社区卫生服务技术规范精课件.pptx

1、1.总论总论2.流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4.病历讨论病历讨论 业务要求：临床医学 预防医学 素质要求：管理能力 团队合作 良好的沟通能力有时，去治疗 常常，去帮助 时常，去安慰美国著名医生特鲁多帮助别人 医生最大的敌人：冷漠防：预防计：计划生育保：保健（妇女、儿童、老人）康：康复（慢性病和残疾人康复）教：健康教育基本医疗 中老年人：45-59岁 老年人：60-79岁 高龄期：80岁以上 长寿期：90岁以上 白发老人：100岁以上 60岁以上老人大于10%65岁以上人口大于7%总人口年龄中位数超过30岁 0-14岁的少儿人口低于30%对象对象 社区社区4545岁的

2、中老年人岁的中老年人 5050岁每年健康查体一次岁每年健康查体一次 45-5045-50岁每岁每1-21-2年健康查体一次年健康查体一次 流程流程 评估评估 分类分类 处理处理 危险情况发现危险情况发现 三方面三方面 生理评估生理评估 认知心理评估认知心理评估 生活质量评估生活质量评估 发现慢性疾病发现慢性疾病 高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、COPDCOPD、冠、冠心病、骨关节炎、贫血等心病、骨关节炎、贫血等 慢性乙型肝炎、肺结核等慢性乙型肝炎、肺结核等 早期发现肿瘤早期发现肿瘤 乳腺癌、宫颈癌、大肠癌乳腺癌、宫颈癌、大肠癌 危险因素干预危险因素干预 吸烟、饮酒、肥胖等吸烟、饮酒、肥胖等 评

3、估评估负重锻炼如跑步、跳舞、爬楼、打球等。戒烟戒酒团队合作查体肥胖，BMI 29kg/m2宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范）时常，去安慰社区45岁的中老年人每周35次，每次3060分钟。绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查请您立刻重复，过1分钟后再次重复。老了个子变矮是自然规律骨矿密度降低（骨矿密度T评分低于-2.一般抑郁量表不适用于老年人HBsAg(乙肝表面抗原):（）60岁以上老人大于10%社区的转诊分为两种情况60岁以上老人大于10%PE:BMI 30kg/m2，BP135/85mmHg一半以上的患者遗留不同程度的功能障

4、碍评估技能规范化（临床技能）一般资料与妇女健康状况一般资料与妇女健康状况 生活习惯与既往疾病生活习惯与既往疾病 健康查体健康查体 认知功能：粗筛认知功能：粗筛简易智力状态检查简易智力状态检查 情感心理：粗筛情感心理：粗筛老年人抑郁评分老年人抑郁评分 脏器功能：视力、听力、运动功能脏器功能：视力、听力、运动功能 生活质量评估：生活质量评估：SF36SF36 一般查体：发现常见疾病一般查体：发现常见疾病 辅助检查辅助检查 既往确诊的慢性病患者既往确诊的慢性病患者 可疑疾病患者可疑疾病患者 慢性疾病慢性疾病 慢性传染性疾病慢性传染性疾病 肿瘤肿瘤 可疑抑郁状态可疑抑郁状态 存在疾病危险因素存在疾病危

5、险因素 无异常发现无异常发现 慢病管理慢病管理 发现问题转诊并随访发现问题转诊并随访 健康教育健康教育 疾病预防（危险因素干预）疾病预防（危险因素干预）随访随访1.总总 论论2.流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4.病历讨论病历讨论老年人是肺炎和流感的高发人群评估技能规范化（临床技能）女性腰围80cmHBsAg(乙肝表面抗原):（）症状问诊：常见疾病典型症状我想了解一下您最近2周左右的心情。推荐每日负重锻炼30分钟有糖尿病、慢性肾病者7070岁岁 20002000年老龄人口的比例年老龄人口的比例10%10%国外研究国外研究 社区老年人中抑郁症的患病率大约在社区老年人中抑郁

