人身意外伤害保险课件.ppt

1、第七章第七章 人身意外人身意外伤害保险伤害保险第一部分：人身意外第一部分：人身意外伤害保险概论伤害保险概论人身意外伤害保险定义人身意外伤害保险定义v定义：指当被保险人因遭受意外伤害造成死亡、定义：指当被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残疾和医疗费用时，保险人依照合同规定给付残疾和医疗费用时，保险人依照合同规定给付保险金的人身保险。保险金的人身保险。意外伤害意外伤害 v意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体的剧烈地、明显地致害物对被保险人的身体的剧烈地、明显地侵害

2、的客观事实。侵害的客观事实。明确必须是对被保险人造成的伤害。明确必须是对被保险人造成的伤害。意外伤害包括意外和伤害两层含义。即意外性事意外伤害包括意外和伤害两层含义。即意外性事故、伤害的结果、意外性事故与伤害的结果之间故、伤害的结果、意外性事故与伤害的结果之间具有因果关系。具有因果关系。构成意外事故三个要素构成意外事故三个要素v意外性事故是指事故必须意外性事故是指事故必须在被保险人没有预见到或在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下非本意发生的（意外发违背被保险人意愿的情况下非本意发生的（意外发生的）：生的）：不是受害人主观愿意的不是受害人主观愿意的v不是受害人能够主观预测到的，或因过失

3、而没有预测不是受害人能够主观预测到的，或因过失而没有预测到到v能够预测但无法逃避能够预测但无法逃避v能过预测也能逃避，但出于职业道德和法律社会公德能过预测也能逃避，但出于职业道德和法律社会公德无法逃避的无法逃避的 外来的原因造成：身体以外的原因（疾病区别）外来的原因造成：身体以外的原因（疾病区别）突然发生的（职业病区别）突然发生的（职业病区别）伤害：指事件发生的结果伤害：指事件发生的结果v定义定义：是指被保险人身体遭受外来事故的侵：是指被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。坏或器官组织生理

4、机能遭受阻碍的客观事实。构成伤害四要素构成伤害四要素v致害物：器械、自然、化学物体、生物致害物：器械、自然、化学物体、生物v侵害物：侵害物：被保险人的身体（生理障碍上的：机体缺失或功能丧失）被保险人的身体（生理障碍上的：机体缺失或功能丧失）不包括被保险人权利损害不包括被保险人权利损害v侵害发生侵害发生即对被保险人身体造成损害的事实即对被保险人身体造成损害的事实v侵害之间的因果关系：要求致害物以一定的方式破侵害之间的因果关系：要求致害物以一定的方式破坏性的接触、作用于被保险人身体的客观事实。坏性的接触、作用于被保险人身体的客观事实。要求致害物以一定的方式（要求致害物以一定的方式（15种）接触、作

5、用被于保险种）接触、作用被于保险人身体人身体侵害的发生是造成伤害的近因侵害的发生是造成伤害的近因致害物致害物v致害物是直接造成伤害的物体(物质)是导致伤害的物质基础意外伤害保险强调的致害物是外来的（与健康陆的主要区别）侵害对象v侵害对象是指遭受致害物侵害的载体。意外险所承保的伤害必须是发生在被保险人生理或身体上的侵害，而不是权利等方面的侵害v姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、著作权等伤害则不认为构成保险意义上的伤害侵害事实的发生v指侵害就是要求致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。致害物对侵害对象以定方式侵害的客观过程损害方式损害方式v1)碰撞(包括固定物体撞人、运动物体

6、撞人、互撞)；2)撞击(包括落下物撞击、飞来物撞击)；3)坠落(包括由高处坠落在平地上，由平地坠落到井、坑洞里)；4)跌倒：5)坍塌；6)淹溺；7)灼烫；8)火灾；9)辐射；10)爆炸；11)中毒(包括吸入有毒气体、皮肤吸收有毒韧质、有毒物质进入体内)；12)触电；13)接触(包括接触高低温环境、接触高低温物体)；14)掩埋；15)倾覆。侵害之间的因果关系侵害之间的因果关系v侵害事实必须与伤害的结果有应该关系。也就是必须存在致害物对侵害对象以定方式侵害的客观过程，这个过程是通道侵害方式直接接触被保险人身体，是破坏性的而且是要有损伤结果的接触，v任何主观臆想或推测都不能构成伤害。v原因不死亡一律

