针对性极强,符合现代医学科学原理,符合外科手术规范。因此,它的疗效是确切的,远期疗效则更好。在针刀治疗中为什么不加用药物呢?其目的是:首先,要考验针刀闭合型手术的疗效。其次,同时也考验作者是否掌握了针刀闭合型手术技术。针刀闭合型手术除基本不用药物外,也少用手法,更不用重手法。在检查治疗效果时,一定要在针刀
16、治疗后、手法(无论轻重手法)实施前进行,与治疗前作对比;而不是做完某种手法以后再来判定治疗效果。之所以要这样做,其根据是外科手术就是靠手术治病。针刀闭合型手术本可以达到治疗目的,但不去钻研;而是以针刀闭合型手术之名,行激素封闭之实,不足取。早在50年代,就有人提出激素是“危险的灵药”,用以提示医生要谨慎选择应用。激素的发现应用确实对医疗有很大的推动作用,挽回了许多垂危的生命。但是,在非抢救用药上,近年来却是十分混乱。在疼痛治疗中,有的常规配制成“消炎镇痛液”,疼痛治疗者无一能幸免使用激素。这与许多专家的忠告背道而驰。简单回顾激素的有关问题对于激素的应用问题,历来有三种主张。第一种主张反对应用:
17、有人在临床及实验中发现,激素使受伤组织中的纤维母细胞和新生血管的增殖受到抑制,阻碍肉芽组织生长、伤口的愈合及骨修复,甚至造成肌变性,因而反对应用。第二种主张应用:在临床及试验中发现激素能减少手术后创伤反应,不影响纤维母细胞的正常增殖,故主张应用。第三种主张极有限的慎重应用:大多数学者都肯定在应用激素时,纤维母细胞的 形状变得不整齐,而且细胞中形成空泡,将影响创伤的愈合或愈合组织的韧度,故对急性创口不主张应用。但对慢性损伤,无愈合问题者,可考虑少量应用。据目前了解,糖皮质激素(强地松、可的松、地塞米松等)的局部作用主要是消炎及抗免疫作用:激素局部注射后,能使结缔组织发生生理的和结构的改变:结缔组
18、织包括纤维母细胞和非细胞(大量的是透明质酸)两部分。结缔组织的产生和维持主要依靠纤维母细胞及其本身的酶、维生素和激素的调节。而透明质酸酶,它可以使纤维母细胞活性增强,使毛细血管的数目及管壁的透性增加,并使透明质酸分解成水溶性物质:糖皮质技术与骨代谢关系示意图因此,透明质酸酶可以引起组织炎症、水肿和瘢痕:激素之所以能治疗小创伤,就是因为它们有抗透明质酸酶的作用。但必须指出,激素的作用只能减轻关节滑膜、脂肪组织的炎症,它的作用是抑制炎症、抑制机体的炎症反应,而不是病因治疗:如在髌骨软化时,应用激素治疗,由于疾病本身软骨素已经减少,而激素又会抑制软骨素的产生,因而,可能影响已软化软骨的正常修复。然而
19、,最严重的问题不是形成瘢痕或伤口不愈合的问题;而是应用激素治疗的病人产生了大量的骨质疏松、关节端骨塌陷和骨坏死。随着激素类药物在临床中的广泛应用,出现激素性股骨头坏死的病例也日益增多。目前,临床发现股骨头坏死的第一位病因就是滥用激素:股骨头坏死的发生与激素摄入的途径和剂量有关,也与个体差异与敏感性有关。与激素剂量的关系是:长时间或间断大量使用易致股骨头坏死。与激素用药途径的关系是:关节腔内注射静脉注射口服。骨密度测定表明,即使应用小剂量的强地松(810mg,日)也能引起骨量减少:闪为,激素可直接抑制骨细胞活动,造成骨质疏松,产生骨小梁细微骨折和软骨下骨的压缩破坏,甚至骨坏死。激素可引起肌腱、韧
20、带的损害。专家指出:激素注入肌腱和韧带组织内,可使肌腱、韧带变性,继而产生许多问题。例如,有人以针刀治疗跟腱周围炎后,常规注入激素;在数十天后,双侧跟腱相继发生自发性断裂。还有人以针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎后也同样注入激素,结果也发生了同样问题。现在,应仔细研究一下,做针刀治疗的当时并没有发生肌腱断裂,而在几十天后又发生了肌腱断裂,道理何在?是针刀把肌腱切断了吗?临床上,自发性肌腱断裂者并非少见;而应当引起深思的是,是否与应用激素有关?有人在论述股骨头缺血坏死时写道:过用辛热燥烈之品耗伤阴液,伤及肾阴,可使骨髓失充不坚。长期应用大量糖皮质激素能引起气虚血滞,伤阴伤阳或脾肾阳虚,导致筋骨失养现