6、症的患病率大约在5%5%左右左右 10%-20%10%-20%的老年人存在抑郁症状的老年人存在抑郁症状 国内研究国内研究 患病率为患病率为1.57%,1.57%,其中女性其中女性2.23%,2.23%,明显高于男性明显高于男性(0.58%)(0.58%)疑病症状疑病症状 躯体症状躯体症状 精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）妄想妄想 认知损害认知损害 自杀倾向自杀倾向 食欲下降，体重下降食欲下降，体重下降 睡眠障碍睡眠障碍 入睡困难入睡困难 早醒早醒 非特异性躯体症状非特异性躯体症状 胸闷胸痛胸闷胸痛 头痛头晕头痛头晕 周身不适周身不适 老年人的自杀和自杀企

7、图老年人的自杀和自杀企图50-7050-70继发于抑继发于抑郁症郁症 医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低率很低饮酒：男性每天不超过30g每周35次，每次3060分钟。男性，75岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病10年，平静时无明显呼吸困难0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗最具影响的标准化智力状态检查工具之一椎体楔形变，甚至是无症状压缩性骨折高脂血症管理规范（待建立）有糖尿病、慢性肾病者130/80mmHg大便OB检查，肛门指诊总计713,872 65岁老人在学习和工作，能充分发挥自己的能力，过着有效率的生活。老年人是肺炎和流感的高发人群乳腺癌（见社区育

8、龄期和更年期妇女管理规范）适应环境，人际关系中彼此能谦让。完成工作或其他活动的困难增多（需额外的努力）中国已经成为老龄化社会60岁以上老人大于10%适应环境，人际关系中彼此能谦让。高脂血症管理规范（待建立）老年抑郁是老年人最常见的心理疾病老年抑郁是老年人最常见的心理疾病 食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常段属于正常 一般抑郁量表不适用于老年人一般抑郁量表不适用于老年人 老年人抑郁量表老年人抑郁量表 3030个问题，自评个问题，自评 根据根据1 1周内情况回答周内情况回答 评分评分 自评表自评表最近一周情况回答最近一周情况回答 国际通用

9、的评估健康相关的生活质量的工国际通用的评估健康相关的生活质量的工具具 简单易行简单易行 3636个问题个问题 专用软件评分专用软件评分 3636个问题涉及个问题涉及8 8个方面个方面 生理功能（生理功能（physical functioningphysical functioning）生理问题对功能的限制（生理问题对功能的限制（role-role-physicalphysical）疼痛（疼痛（bodily painbodily pain）总体评价（总体评价（general healthgeneral health）心理问题对功能的限制（心理问题对功能的限制（role-role-emotiona

10、lemotional）心理健康（心理健康（mental healthmental health）活力（活力（vitalityvitality）社会功能（社会功能（social functioningsocial functioning）限制很大有限制毫无限制重体力活动适度活动手提日用品上几层楼梯上一层楼梯弯腰、屈膝、下蹲步行1600米以上的路程步行800米的路程步行100米的路程自己洗澡、穿衣是不是减少了工作或其他活动的时间本来想做的事情只能完成一部分想要干的工作和活动的种类受到限制完成工作或其他活动的困难增多（需额外的努力）脏器功能脏器功能 视力视力 听力听力 运动功能运动功能 体格检查体格

11、检查 黄疸黄疸 淋巴结淋巴结 乳腺乳腺 心肺心肺 腹部腹部 肛诊肛诊 眼底眼底 宫颈刮片宫颈刮片 评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理 肿瘤筛查肿瘤筛查 健康教育健康教育 疾病预防疾病预防 双向转诊双向转诊老年人的自杀和自杀企图50-70继发于抑郁症社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理国际通用的评估健康相关的生活质量的工具乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范）23%,明显高于男性(0.良好的沟通能力PE：BP150/100mmHg，桶状胸，双肺可闻少量干鸣音800万妇女和200万男性患骨质疏松没有很好的流行病学资料接种人群的肺炎发生率要比非