7、不属于意外伤害伤害的分类v按起因分类v按致害物分类v按日常伤害遭受的载体划分按起因分类v职业上的伤害v日常生活上的伤害 v交通上的伤害v运动上的伤害v军事上的伤害按致害物分类v器械伤害：车祸v自然伤害：强光暴晒、暴风雨、洪水、龙卷风v化学伤害：中毒v生物伤害，野兽侵袭、花粉过敏按日常伤害遭受的载体划分v身体伤害v精神伤害人身保险的意外伤害人身保险的意外伤害v伤害的主体必需是被保险人伤害的主体必需是被保险人v意外伤害也必须是保险责任范围里的意外伤意外伤害也必须是保险责任范围里的意外伤害害疑难判断疑难判断:v气死人是否属于意外事故气死人是否属于意外事故?v单纯扭伤呢单纯扭伤呢?睡觉落枕呢睡觉落枕呢

8、?按保险公司是否承保分为：按保险公司是否承保分为：v一般承保的意外伤害一般承保的意外伤害v特约承保的意外伤害特约承保的意外伤害v不承保的意外伤害不承保的意外伤害一般承保的意外伤害一般承保的意外伤害v定义：一般情况下都可以承保的意外伤害定义：一般情况下都可以承保的意外伤害 意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。非疾病的使身体受到伤害的客观事件。v保险合同中保险合同中:第三条第三条 保险责任保险责任被保险人在保险责任有效期内遭受意外伤害，本公司依下列约被保险人在保险责任有效期内遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险

9、金：定给付保险金：第十八条第十八条 释义释义意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。身体受到伤害的客观事件。一般承保的意外伤害一般承保的意外伤害特征v必须是被保险人身体上的伤害，与精神上或心灵上的创伤没有关系v必须是保险责任范围内的意外伤害特约承保的意外伤害特约承保的意外伤害v定义定义：需要被保险人、投保人特约申明，保：需要被保险人、投保人特约申明，保险公司专门审核才予承保的危险，在一般意险公司专门审核才予承保的危险，在一般意外险合同的除外条款之内的。（危险运动、外险合同的除外条款之内的。（危险运动、战

10、争、核辐射）战争、核辐射）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；高风险运动；(除外责任除外责任)不承保的意外伤害不承保的意外伤害不承保的意外伤害不承保的意外伤害：违法违规事件！：违法违规事件！(拒捕，拒捕，吸毒吸毒)注意：妇女生育小孩期间（生育险）注意：妇女生育小孩期间（生育险）确定意外伤害示意图人身意外伤害保险特征人身意外伤害保险特征v与寿险比较与寿险比较v与财险比较与财险比较v与人身伤害责任险比较与人身伤害责任险比较意外险与寿险比较意外险与寿险比

11、较:相同点：人身相同点：人身保险、给付性保险保险、给付性保险项目项目意外伤害险意外伤害险寿险寿险承包危险不承包危险不同同意外导致的死亡意外导致的死亡伤残伤残死亡，生存死亡，生存费率确定不费率确定不同同自然保费，无现自然保费，无现金价值，趸缴为金价值，趸缴为主主按生命表确定，均衡保按生命表确定，均衡保费，有现金价值，分期费，有现金价值，分期交交影响费率的影响费率的主要因素主要因素职业，生存环境，职业，生存环境，生活习惯等生活习惯等年龄年龄,职业、疾病史职业、疾病史期限不同期限不同短期为主短期为主长期为主长期为主责任准备金责任准备金风险准备风险准备风险准备、储蓄准备风险准备、储蓄准备意外险与财险比