21、代研究证实,长期大量使用糖皮质激素可导致体内免疫功能下降,造成肾阳虚,导致股骨头缺血坏死 曾遇到一位五十多岁的腰椎间盘突出症患者在某院封闭治疗11次,结果来诊时不但腰腿痛依然如故,而且已出现双侧股骨头坏死。更有甚者,一位30岁的腰椎间盘突出症患者,连续15天每天封闭激素一次;几个月后,腰间盘突出症未治愈,双侧股骨头却已坏死。因此,不得不提醒热衷于应用激素者,认为1+1不仅等于2,甚至还可能大于2的观点,应慎重考虑。血管活性药和维生素问题还有些人喜欢在封闭或局部麻醉的同时加入复方丹参、川芎嗪、复方黄芪、维生素B族、6542等药物。有研究报告证明,肌腱内注人丹参、可的松及透明质酸酶易产生腱病(类似
22、腱末端病)。而将这类药物注入关节腔,则可使关节软骨变性。亦有研究证明,神经膜下注入了强地松龙、维生素B,、维生素B:可使髓鞘发生异常改变,高浓度维生素B,可导致神经轴突坏死。强地松龙为微小晶体的混旋液,一旦注入神经内则立即析出结晶,并以混旋液形式存在;强地松龙的大块结晶沉积在神经内可引起轻、中度神经变性。这些改变往往是不可逆的。既使是可逆的,在临床上也应尽量避免。另外,维生素B,、维生素B,。等注射剂酸性较强(pH值254o),如与局麻药混合应用,可使药液的pH值进一步降低,易造成神经损伤。另一方面,离子形式的局麻药增多,非离子的局麻药减少,还可使局麻药起效时间延长,效能降低。【无菌术】有了无
23、菌术,才真正有了外科;无菌术是外科的坚实基础,绝对不可忽视。这个内容将以专章讨论。本人是针刀外科的提倡者,是针刀闭合型手术的实践者在针刀的操作中自觉的严格要求做到无菌操作,一丝不苟,从不懈怠。因此,十余年来,各种针刀闭合型手术绝无感染病例。这里要说的是某些人做针刀治疗,并不按无菌术来要求自己。针刀及其他器械不做高压灭菌;施术部位消毒不规范;特别是不戴无菌手套进行针刀操作。不戴无菌手套操作,有两大弊端:一是不可能做细致的操作.因为,所有的剥离、疏通的针刀操作都要以手指抵在皮肤上作支点,尤其是精细的操作,不戴手套何以办到!二是不戴手套操作易造成术野污染,甚至发生感染:不管怎样小心操作,由医生操作不
24、慎而致术野污染是不可避免的。再次是,易感染疾病。现阶段世界上艾滋病横行,尚无有效预防和治疗方法,而它的传播方式正是以血液传播为主.因此,要忠告那些医生,为了保护自己,也为了保护病人,针刀器械一定要高压灭菌并戴无菌手套进行针刀闭合型手术操作.过度医疗可定义为:由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为.什么是适度医疗呢?目前的标准是:1、在条件允许下医疗是最好的(疗效要根据不同情况来评定,不一定是当代医学水平最高的)。2、安全、无伤害。或将伤害限定在最小范围。3、痛苦小或无痛苦。4、便捷。便捷是医疗可普及度的重要条件(便捷应与疗效好联系起来)。5、经济可承受性,即经济耗费最小。6、
25、要求不是过度的,也不是不及的、不到位的医疗。根据上述标准来评定针刀闭合型手术,认定它为适度医疗是恰当的。因此,应大力提倡真正的针刀闭合型手术疗法绿色疗法。【针刀闭合型手术是专门技术】有人把针刀闭合型手术疗法的特点概括为四个字:简、便、验、廉,对于病人来说确实如此;然而,对于医生来说却不是这样。通过多年医疗实践认识到,针刀闭合型手术是一种专科技术。针刀专科入门容易,深入难。也可以概括为四个字,那就是:高、精、尖、难 针刀闭合型手术,从操作上看,针刀刺入体内,经过切割、剥离而后出刀,岂不简单!这都是没有深入了解针刀闭合型手术造成的误解。实际上,开放型手术视野清晰,操作起来比较容易;而针刀闭合型手术
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