12、接种人群低69%我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。步行1600米以上的路程社区的转诊分为两种情况推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10椎体楔形变，甚至是无症状压缩性骨折老了个子变矮是自然规律60岁以上老人大于10%食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常推荐每日负重锻炼30分钟生活质量评估：SF36推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10饮酒：男性每天不超过30g 是否需急诊转诊？是否需急诊转诊？是否需转诊？是否需转诊？转哪里？（内科？外科？传染病院？神经转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？）科？）交待转诊注意事项交待转诊注意事项 转诊后随访转诊后随访 2 2周内周内

13、联系是否转诊及诊治情况联系是否转诊及诊治情况 男性，男性，7070岁，高血压病史岁，高血压病史1010年年 查体发现查体发现BP120/85mmHgBP120/85mmHg，心率，心率4545次次/分分 ECGECG示窦缓示窦缓怎么办？怎么办？询问询问v既往心率既往心率v有无晕厥、一过性黑朦有无晕厥、一过性黑朦v用药史用药史 判断判断v立即转诊？立即转诊？v尽快转诊？尽快转诊？v社区处理社区处理 交待注意事项交待注意事项 转回后纳入转回后纳入”高血压病例管理规范高血压病例管理规范”管理管理 女性，女性，6565岁岁 最近有口干最近有口干 查体肥胖，查体肥胖，BMI 29kg/mBMI 29kg

14、/m2 2 血糖：血糖：10mmol/L10mmol/L（正常值（正常值3.90-6.103.90-6.10）怎么办？怎么办？怀疑怀疑2型糖尿病型糖尿病 询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖 针对性健康教育，建议转上级医院针对性健康教育，建议转上级医院 明确诊断明确诊断 制定治疗计划制定治疗计划 2周内随访是否转诊周内随访是否转诊 上级医院处理后随访上级医院处理后随访 如果确诊糖尿病纳入如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规糖尿病病例管理规范范”年检时注意糖尿病并发症的早期发现年检时注意糖尿病并发症的早期发现 男性，男性，5050岁，无不适主诉岁，无不适主诉 查体

15、发现巩膜轻度黄染查体发现巩膜轻度黄染 辅助检查辅助检查 ALTALT（谷丙转氨酶（谷丙转氨酶):110U/L):110U/L（正常值（正常值0-400-40）TBILTBIL（总胆红素（总胆红素):30):30mol/Lmol/L（正常值（正常值1.70-17.21.70-17.2）DBIL(DBIL(直接胆红素直接胆红素):20):20mol/Lmol/L（正常值（正常值0.85-6.8)0.85-6.8)HBsAg(HBsAg(乙肝表面抗原乙肝表面抗原):):（）（）怎么办？怎么办？慢性乙型肝炎可能性大慢性乙型肝炎可能性大 报传染病卡报传染病卡 转传染病院或综合医院传染科诊治转传染病院或综

16、合医院传染科诊治 评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理 肿瘤筛查肿瘤筛查 健康教育健康教育 疾病预防疾病预防 双向转诊双向转诊 乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范）规范）乳腺自检乳腺自检 宫颈癌（见社区育龄期和更年期宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范）妇女管理规范）宫颈刮片宫颈刮片 结直肠癌（大肠癌）结直肠癌（大肠癌）肛门指诊肛门指诊 大便潜血大便潜血接种者的死亡率都显著低于未接种者男性，75岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病10年，平静时无明显呼吸困难推荐每日负重锻炼30分钟早绝经（1年的闭经完成整个健康

17、评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次评估技能规范化（临床技能）认知功能：粗筛简易智力状态检查841人只接种了肺炎疫苗完成工作或其他活动的困难增多（需额外的努力）每周35次，每次3060分钟。3万人只接种了流感疫苗提出转诊建议并协助患者转诊如时间紧张，可约患者改日行此项检查3万人只接种了流感疫苗对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查社区中老年人健康管理规范请您立刻重复，过1分钟后再次重复。适量运动老年人是肺炎和流感的高发人群Coronary heart disease prevention:insights from modelling incremental cost effe

