黄连温胆汤教学课件.ppt

1、黄连温胆汤 -学习汇报温胆汤的来源温胆汤可见于集验方和三因极病证方论。温胆汤最早载于孙思邀的各急千金要方胆虚实谓:“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此温胆汤。”但他并没有标明出处。千金方-温胆汤半夏二两、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚(二两)、炙甘草一两半、生姜四两。三因极病证方论-温胆汤半夏二两、橘皮三两、竹茹二两、枳实二两为粗末、炙甘草一两、茯苓一两半，每服四大钱，加生姜五片，大枣一个。千金方、集验方中的温胆汤生姜药量最大，是其它药量的2-3倍，故药性偏温，能散寒;三因方中的温胆汤生姜仅用5片，使得竹茹在方中用量相对较大，故偏于清痰热。随着时代的推移，集验方中的温胆汤慢慢的不被使用，现今

2、大家所说的温胆汤大多是三因方中的温胆汤。黄连温胆汤出处六因条辨中的黄连温胆汤为三因方中的温胆汤加黄连去大枣而得，加大了清热的力量。六因条辨中暑曰：“中暑吐泻并作，吐既止而泻不止者，宜胃苓汤泄之，若泻止而吐不止者，宜黄连温胆汤和之”“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解。宜用黄连温胆汤，苦降辛通，为流动之品，仍冀汗解也!”黄连温胆汤各药功用黄连:又名王连(本经);支连(药性)。时珍曰:其根连珠而色黄故名。气味:苦,寒,无毒。主治:调胃厚肠益胆(别录)治郁热在中,烦躁恶心,欲吐,心下痞满(元素)。元素曰:黄连性寒味苦,气味俱厚,可升可降,阴中阳也。其用有六:泻心脏火一也,去

3、中焦湿热二也,诸疮必用三也,去风湿四也等。张仲景治九种心下痞,五等泻心汤,背用之。半夏:又名守玉(本经)水玉(本经)地文(别录)和姑(本经)五月半夏生。盖当夏之半也,故名。气味:辛、平、有毒。主治:开胃健脾,止呕吐,治吐食反胃,(大明)。生姜:气味:辛、微温、无毒。主治:止呕吐(别录)治中热呕逆不能下食。散烦闷,开胃气。(孟洗)。茯苓:气味:甘平。主治:开胃止呕逆和中益气(元素)益脾胃(好古)。枳实:气味:苦、寒、无毒。主治:安胃气(别录)消食(元素)。淡竹茹:气昧:甘、微寒、无毒。(别录）大枣:气味:甘、平、无毒。主治:养脾气,平胃气(本经)补中益气(大明)。甘草:气味:甘、平、无毒。主治:

4、温中下气(别录)补脾胃(李杲)。黄橘皮:又名红皮、陈皮。气味:苦、辛温、无毒。主治:利水谷(本经)止呕渴(别录)反胃嘈杂(时珍)。温胆汤的病因、病机、病证、组方原理 在三因方中温胆汤治疗病证的原文“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑，遂致心胆惊，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气惊乏、或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安，原之温胆。”病机:胆郁痰扰一胆失疏泄，脾湿内生，气郁生痰，痰浊郁热，胆气不宁。组方原理:痰浊郁热，胆气不宁一燥湿化痰一辛温一半夏(君);清热化痰一甘而微寒一竹茹(臣);气郁生痰一理气行滞一辛苦性温一陈皮;破气消滞一辛苦微寒一积实:健脾渗湿以杜生痰之源一茯

5、苓(佐);调和脾胃一大枣;制半夏之毒性一生姜;调和诸药一甘草(使)。温胆汤各家说吴昆：胆，甲木也，为阳中之阳，其性以温为侯，故名为温胆。等(医方考)张璐：胆之不温，由于胃之不清，停蓄痰湿，扰一于清净之腑，所以阳气不能条畅而失温和之性，故用二陈之辛温以温胆涤痰，痰聚则脾郁，故加积实竹茹以化胃热。(张氏医通)罗美：胆为中正之官，清净之腑，恶烦扰。若大病之后，胸隔之余热未尽，必至伤少阳之和气，以故虚烦。如是者，首当清热解利三焦等。古今名医方论王子接：温胆汤，为隔腑求治之方。热入足少阳之本，胆气横逆，移于胃而呕，苦不眠，乃治手少阳三焦，欲其旁通胆气，退热为温，而成不寒不燥之体，非以胆寒而温之也。用二陈

