二级综合医院评审标准解读课件.ppt
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- 二级 综合医院 评审 标准 解读 课件
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1、二级综合医院评审标二级综合医院评审标准解读准解读二级综合医院评审标准实施细则解读主要内容一、医院等级评审历程一、医院等级评审历程二、二、解读评审细则解读评审细则三、三、评审方法评审方法四、四、怎么做?怎么做?二级综合医院评审标准实施细则解读一、医院等级评审历程一、医院等级评审历程二级综合医院评审标准实施细则解读第一轮医院评审分级管理的历程第一轮医院评审分级管理的历程u1989.11 1989.11 关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准(试行草案)综合医院分级管理标准(试行草案)u1994.02 1994.02 医疗机构管理条例医疗机构管理条例u1994.0
2、8 1994.08 医疗机构基本标准(试行)医疗机构基本标准(试行)u1995.07 1995.07 医疗机构评审办法医疗机构评审办法 标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动u1996.11 1996.11 关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知 初步规范了我国医院评审工作实施行为初步规范了我国医院评审工作实施行为u1997.09 1997.09 乡(镇)卫生院评审标准乡(镇)卫生院评审标准u1998.08 1998.08 关于医院评审工作的通知暂停关于医院评审工作的通知暂停国国 内内 评评
3、 审审 情情 况况二级综合医院评审标准实施细则解读二级综合医院评审标准实施细则解读v积极作用:在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置,初步构架起我国三级医疗服务体积极作用:在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置,初步构架起我国三级医疗服务体系,在医疗机构监管方面积累了一定的经验,使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统系,在医疗机构监管方面积累了一定的经验,使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化。化、标准化。v存在问题:对于政策未能贯彻始终、落实到位,医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管存在问题:对于政策未能贯彻始终、落实到位,医院工作质量的持续改进并没有
4、建立长期的监管机制。机制。作作 用用 和和 问问 题题二级综合医院评审标准实施细则解读卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价背景资料背景资料v20052005年卫生部申请恢复医院等级评审工作,未获吴仪副总理批准,转而开展年卫生部申请恢复医院等级评审工作,未获吴仪副总理批准,转而开展“医院管理年活医院管理年活动动”,为第二周期的评审打下了良好的基础。,为第二周期的评审打下了良好的基础。v20082008年结合医改进行时,李克强副总理亲自批准恢复医院等级评审工作。年结合医改进行时,李克强副总理亲自批准恢复医院等级评审工作。二级综合医院评审标准实施细则解读v20112011年年
5、4 4月月2222日日 卫医管发卫医管发201133201133号卫生部关于印发三级综合医院评审标准(号卫生部关于印发三级综合医院评审标准(20112011版)版)的通知的通知v20112011年年5 5月月2020日日 卫医管发卫医管发201144201144号号 卫生部关于开展优质医院创建工作的通知卫生部关于开展优质医院创建工作的通知v20112011年年7 7月月1010日日 北京北京卫生部医管司召开全国医院评审评价及优质医院创建工作会议研究部署卫生部医管司召开全国医院评审评价及优质医院创建工作会议研究部署2011-20122011-2012年医年医院评审及评优质医院创建工作重点任务已有
6、院评审及评优质医院创建工作重点任务已有2222个区市生新避动医院评审评价工作个区市生新避动医院评审评价工作v20112011年年9 9月月2727日日 杭州杭州卫生部管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班卫生部管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班v张宗久司长作题为深化改张宗久司长作题为深化改 强化监管强化监管 全面推进医院评审评价及优质医院创建工作的讲话全面推进医院评审评价及优质医院创建工作的讲话v20112011年年1212月月2323日日 卫办医管发卫办医管发20111482011148号号 卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则(卫生部办公厅关于印发三级综合医院评