18、ctiveness,BMJ,327,1264吸烟40年，10-20支/年不要求受试者按物品次序回答。被检者平卧位，将手臂置于枕后，充分暴露双侧乳房。检查者将中间三指并扰，用指腹进行触诊。右 左 临床表现临床表现 便血便血 大便习惯改变大便习惯改变 大便形状改变大便形状改变 腹泻、腹痛腹泻、腹痛 乏力、贫血乏力、贫血 大便大便OB检查，肛门指诊检查，肛门指诊50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查门指诊检查对于存在以下危险因素的居民，建议对于存在以下危险因素的居民，建议40岁岁或更早开始筛查或更早开始筛查父母在父母在6060岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女岁前

19、患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌中有人患结直肠癌大肠腺瘤性息肉病史大肠腺瘤性息肉病史家族性结肠息肉综合征家族性结肠息肉综合征溃疡性结肠炎病史溃疡性结肠炎病史50岁人群每年筛查大便潜血试验岁人群每年筛查大便潜血试验大便潜血阳性大便潜血阳性没有贫血没有贫血有贫血有贫血上级医院进一步检查上级医院进一步检查肛诊发现肿物或存肛诊发现肿物或存在危险因素（见下在危险因素（见下文）文）治疗后复查治疗后复查肛诊无异常发现肛诊无异常发现每周复查大便潜每周复查大便潜血试验血试验3次次仍阳性仍阳性阴性阴性每每3月复查大便潜血试验月复查大便潜血试验有痔疮病史或有痔疮病史或肛诊发现痔疮肛诊发现痔疮 评估技能规范

20、化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理 肿瘤筛查肿瘤筛查 健康教育健康教育 疾病预防疾病预防 双向转诊双向转诊 医患距离医患距离v近近 医患关系医患关系v朋友朋友 服务服务v人性化人性化v个人愿望个人愿望 健康是指人的身体、心理和社会适应能力上都处于良好的状态。健康的“四大基石”：合理膳食 适量运动 戒烟戒酒 心理平衡 健康饮食健康饮食 戒烟戒烟 戒酒戒酒 控制体重控制体重 运动运动 心理健康心理健康 中国居民平衡膳食宝塔中国居民平衡膳食宝塔油脂25g奶类100g豆制品50g鱼虾50g，畜、禽肉50-100g，蛋类25-50g蔬菜400-500g，水果100-20

21、0g谷类食物300-500g高血压防治指南建议：饮酒：男性每天不超过30g 女性每天不超过20g WHO：建议食盐控制在每天6g为宜 体重指数(正常值18.523)：BMI=体重（kg）/身高的平方（）目标：BMI24 男性腰围85cm 女性腰围80cm适合老年人的三大运动：有氧运动：散步、慢跑、太极拳、健身舞 每周35次，每次3060分钟。静力运动：哑铃、举重、健身球 每周23次，每次1020分钟。柔韧运动：气功、瑜珈、舞剑 每周35次，每次10分钟。最具影响的标准化智力状态检查工具之一转变观念完成六位一体的功能年检时注意糖尿病并发症的早期发现提出转诊建议并协助患者转诊社区45岁的中老年人3

22、亿,预计2050年将达2亿5千万其中25-70%患有骨质疏松如：HR50岁每年健康查体一次我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。2000年老龄人口的比例10%适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等。情绪低落，老年人抑郁评分12分男性，70岁，高血压病史10年老了个子变矮是自然规律接种人群的死亡率降低48转入（上级医院转向社区卫生服务机构）45-50岁每1-2年健康查体一次 世界心理卫生联合会对心理健康的标准：身体、智力、情绪十分协调。适应环境，人际关系中彼此能谦让。有幸福感。在学习和工作，能充分发挥自己的能力，过着有效率的生活。评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处