6、专和中焦之胃气，服以竹茹清上焦之热，积实泻下焦之热等。绛雪园古方选注徐大椿：气郁生涎，涎痰内郁，而心胆不宁，故惊悸不己等。医略六书杂病证治黄连温胆汤-应用黄连温胆汤方出清代陆廷珍的六因条辨,本来是治疗伤暑。但中医讲宄辨证论治,因其具有三大功能：一是疏理气机,通利三焦,如陈皮、枳实理气导滞,竹苑、生姜降逆止呕,黄连、半夏辛开苦降,茯苓上安心神,中健脾土,下渗湿池;二是清化湿热,调和脾胃,如半夏燥脾湿,黄连清胃热,生姜、甘草调和脾胃;三是化痰清火,安胆宁心,如竹药化痰独,安胆腑,黄连清火邪,宁心宫,以定悸安神。所以后世医家治病,凡遇痰热扰心之不寐证型多经验选用黄连温胆汤加减。该方性情温和,几无毒副

7、作用,取得了较好的临床疗效。不寐病机与分型 失眠在中医学称之为“不寐”,中医对失眠的认识有上千年的历史。认为:失眠症病因虽多,但不外虚实两端,实乃火、热、痰、湿、食、郁等,虚则责之于气血阴阳。基本病机以气血阴阳失调导致心失所养及心火偏充、肝郁、痰热、胃失和降等导致心神不安两方面为主。病位在心,又与肝、胆、脾、胃、肾关系密切,因此通常将不寐分为“肝郁化火”、“痰热扰心”、“阴虚火旺”、“心胆气虚”、“心脾两虚”、“心肾不交”等不同的辨证分型,治疗采用不同的法则和方药。其中痰热扰心之证属临床所遇不寐证型比较多的一种。1.情志所伤 痰因津液结滞而成,热因气机郁结而生。津液得气则行,热结因于气滞。气机

8、郁滞是痰热形成的重要病机,而情志致病首先影响气机,所以情志所伤是痰热失眠的重要病因。痰热型失眠的病因分析 2.饮食不节 丹溪心法曰:“酒面无节,酷嗜灸缚于是炎火上熏,脏腑生热。”高热量、高蛋白、高脂食物的摄入易于生热,并且使中焦气机郁滞,气化失司,水湿停滞成痰。所以过食肥甘厚味,化热生痰,痰热交结,扰乱心神,造成失眠。顾松园医镜.症方发明强调“烟为辛热之魁,酒为湿热之最”。证治准绳.伤饮食言“酒之为物,气热而质湿”。酒为熟谷之液,先谷而入,后谷而出,过饮易生痰动火,导致痰热证的形成,并且酒可损伤脾胃,使运化失职,水津不布停聚为痰,痰郁化热,扰乱心神而失眠。痰热型失眠的病因分析 3.劳逸失度 兰

9、室秘藏指出:“膏粱之人,或食己便卧,使湿热之气不得施化,致令腹胀满”导致气机不畅,脾胃功能呆滞,出现食少胸闷、腹胀、肢体无力臃肿发胖等,气机不畅,日久化热,脾胃呆滞,津液不布,久则生湿生痰,痰热互结,扰乱心神而致不寐。痰热型失眠的病因分析 4.年老体虚 医贯云:“阴虚火动,则水沸腾,动于肾者,犹龙火之出于海,龙兴而水附:动于肝者,有雷火之出于地,疾风暴雨,水随波涌而为痰。”所以年老体虚亦是痰热内扰,心神不宁所致失眠又一重要病因。痰热型失眠的病因分析 5.体质因素 古今医统正脉全书曰:“有体素盛,偶为疲火所致不得眠者,宜先用滚痰丸,次用安神丸清心、凉膈之类。”“体素盛”指体质类型,失眠辨治过程中

10、应重视体质。言以蔽之,痰热失眠的发病受情志、饮食、劳逸、年龄、体质等因素的影响。各种因素并非单一存在。痰热体质是失眠发病的内在因素,情志所伤、饮食失节、劳逸失度、年老体虚是发病的诱因,也是干预疲热体质形成的因素。痰热型失眠的病因分析 1.痰热扰心 灵枢.邪客说:“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也”。心主神明,神安则寐,神不安则不寐,故痰热扰心,神不安舍,则不寐多梦。景岳全书.不寐引徐东皋曰:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火识痰郁而致不眠者多矣。,痰热型失眠的病机分析 2.痰热困脾 湿热病篇云:“湿热病属阳明太阴经者居多”。证治汇补.脾胃指出:“脾属阴,主湿化;胃属阳,主火化。伤在脾者,阴不