12、较意外险与财险比较v相同点：风险性质相同：意外事故相同点：风险性质相同：意外事故,缺乏稳定性缺乏稳定性 费率确定基础相同：自然费率费率确定基础相同：自然费率 期限相同：短期为主期限相同：短期为主 交费方式相同：趸交交费方式相同：趸交 责任准备金计提相同：风险准备责任准备金计提相同：风险准备不同点：属性不同不同点：属性不同,承保标的不同承保标的不同,保险金的性质不同保险金的性质不同.意外伤害保险与人身伤害责任保险比意外伤害保险与人身伤害责任保险比较（较（1）v相同点：都是对人身伤害进行赔偿给付相同点：都是对人身伤害进行赔偿给付 对受害者进行赔偿给付对受害者进行赔偿给付意外伤害保险与人身伤害意外伤

13、害保险与人身伤害责任保险比较（责任保险比较（2）项目项目意外保险意外保险责任保险责任保险合同属性合同属性人身保险人身保险财产保险财产保险人身伤害人身伤害的主体的主体被保险人被保险人,第三者第三者,与投保人和被保险与投保人和被保险人不可以为一人，人不可以为一人，保险责任保险责任意外导致的被保险人的人意外导致的被保险人的人身伤害身伤害意外导致他人人身伤害而意外导致他人人身伤害而使被保险人应承担的民事使被保险人应承担的民事赔偿责任赔偿责任保险金额保险金额性质性质给付性的，固定领取金额给付性的，固定领取金额补偿性的，赔偿最高限额。补偿性的，赔偿最高限额。保险标的保险标的被保险人的身体被保险人的身体被保

14、险人的的民事赔偿责被保险人的的民事赔偿责任任案例v某公交公司在运输途中发生车祸，死伤数人。该公司以乘客为被保险人买了“团体意外伤害保险”，保险公司按照保险合同给予赔付。但是乘客认为公交公司应该另外赔偿，因为保险公司赔偿不等于公交公司赔偿。v问：乘客要求合理么？案例三：幼童命丧商场，案例三：幼童命丧商场，保险公司赔了商场还要不要赔保险公司赔了商场还要不要赔 v2002年年12月月9日，五岁的元某随姨妈到上海某商场日，五岁的元某随姨妈到上海某商场二楼冷饮部买饮料，喝完饮料后，他一个人单独跑二楼冷饮部买饮料，喝完饮料后，他一个人单独跑到位于电梯旁边的果皮箱扔饮料盒，不慎摔下去。到位于电梯旁边的果皮箱

15、扔饮料盒，不慎摔下去。元某被迅速送往医院急救，元某被迅速送往医院急救，12月月11日，因原发性脑日，因原发性脑干损伤，元某永远地离开了他的父母。根据该商场干损伤，元某永远地离开了他的父母。根据该商场在财产保险公司投保的在财产保险公司投保的“公共场所人身伤害责任保公共场所人身伤害责任保险险”的相关条款规定：凡是在该商场购物期间发生的相关条款规定：凡是在该商场购物期间发生的意外伤害，均由保险公司负责赔偿。因此事故发的意外伤害，均由保险公司负责赔偿。因此事故发生后，保险公司赔付了元某的父母生后，保险公司赔付了元某的父母5万元人民币万元人民币 v元某的父母认为，商场应对此事做出进一步元某的父母认为，商

16、场应对此事做出进一步补偿，而该商场认为商场已经投保补偿，而该商场认为商场已经投保“公共场公共场所人身伤害责任保险所人身伤害责任保险”，就是对消费者权益，就是对消费者权益的切实维护，就是商家对顾客承担的责任，的切实维护，就是商家对顾客承担的责任，因此不打算在保险公司赔偿之后再承担责任因此不打算在保险公司赔偿之后再承担责任 v问：他们的观点是否正确？问：他们的观点是否正确？人身意外伤害保险的分类：人身意外伤害保险的分类：v按照承保危险的不同分类按照承保危险的不同分类v按照保险责任划分按照保险责任划分v按照投保方式分类按照投保方式分类v投保动因分类投保动因分类 按照承保危险的不同分类按照承保危险的不