23、理异常发现的处理 肿瘤筛查肿瘤筛查 健康教育健康教育 疾病预防疾病预防 双向转诊双向转诊 疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防冠心病预防 骨质疏松预防骨质疏松预防 为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？v老年人是肺炎和流感的高发人群老年人是肺炎和流感的高发人群 住院率高住院率高 死亡率高死亡率高v疫苗接种能降低老年人死亡率疫苗接种能降低老年人死亡率 斯德哥尔摩斯德哥尔摩 6565岁老人共岁老人共26.026.0万参加研究万参加研究 全科医师完成了全科医师完成了2323价肺炎球菌多糖疫苗和流感价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗

24、的接种疫苗的接种 3年研究的主要终点：年研究的主要终点：比较两组人群比较两组人群 住院率住院率 因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率肺炎球菌性疾病所致死亡率 结果结果 10.010.0万人万人(占目标人群的占目标人群的39%)39%)接种了疫苗接种了疫苗 7.67.6万人接种了两种疫苗万人接种了两种疫苗 2.32.3万人只接种了流感疫苗万人只接种了流感疫苗 841841人只接种了肺炎疫苗人只接种了肺炎疫苗 接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的住院率低于非接种人群 接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低接种人群的肺炎发生率要比

25、非接种人群低69%69%接种者的死亡率都显著低于未接种者接种者的死亡率都显著低于未接种者 18个队列研究分析个队列研究分析 总计总计713,872 65713,872 65岁老人岁老人 结果：肯定流感疫苗的益处结果：肯定流感疫苗的益处 接种人群的住院率降低接种人群的住院率降低2727 接种人群的死亡率降低接种人群的死亡率降低484820022002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴力暴力自伤自伤交通事故交通事故结核结核HIV/AIDS高血压心脏病高血压心脏病糖尿病糖尿病气管、支气管、肺病气管、支气管、肺病下呼吸道感染下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾慢性气道

26、阻塞性疾病病15 59 岁岁60 岁以上岁以上 78.3 万万 133.2 万万 468.9 万万 582.5 万万WHO统计数据统计数据每每15秒钟秒钟就有一位中国人就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命被心脑血管疾病夺去生命每每22秒钟秒钟就有一位中就有一位中国人因此失去工作能国人因此失去工作能力力 危险因素危险因素 年龄和性别：男性年龄和性别：男性4040岁；绝经后女性岁；绝经后女性 家族史家族史 吸烟吸烟 缺乏运动缺乏运动 超重或肥胖超重或肥胖 高血压高血压 血脂异常血脂异常 糖尿病或糖耐量异常糖尿病或糖耐量异常干预措施和目标干预措施和目标建议建议吸烟吸烟目标：戒烟目标：戒烟见健康指导部

27、分见健康指导部分高血压管理高血压管理目标：目标：140/90mmHg140/90mmHg；有糖尿病、慢性肾病；有糖尿病、慢性肾病者者130/80mmHg 风险。风险。血脂管理血脂管理目标：见表目标：见表1414高脂血症管理规范（待建立）高脂血症管理规范（待建立）运动运动目标：每天目标：每天3030分钟以上中等强度体育活动分钟以上中等强度体育活动运动应循序渐进，量力而行。运动应循序渐进，量力而行。适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等。适宜的运动强度可用运动时心率评价，健。适宜的运动强度可用运动时心率评价，健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推康人运动时的

28、适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率算：运动时的适宜心率170170年龄。年龄。体重管理体重管理目标：目标：BMI24BMI24；男性腰围男性腰围8585厘米，女性腰围厘米，女性腰围8080厘米厘米见健康指导肥胖部分。见健康指导肥胖部分。糖尿病管理糖尿病管理目标：空腹血糖目标：空腹血糖7mmol/l7mmol/l见糖尿病管理规范见糖尿病管理规范10 年心血管事件风险为年心血管事件风险为 10 的人群，每预防的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低例事件费用阿司匹林最低Coronary heart disease prevention:insights from modelling

29、incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷预防一例心血管事件费用预防一例心血管事件费用（1000 英镑）英镑）3.512.618.360.161.4Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-2680204060801001975 1978 1981 1984 1986 1988 1990 1991 1993 1996 1997前十年前十年 90%中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHDCHD：14.3