11、能配阳而胃阳独旺,则为湿热之病。”素问.逆调论篇所言:“胃不和则卧不安也”。张氏医通.不得卧也云:“脉滑数有力不眠者,中有宿滞痰火,此为胃不和,则卧不安也。”古今医统大全不得卧上说:“有脾倦火郁,夜卧逐不疏散,每至五更随气上升而发躁,便不成寐,此宜快脾发郁,清痰抑火之法也。”痰热型失眠的病机分析 3.胆经痰热证治要块.不寐认为:“有痰在胆经,神不归舍大抵惊悸健忘、怔忡失志、不寐、心风,皆是胆诞沃心,至心气不足。唯当以理痰气为第一义”。张氏医通.不得卧曰:“不寐有二:有病后虚弱,有年高人血衰不寐;有痰在胆经,神不归舍,亦令人不寐。”亦有肝胆胃火壅盛,引动痰火,痰火上扰清窍,致心神不宁,烦躁易怒,

12、失眠难安。正如血证论.卧寐云:“肝经有痰,扰其魂而不得寐者,温胆汤加枣仁治之。”痰热型失眠的病机分析 4.痰阻气机黄甫中在名医指掌.痰证指出:“火借气于五脏,而势始盛;痰借液于五味,而形乃成。气有余,则化为火;液有余,则化为痰。气能发火,火能役痰,故治痰者必降其火,治火者必顺其气也。”对于失眠痰热证的治疗,也应本着“清热先化痰,化痰先理气”的原则。痰热型失眠的病机分析 4.痰阻气机黄甫中在名医指掌.痰证指出:“火借气于五脏,而势始盛;痰借液于五味,而形乃成。气有余,则化为火;液有余,则化为痰。气能发火,火能役痰,故治痰者必降其火,治火者必顺其气也。”对于失眠痰热证的治疗,也应本着“清热先化痰,

13、化痰先理气”的原则。痰热型失眠的病机分析 5.痰热伤阴痰热内结,多为素体阳盛之人。痰因津液结滞而生,故痰结者津液必伤。热因气机壅塞所生,所谓“气有余便是火”,火热内盛者,其气必伤。同时,火热为阳邪,阳盛则阴病,脏腑有热,其阴必耗。故痰热内结,极易耗伤津气,出现痰热内结阴伤气耗并存之虚实夹杂证候,这是痰热证候最基本的病机演变之一。痰热型失眠的病机分析 6.痰瘀互结医林绳墨云:“血乱而神明失常也。”血属阴,阴主静,静而能守,方能和调于五脏,洒陈于六腑,濡养机体。血气者,人之神也,上于头面而走空窍,脑唯有血气滋养,精髓纯正充实,才能神清寐安,若气血乖违,瘀阻脉络,致瘀血不去,新血不生,血不能正常发挥

14、其濡养功能,心失所养,而致不寐。瘀血日久化为痰水,痰浊郁积又可致血瘀。治宜活血祛瘀,佐以清热利湿,正如唐容川在血证论所说“但去瘀血则痰水自消”。痰热型失眠的病机分析 痰热失眠的总病机为痰热内阻,阳不入阴。痰热致病的病机复杂,根据发病的诱因和所犯脏腑的不同,有痰热扰心、痰热困脾、胆经痰热等。痰热伤阴、痰瘀互结多见于病程较长患者。痰热型失眠的病机分析失眠症的诊断标准1990年WHO制定的国际疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本(ICD-10)中有关失眠症的诊断标准如下:以入睡困难、睡眠维持困难和/或睡眠质量差为主诉;睡眠紊乱每周至少发生三次并持续1月以上;具有失眠和极度关注失眠结果的优势观

15、念;睡眠量和/或质的不满意引起了明显苦恼或影响了社会及职业功能26。1994年由美国精神病学会(APA)制定的精神疾病诊断准则第四版(DSM-IV)中有关失眠症的诊断标准:主诉或是入睡困难,或是难以维持睡眠,或是睡眠质量差;这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1月以上;日夜专注于失眠,过分担心失眠引起的后果;睡眠量和/或质的不满意引起了明显苦恼或影响了社会及职业功能。失眠(Insomnia)通常是指患者对睡眠的时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验,表现为入睡困难(入睡时间超过30min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6h),同时