17、同分类v一般意外伤害保险：一般意外伤害保险：v 特约意外伤害保险特约意外伤害保险：为特定时间、特定：为特定时间、特定原因、特定地点为约束条件的意外伤害原因、特定地点为约束条件的意外伤害保险。承保的通常都是一般意外险的除保险。承保的通常都是一般意外险的除外部分。外部分。按照保险责任划分按照保险责任划分v意外伤害死亡残疾保险（简称意外伤害保意外伤害死亡残疾保险（简称意外伤害保险）险）v意外伤害医疗保险（医疗费、住院津贴）意外伤害医疗保险（医疗费、住院津贴）v综合意外伤害保险综合意外伤害保险v意外伤害误工保险意外伤害误工保险(注意注意:误工与残疾的区别误工与残疾的区别)误工与残疾的区别误工与残疾的区

18、别v误工误工:又称停工又称停工,指暂时丧失劳动能力指暂时丧失劳动能力.v残疾残疾:指永久丧失劳动能力指永久丧失劳动能力.v保险公司支付的误工费有最长的期限保险公司支付的误工费有最长的期限.而残疾金没有而残疾金没有.v误工费一般从损坏发生时开始给付并计算给误工费一般从损坏发生时开始给付并计算给付期间付期间.而残疾金是从残疾确定时期开始给付而残疾金是从残疾确定时期开始给付并计算并计算按照投保方式分类：按照投保方式分类：v团体意外伤害保险团体意外伤害保险v个人意外伤害保险个人意外伤害保险投保动因分类投保动因分类v自愿性意外伤害保险自愿性意外伤害保险v强制性意外伤害保险。强制性意外伤害保险。第七章第七

19、章 人身意外人身意外伤害保险伤害保险第二部分：人身意外伤第二部分：人身意外伤害保险的保险责任害保险的保险责任保险责任的定义保险责任的定义v即保险双方约定并在保单中列明的保险人给即保险双方约定并在保单中列明的保险人给付保险金的条件事项。书：付保险金的条件事项。书：157页页意外伤害保险的保险责任意外伤害保险的保险责任v内容：死亡给付，伤残给付、住院津贴、医内容：死亡给付，伤残给付、住院津贴、医疗费用、误工费疗费用、误工费v特征：意外事故导致的死亡、伤残、和医疗特征：意外事故导致的死亡、伤残、和医疗费用费用 有别于人寿保险：有别于人寿保险：1、疾病导致的、疾病导致的 2、不包括医疗费用、不包括医疗

20、费用保险责任的判定保险责任的判定：三依据三依据v被保险人在被保险人在保险责任期限内保险责任期限内遭受意外伤害事遭受意外伤害事故故v被保险人在被保险人在责任期内责任期内死亡、伤残和支付的医死亡、伤残和支付的医疗费用疗费用v意外伤害是死亡、伤残、医疗费用的近因意外伤害是死亡、伤残、医疗费用的近因被保险人在保险责任期限内遭受被保险人在保险责任期限内遭受意外伤害事故意外伤害事故v受到伤害的必须是被保险人受到伤害的必须是被保险人v意外伤害事件必须在保险责任期限内发生意外伤害事件必须在保险责任期限内发生v事故必须是意外伤害性的事故必须是意外伤害性的被保险人在责任期内死亡、被保险人在责任期内死亡、伤残和支付

21、的医疗费用伤残和支付的医疗费用v责任期：是指保险事故发生后，保险公司承担赔偿责任期：是指保险事故发生后，保险公司承担赔偿给付责任的期间。责任期间以内的，发生的损失赔给付责任的期间。责任期间以内的，发生的损失赔偿给付责任保险公司负责，责任期间以外产生的赔偿给付责任保险公司负责，责任期间以外产生的赔偿给付责任保险公司不负责。偿给付责任保险公司不负责。责任期理解：责任期理解：v是保险公司确定损失范围的一个时间期限。是保险公司确定损失范围的一个时间期限。v在意外伤害保险和健康保险运用：在意外伤害保险和健康保险运用：保险事故后，责任期内，被保险人的死亡、伤保险事故后，责任期内，被保险人的死亡、伤残以及发