30、8%14.38%*卒中：卒中：14%14%*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 阿斯匹林阿斯匹林目标：在心血管病高危人群（目标：在心血管病高危人群（2 2个个危险因素）推荐服用小剂量阿斯匹危险因素）推荐服用小剂量阿斯匹林（林（100mg/100mg/日）日）注意禁忌症注意禁忌症向居民说明获益和风险向居民说明获益和风险 疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防冠心病预防 骨质疏松预防骨质疏松预防 骨质疏松骨

31、质疏松 骨骼脆性增加骨骼脆性增加 骨矿密度降低（骨矿密度骨矿密度降低（骨矿密度T T评分低于评分低于-2.5-2.5）骨骼微结构破坏骨骼微结构破坏正常正常骨质疏松骨质疏松 美国美国 800800万妇女和万妇女和200200万男性患骨质疏松万男性患骨质疏松 34003400万人低骨量万人低骨量 5050岁以上的人群中，岁以上的人群中，1/21/2妇女和妇女和1/41/4男性会发生男性会发生与骨质疏松相关的骨折与骨质疏松相关的骨折 髋部骨折髋部骨折1 1年后年后 1/51/5的患者死于肺炎、血栓等各种并发症的患者死于肺炎、血栓等各种并发症 一半以上的患者遗留不同程度的功能障碍一半以上的患者遗留不同

32、程度的功能障碍骨质疏松致骨折骨质疏松致骨折心脏病心脏病中风中风乳腺癌乳腺癌前列腺癌前列腺癌骨质疏松致骨折发病率与常见疾病的比较骨质疏松致骨折发病率与常见疾病的比较（美国的数据）（美国的数据）年发病人数年发病人数 23%,明显高于男性(0.减少了工作或其他活动的时间有糖尿病、慢性肾病者65岁居民筛查骨岁居民筛查骨质疏松致骨折危险质疏松致骨折危险因素因素 转诊转诊 预防（预防跌倒！）预防（预防跌倒！）成年骨折史成年骨折史 父母骨折史父母骨折史 痴呆痴呆 低体重（低体重（BMI19）早绝经（早绝经（1年的闭经年的闭经 吸烟吸烟 摄入钙不足（不吃摄入钙不足（不吃奶制品）奶制品）饮酒饮酒 经常摔倒经常摔

33、倒 缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼 生活不能自理生活不能自理 绝经后妇女和绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨折岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查院治疗或行骨密度检查措施措施建议建议补充钙质补充钙质推荐钙摄取量推荐钙摄取量1000mg/1000mg/日，绝经后日，绝经后妇女为妇女为1500mg/1500mg/日日低脂饮食，多吃奶制品、鱼肉和新低脂饮食，多吃奶制品、鱼肉和新鲜蔬菜。鲜蔬菜。必要时补充钙制剂（钙片或冲剂等必要时补充钙制剂（钙片或冲剂等）维生素维生素D D推荐推荐400-800U/400-800U/日日 锻炼锻

34、炼推荐每日负重锻炼推荐每日负重锻炼3030分钟分钟负重锻炼如跑步、跳舞、爬楼、打负重锻炼如跑步、跳舞、爬楼、打球等。（游泳、骑自行车等不属于球等。（游泳、骑自行车等不属于负重锻炼）负重锻炼）戒酒戒酒见健康指导见健康指导戒烟戒烟见健康指导见健康指导安全的家庭环境安全的家庭环境防止摔倒防止摔倒浴室有防滑措施，卧室有夜灯等浴室有防滑措施，卧室有夜灯等 评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理 肿瘤筛查肿瘤筛查 健康教育健康教育 疾病预防疾病预防 双向转诊双向转诊 社区的转诊分为两种情况社区的转诊分为两种情况 立即转诊立即转诊 可能存在危险可能存在危险 如：如：