16、伴有日间功能障碍。长期失眠对正常生活和工作会产生严重的负面影响,甚至还可能导致恶性意外事故的发生。失眠症的诊断标准2001年由中华医学会精神科分会制定的中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)中有关非器质性失眠症的诊断标准如下:几乎以失眠为唯一的症状,包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒,或醒后不易再睡,醒后不适感、疲乏,或白天困倦等;具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念;对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损;至少每周发生3次,并至少己1个月;排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。1994年国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准中关于不寐的诊断标准如下:轻者入寐困难或寐而易醒

17、,醒后不寐,重者彻夜难眠;常伴有头痛,头昏,心悸,健忘,多梦等症;经各系统和实验室检查未发现异常,证候分类痰热内扰证型:睡眠不安,心烦懊 ,胸闷腔宿,口苦痰多,头晕目弦,舌红,苔黄腻,脉滑或滑数。西药的治疗现状药物治疗主要有巴比妥类、苯二氮卓类、抗抑郁药及新型的非苯二氮卓类药物等。巴比妥类主要有可巴比妥、戊巴比妥、硫喷妥钠、苯巴比妥等,其作用机制主要是通过抑制丘脑网状上行激活系统,阻断兴奋向大脑皮质传递。其主要缺点是作用缺乏特异性,治疗效果比较差,后遗效应较明显,易产生耐受性、依赖性,可能发生药物热、皮疫、剥脱性皮炎,过量还易中毒等;苯二氮卓类药物,如安定、舒乐安定、阿普挫企等,乃临床常用治疗

18、失眠症的药物,具有镇静催眠,抗焦虑和肌松作用。其机制主要是抑制中枢神经元-氨基丁酸(GABA)能神经末梢突触后膜的多突触反应。其不良反应则主要是戒断症状、依赖性、嗜睡、头晕、乏力等。特别是耐受性、依赖性、戒断反应等己引起人们的广泛关注。非苯二氯卓类,如佐匹克隆、吡唑坦、扎莱普隆等,是一种选择性-氨基丁酸复合受体 抗剂,这类药物只有催眠作用,无镇静、抗惊厥和肌松她作用,对正常睡眠结构无影响,具有入睡快、延长睡眠时间,增加睡眠深度,醒后无宿醉感,不易产生耐药和依赖性等特点。虽然此类不良反应较苯二氣卓药物少而轻,但并非没有。吡唑坦的不良反应同个体差异有关,偶可引起头痛、弦晕、恶心、甚至步态不稳等,据

19、报道可引起梦游症。扎莱普隆则常出现嗜睡、头晕、口干、虚弱等。西药的治疗现状抗焦虑、抑郁药,如多虑平、阿米替林、左洛夫、帕罗西丁、曲唑酮和米氮平等,主要用于治疗因抑郁、焦虑所致的失眠症,其主要不良反应有轻微头痛、头昏及胃肠道症状。褪黑激素可转换光周期,能诱发睡眠,调节睡眠觉醒节律,可以用来治疗周期性失眠,如飞行时差、轮班工作等。但也存在疗效不确切、超剂量时可能加重抑郁倾向的缺点。黄连温胆汤的安全性评价6篇研究记录了不良反应事件及人数:其中4篇使用纯中药的治疗组均未出现不良反应,另外2篇在西药对照组基础上使用中药的治疗组均出现了不良反应,表现为疲乏、头晕、口干;相反,6篇西药对照组均出现了如疲乏、

20、困倦、嗜睡、头痛、头晕、记忆力下降、口干、呕吐、恶心、腹箱、心悸等不良反应。可以推测2篇出现不良反应的治疗组不排除是西药引起的可能。由此看来,中药黄连温胆汤加减治疗失眠的安全性很好。黄连温胆汤的拓展应用本次共收集到古代温胆汤医案133例，黄连温胆汤的拓展应用消化系统疾病-脾胃湿热，肝郁痰扰 主要用于治疗幽门螺杆菌阳性浅表性胃炎及消化性溃疡、功能性消 化不良、糖尿病性胃轻瘫、胆汁反流性胃炎、胃食管反流性疾病、酒精性肝病等。代谢性疾病-气滞痰凝，血脉瘀阻 糖尿病为代表的慢性代谢性疾。心血管系统疾病-痰瘀互结，闭阻心络 冠心病心绞痛、心律失常、病毒性心肌炎精神及神经系统疾病-痰热上扰，心神不宁 眩晕症慢性肾脏病-湿热中阻 慢性肾衰竭谢谢观赏谢谢观赏