22、生的治疗费用和收入损失等保险人承担，残以及发生的治疗费用和收入损失等保险人承担，不论其是否在保险期限内。不论其是否在保险期限内。责任期外的保险公司都不再负责，也不论其是否责任期外的保险公司都不再负责，也不论其是否在保险期限内。在保险期限内。伤残等级没有确定的，按照责任期限已到那一刻的伤残等级没有确定的，按照责任期限已到那一刻的治疗结果推定方式确定，以后的好坏与保险公司无治疗结果推定方式确定，以后的好坏与保险公司无关。责任期间以外死亡的，即使是为保险事故导致关。责任期间以外死亡的，即使是为保险事故导致的。保险公司都不再负责。的。保险公司都不再负责。责任期间与保险期间、保险责任期责任期间与保险期间

23、、保险责任期间（保险责任开始时间）区别间（保险责任开始时间）区别v责任期是用来确定保险公司赔多赔少的问题。v保险期间、保险责任期间（保险责任开始时保险期间、保险责任期间（保险责任开始时间）是用来确定是否属于保险责任的问题。间）是用来确定是否属于保险责任的问题。我国意外伤害险责任期我国意外伤害险责任期v我国一般规定责任期限是我国一般规定责任期限是180天（课本：天（课本：167页页）案例v甲于2005年5月8日投保了意外伤害保险，于2005年7月5日遭遇车祸v问：下列情况保险公司如何赔付v（1）甲于2005年7月8日抢救无效死亡v（2）甲当时没有什么异常，于2006年4月8日突然死亡，经医生鉴定

24、为：车祸造成的内伤复发，导致的死亡。意外伤害是死亡、伤残、医疗费意外伤害是死亡、伤残、医疗费用的近因用的近因v这是近因原则的运用这是近因原则的运用v责任期也是近因原则的运用责任期也是近因原则的运用责任期责任期v泰康世纪泰康个人住院医疗保险条款：泰康世纪泰康个人住院医疗保险条款：一般住院日额保险金给付天数每保险年度最多一般住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达可达365天。天。重大疾病住院日额保险金给付天数每保险年度重大疾病住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达最多可达180天。天。第七章第七章 人身意外人身意外伤害保险伤害保险第三部分：人身保险金第三部分：人身保险金的给付的给付人身保险金的

25、给付人身保险金的给付v重点：如何界定死亡、伤残重点：如何界定死亡、伤残 如何计算医疗补偿金以及其他给付金如何计算医疗补偿金以及其他给付金死亡的界定：死亡的界定：v按照法律的规定死亡按照法律的规定死亡生物学死亡：心跳和呼吸停止，机体进入死亡生物学死亡：心跳和呼吸停止，机体进入死亡宣告死亡：失踪达到一定期限，即可宣告死亡。宣告死亡：失踪达到一定期限，即可宣告死亡。我国我国民事诉讼法民事诉讼法第第167条规定：条规定：“公民下落公民下落不明满四年，或者因意外事故下落不明满二年，不明满四年，或者因意外事故下落不明满二年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该

26、公民不可能生存，利害关系人申请宣告死亡的，向民不可能生存，利害关系人申请宣告死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出。宣告死亡下落不明人住所地基层人民法院提出。宣告死亡死亡给付死亡给付v死亡的判定：生理死亡，宣告死亡死亡的判定：生理死亡，宣告死亡v第十六条第十六条 失踪处理（人身意外伤害保险条款新华人失踪处理（人身意外伤害保险条款新华人寿保险股份有限公司）寿保险股份有限公司）被保险人在本合同有效期内失踪，经人民法院宣告被保险人在本合同有效期内失踪，经人民法院宣告死亡，本公司根据该判决所确定的死亡日期支付身死亡，本公司根据该判决所确定的死亡日期支付身故保险金。故保险金。死亡金的给付：按合同给付