35、HR40HR40次次/分、分、ECGECG怀疑心梗等怀疑心梗等 交待注意事项交待注意事项 提出转诊建议并协助患者转诊提出转诊建议并协助患者转诊 在规定时间内对转出患者进行随访在规定时间内对转出患者进行随访 社区医生对慢病患者进行长期监测、随社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理访和管理 诊断明确诊断明确 治疗方案确定治疗方案确定 临床症状已控制稳定临床症状已控制稳定 患者转回社区医院的同时，上级医院医生应患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项并交待注意事项 了解人数了解人数 准备表格、文件袋等准备表格

36、、文件袋等 预约登记预约登记 推荐：护士、医生、居民比例为推荐：护士、医生、居民比例为1 1：1 1：1010 完成整个健康评估内容，居民需来社区卫完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次生服务机构两次 第一次：第一次：1小时左右小时左右 查体查体 留取相应辅助检查标本留取相应辅助检查标本 第二次：第二次：15-30分钟分钟v健康评估结果健康评估结果v处理：是否转诊、健康教育、随访时间等处理：是否转诊、健康教育、随访时间等 护士的工作护士的工作 协助居民填写表格及问卷协助居民填写表格及问卷 取血，指导留取尿便标本取血，指导留取尿便标本 测快速血糖测快速血糖 测体温、脉搏、呼吸、血压、

37、身高、体重和腰测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围围 ECGECG 最后检查各项是否完成，预约下次时间最后检查各项是否完成，预约下次时间 医生的工作医生的工作 复测血压复测血压 全面查体，填写年检表全面查体，填写年检表 检查各种表格及血糖、检查各种表格及血糖、ECGECG结果，判断是否需结果，判断是否需立刻转诊立刻转诊 医生的工作医生的工作 完成健康年检表完成健康年检表 健康评价健康评价 是否转诊、转诊注意是否转诊、转诊注意 健康教育健康教育 预约下次评估时间预约下次评估时间1.总论总论2.流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4.病历讨论病历讨论 男性，男性，5252

38、岁，高血压病岁，高血压病2 2年，服降压零号年，服降压零号 父亲有冠心病父亲有冠心病 吸烟吸烟1 1包包/日，偶尔饮酒，半斤白酒日，偶尔饮酒，半斤白酒/次次 办公室工作，不喜运动办公室工作，不喜运动 PE:BMI 30kg/mPE:BMI 30kg/m2 2，BP135/85mmHgBP135/85mmHg 辅助检查：高脂血症辅助检查：高脂血症 高血压明确（高血压规范）高血压明确（高血压规范）健康教育健康教育 戒烟戒烟 健康饮酒健康饮酒 控制体重控制体重 运动运动 冠心病预防冠心病预防 阿斯匹林阿斯匹林 控制血脂控制血脂 每年查体每年查体 男性，男性，7575岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病岁，丧

39、偶，诊断慢性阻塞性肺病1010年，平静时无明显呼吸困难年，平静时无明显呼吸困难 吸烟吸烟4040年，年，10-2010-20支支/年年 PEPE：BP150/100mmHgBP150/100mmHg，桶状胸，双肺可闻少，桶状胸，双肺可闻少量干鸣音量干鸣音 空腹指测血糖空腹指测血糖 8mmol/l8mmol/l 情绪低落，老年人抑郁评分情绪低落，老年人抑郁评分1212分分怎么办？怎么办？COPDCOPD明确明确 高血压？高血压？糖尿病？糖尿病？转诊转诊 健康教育健康教育 戒烟戒烟 心理健康教育心理健康教育 疫苗接种疫苗接种 心血管病预防心血管病预防 骨质疏松预防骨质疏松预防 随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）让让我們我們做得更好做得更好!有时，去治疗 常常，去帮助 时常，去安慰美国著名医生特鲁多 评估评估 脏器功能脏器功能 视力视力 听力听力 运动功能运动功能 评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理 肿瘤筛查肿瘤筛查 健康教育健康教育 疾病预防疾病预防 双向转诊双向转诊