27、死亡保险金额、一旦生死亡金的给付：按合同给付死亡保险金额、一旦生还就应该退还保险金还就应该退还保险金伤残的界定：伤残的界定：v残疾：由有关部门开具残疾证明。残疾：由有关部门开具残疾证明。残疾的定义：残疾的定义：v是指人的身体组织或部分器官丧失正常的活是指人的身体组织或部分器官丧失正常的活动机能，永久性的、不可挽回的缺失某种正动机能，永久性的、不可挽回的缺失某种正常的生理活动能力的一种症状。常的生理活动能力的一种症状。v包括两种情况：包括两种情况：一是人体组织的永久性残缺一是人体组织的永久性残缺 二是指人体器官功能的永久性丧失二是指人体器官功能的永久性丧失残疾与失能的区别：残疾与失能的区别：v残

28、疾是永久性的失去，没有恢复的可能。残疾是永久性的失去，没有恢复的可能。v失能：是丧失工作能力的简称，工作能力的失能：是丧失工作能力的简称，工作能力的丧失，如因病丧失功能，无法工作，有恢复丧失，如因病丧失功能，无法工作，有恢复的可能。的可能。v1999年年9月月6日，客户张某参加了上海市日，客户张某参加了上海市A人寿保人寿保险公司的险公司的“灿烂人生灿烂人生”终身寿险，其中包括附加豁终身寿险，其中包括附加豁免缴付保险费利益保障条款。免缴付保险费利益保障条款。2002年年3月月25日，日，张某因为突发性严重性疾病张某因为突发性严重性疾病心脏主动脉夹层心脏主动脉夹层分离而住院抢救；同年分离而住院抢救

29、；同年6月月17日，张某取得上海市日，张某取得上海市劳动能力鉴定中心签发的劳动能力鉴定中心签发的“完全丧失劳动能力完全丧失劳动能力”的的鉴定结论书。鉴定结论书。v根据保险合同中载明的保险费豁免条款的有关根据保险合同中载明的保险费豁免条款的有关规定，张某于规定，张某于9月月26日向该保险公司提出保险费豁日向该保险公司提出保险费豁免的申请。免的申请。v保险公司经研究决定，先豁免张某二年的保险费，保险公司经研究决定，先豁免张某二年的保险费，二年后还要再对张某的身体状况进行重新评估，并二年后还要再对张某的身体状况进行重新评估，并根据评估结论决定是否继续豁免张某的保险费缴费根据评估结论决定是否继续豁免张

30、某的保险费缴费义务。义务。v引发申诉引发申诉v张某认为，张某认为，A保险公司的这种做法有悖于保险保险公司的这种做法有悖于保险合同的约定：合同的约定：vv第一，免保障条款第四条保险范围的规定，本人在第一，免保障条款第四条保险范围的规定，本人在保险合同有效期内，因疾病导致保险合同有效期内，因疾病导致“完全丧失工作能完全丧失工作能力力”，属于豁免保障条款的保险责任范围，保险公，属于豁免保障条款的保险责任范围，保险公司应根据附加条款的第五条司应根据附加条款的第五条利益给付条款的利益给付条款的规定一次性豁免本人未来应缴付的全部保险费。规定一次性豁免本人未来应缴付的全部保险费。v第二，根据豁免保障条款第五

31、条利益给付条款第二，根据豁免保障条款第五条利益给付条款的规定，本人遭受的规定，本人遭受“完全丧失工作能力完全丧失工作能力”，经保险，经保险公司指定的医院或医生证明属实，确在本利益给付公司指定的医院或医生证明属实，确在本利益给付条款承保责任范围以内，条款承保责任范围以内，v保险公司应按照合同约定豁免主契约、相关保险公司应按照合同约定豁免主契约、相关的附加契约包括本附约应缴的保险费，直到的附加契约包括本附约应缴的保险费，直到缴费期满日。而如今保险公司却违反合同约缴费期满日。而如今保险公司却违反合同约定，单方面更改保险条款，仅豁免本人二年定，单方面更改保险条款，仅豁免本人二年的保险费，是不合理的。的

32、保险费，是不合理的。v据此，张某向有关监管部门提出申诉，据此，张某向有关监管部门提出申诉，希望他们督促希望他们督促A保险公司信守合同诺言，按照保险公司信守合同诺言，按照合同条款尽快给张某办理保费豁免手续。合同条款尽快给张某办理保费豁免手续。v附加豁免缴付保险费利益保障附加豁免缴付保险费利益保障 投保范围投保范围 十八周岁至六十周岁人士十八周岁至六十周岁人士;为每年续保的为每年续保的附加保险合同附加保险合同,可续保至六十五周岁可续保至六十五周岁;可附加于十五可附加于十五年康富年金计划和灿烂人生计划年康富年金计划和灿烂人生计划.保险责任保险责任 若被保险人因疾病或意外事故导致残废而若被保险人因疾病

33、或意外事故导致残废而持续一百八十天或以上完全丧失工作能力，便可豁持续一百八十天或以上完全丧失工作能力，便可豁免缴付保险费直到缴费期满日，或被保险人年满六免缴付保险费直到缴费期满日，或被保险人年满六十五岁，或被保险人可以从事任何工作以获得任何十五岁，或被保险人可以从事任何工作以获得任何报酬。报酬。残疾金的给付残疾金的给付v依据：依据：人身保险残疾程度与保险金给付比人身保险残疾程度与保险金给付比例表例表（人行、（人行、1998.7.14，7级级34项）项）v残疾金的给付：残疾金的给付：残疾保险金残疾保险金=约定的保险金约定的保险金额额残废程度对应给付比例残废程度对应给付比例 残疾程度的确定残疾程度

34、的确定v评定的时间：评定的时间：临床症状稳定临床症状稳定超过超过180天还未稳定的，推定残疾等级天还未稳定的，推定残疾等级v评定方式：评定方式：依据：依据：人身保险残疾程度与保险金给付比例表人身保险残疾程度与保险金给付比例表（人行、（人行、1998.7.14，7级级34项）确定残疾程度项）确定残疾程度表上没有规定的：推定表上没有规定的：推定不完全符合标准的：酌情处理不完全符合标准的：酌情处理一次事故造成多处损伤的一次事故造成多处损伤的v损伤在同一部位或器官上的：按最高的算损伤在同一部位或器官上的：按最高的算v损伤在不同部位或器官上的：分开评定，按损伤在不同部位或器官上的：分开评定，按两者之和计

35、算给付比例（两者之和计算给付比例（100%为限）为限）案例案例v甲在保险期限内发生车祸，造成甲左腿截肢，甲在保险期限内发生车祸，造成甲左腿截肢，左手功能丧失，甲投保了意外伤害保险，左手功能丧失，甲投保了意外伤害保险，,保保险责任只包括伤残给付和死亡给付险责任只包括伤残给付和死亡给付,保额保额10000元，问：保险公司应该如何给付元，问：保险公司应该如何给付？v10000*(50%+15%)=6500v甲在保险期限内发生车祸，左脚趾缺失两个，甲在保险期限内发生车祸，左脚趾缺失两个，左腿功能丧失，甲投保了意外伤害保险，左腿功能丧失，甲投保了意外伤害保险，,保保险责任只包括伤残给付和死亡给付险责任只

36、包括伤残给付和死亡给付,保额保额10000元，问：保险公司应该如何给付？元，问：保险公司应该如何给付？v多次伤害：比照多次伤害：比照一次事故造成多处损伤的赔偿一次事故造成多处损伤的赔偿v先残后死：同一事故导致：先残后死：同一事故导致：180天内天内 180天外天外 不同事故导致：不同事故导致：v甲投保了意外伤害保险甲投保了意外伤害保险,保险责任只包括伤残给付和保险责任只包括伤残给付和死亡给付死亡给付,保额保额5万元，甲在保险期限内遭受保险责万元，甲在保险期限内遭受保险责任范围内的意外事故任范围内的意外事故:问：下列各种情况保险公司该问：下列各种情况保险公司该如何给付？如何给付？v1，甲在治疗三

37、个月时死亡，花费医疗费，甲在治疗三个月时死亡，花费医疗费40000元元2、甲通过三个月的治疗，完全恢复，无任何功能障、甲通过三个月的治疗，完全恢复，无任何功能障碍，花费医疗费碍，花费医疗费40000元元2、甲通过三个月的治疗，身体完全康复，但锯掉了、甲通过三个月的治疗，身体完全康复，但锯掉了全部左腿，花费医疗费全部左腿，花费医疗费40000元元v3、甲治疗、甲治疗180天后，花费医疗费用天后，花费医疗费用4万元，仍然没万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内突然死亡，而且死级残废，但甲在随后一个星期内突然死

38、亡，而且死亡是发生在保险有效期限内。亡是发生在保险有效期限内。v4、甲治疗、甲治疗180天后，花费医疗费用天后，花费医疗费用4万元，仍然没万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，事故发生在保险有效期限内。死亡，事故发生在保险有效期限内。v4、甲治疗、甲治疗180天后，花费医疗费用天后，花费医疗费用1万元，万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期甲以后将是二级残废，

39、但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，但车祸发生时在内再度遭遇车祸当场死亡，但车祸发生时在保险有效期限外。保险有效期限外。特别约定残疾给付特别约定残疾给付v对特定职业人士的特定身体部位残疾给予较对特定职业人士的特定身体部位残疾给予较高额给付。高额给付。v如：足球星的腿，歌星的嗓子，钢琴家的手如：足球星的腿，歌星的嗓子，钢琴家的手医疗保险金的给付医疗保险金的给付v医疗费用：我国目前一般规定：要求县级医医疗费用：我国目前一般规定：要求县级医院，院，符合当地社会医疗保险主管部门规定可符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用报销的医疗费用 来给付，通常由免赔额的规来给付，通常由免赔额的规定

40、（报销制）定（报销制）v注：保额规定（总保险金额，次注：保额规定（总保险金额，次/日金额，天日金额，天数）：数）：v住院费用：有的规定是按照发票给付（报销住院费用：有的规定是按照发票给付（报销制）制）实行津贴实行津贴v甲投保了意外伤害保险甲投保了意外伤害保险,保险责任包括伤残给保险责任包括伤残给付和死亡给付（保额付和死亡给付（保额5万元）万元）,医疗保险金医疗保险金（保额万元）和住院补助（日给付额（保额万元）和住院补助（日给付额元）甲在保险期限内遭受保险责任范围内元）甲在保险期限内遭受保险责任范围内的意外事故，甲通过三个月的治疗，完全恢的意外事故，甲通过三个月的治疗，完全恢复，但锯掉了全部左腿

41、，花费医疗费复，但锯掉了全部左腿，花费医疗费8000元元,问保险公司如何给付问保险公司如何给付?意外险医疗保险保险责任意外险医疗保险保险责任v1、1000元以下费用保险公司不负责。元以下费用保险公司不负责。v2、1000元以上，实行以下比例赔付：元以上，实行以下比例赔付：实际医疗金额保户自担比例1000到300015%3000到500010%5000以上5%我国人身意外伤害保险的常见险我国人身意外伤害保险的常见险种种 v 一、个人人身意外伤害保险条款一、个人人身意外伤害保险条款v二、航空意外伤害保险二、航空意外伤害保险v三、旅游意外伤害保险三、旅游意外伤害保险v四、学生团体意外伤害保险四、学生团体意外伤害保险 理赔注意事项理赔注意事项v检查保单的有效性检查保单的有效性v是否有保险事故的发生（险种，包括前因和后果）是否有保险事故的发生（险种，包括前因和后果）v保险事故是否发生于保险期限内（期内索赔制还是保险事故是否发生于保险期限内（期内索赔制还是期内发生制）期内发生制）v保险事故是否作用于被保险人（财产或人身损失）保险事故是否作用于被保险人（财产或人身损失）v申请的保险金是否合理（按保险合同判断：属于责申请的保险金是否合理（按保险合同判断：属于责任期内的、免赔率、比例赔付、给付制还是补偿制）任期内的、免赔率、比例赔付、给付制还是补偿制）