7、审标准实施细则(20112011年年版)的通知版)的通知v20132013年年7 7月月3 3日日 济南济南卫生部召开全国部分三级甲等医院质量安全年度评价工作会议卫生部召开全国部分三级甲等医院质量安全年度评价工作会议卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价 背景资料背景资料二级综合医院评审标准实施细则解读卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价指导思想指导思想v三个转变三个转变v在发展方式上在发展方式上 由规模扩张型由规模扩张型 转变为质量效益型转变为质量效益型v在管理模式上在管理模式上 由行政粗放化管理由行政粗放化管理 转变转变为为科学化精细科学化精细
8、化化管理管理v在投资方向上在投资方向上 由设施硬件建设由设施硬件建设 转变为软件内涵建设转变为软件内涵建设二级综合医院评审标准实施细则解读卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价指导思想(主题)指导思想(主题)v三个提高三个提高v提高质量提高质量 通过建设全面质量管理体系通过建设全面质量管理体系 提高医疗质量管理水平提高医疗质量管理水平v提高效率提高效率 通过资源纵向流动通过资源纵向流动 提高服务体系整体绩效提高服务体系整体绩效v提高待遇提高待遇 通过改善医务人员生活待遇通过改善医务人员生活待遇 切实调动医务人员积极切实调动医务人员积极性性二级综合医院评审标准实施细则解读评
9、审主要目的评审主要目的v以评促建以评促建v品质改善品质改善v病人安全病人安全v降低风险降低风险v提高质量提高质量二级综合医院评审标准实施细则解读卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价方法特点方法特点v评审方法评审方法v周期性评审周期性评审v时间为时间为4 4年一周期年一周期v评审占评审占70%70%v不定期重点检查不定期重点检查v卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查v重点围绕公立医院改革重点任务,如争先创优、三好一满意、抗菌药物临床应用专项整治等重点围绕公立医院改革重点任务,如争先创优、三好一满意、抗菌药物临
10、床应用专项整治等v占占30%30%二级综合医院评审标准实施细则解读关于关于JCIJCIv19511951年,美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会和加拿大医学会成立了年,美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会和加拿大医学会成立了美国医院联美国医院联合评审委员会(合评审委员会(Joint COmmission Accreditaion of Hospitol,JCAHJoint COmmission Accreditaion of Hospitol,JCAH)对美国、加拿大医院进行)对美国、加拿大医院进行联合评审。联合评审。v19881988年,更名为:美国医疗机构联合评审委员会(年,更
11、名为:美国医疗机构联合评审委员会(Joint Commission on Accreditation of Joint Commission on Accreditation of Health Organization,JCAHOHealth Organization,JCAHO)v总部设在芝加哥。总部设在芝加哥。二级综合医院评审标准实施细则解读 关于关于JCIJCIvJCAHOJCAHO 是美国一个独立的、非政府的、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。是美国一个独立的、非政府的、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。v19981998,JCAHOJCAHO创建成立其下属的一个国际性分支机构创
12、建成立其下属的一个国际性分支机构美国医疗机构评审联合委员会国际部(美国医疗机构评审联合委员会国际部(Joint Commission lnternational JCI.Joint Commission lnternational JCI.也称为国际医疗卫生机构联合评审委员会)也称为国际医疗卫生机构联合评审委员会)二级综合医院评审标准实施细则解读 关于关于JCIJCIvJCIJCI的宗旨:通过医疗机构评审,促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高,以促进全球卫的宗旨:通过医疗机构评审,促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高,以促进全球卫生保健质量与病人安全的提高,在全球范围内改善患者医疗
13、服务的安全与质量。生保健质量与病人安全的提高,在全球范围内改善患者医疗服务的安全与质量。二级综合医院评审标准实施细则解读JClJCl评审方法评审方法系统追踪法系统追踪法System TracerSystem Tracerv通过整个医院的服务流程追踪一定数量的病人通过整个医院的服务流程追踪一定数量的病人v就一个案例进行检查:流程的一个或多个步骤或流程之间的相关方面来确定绩效问题就一个案例进行检查:流程的一个或多个步骤或流程之间的相关方面来确定绩效问题v观察服务区域和环境服务问题,与员工一起回顾病历书写,不同层面的检查和访谈观察服务区域和环境服务问题,与员工一起回顾病历书写,不同层面的检查和访谈二
14、级综合医院评审标准实施细则解读JCIJCI的理念与观念的理念与观念安安 全全质质 量量持续质量改进持续质量改进二级综合医院评审标准实施细则解读 医院级别的确定和等级评审的关系医院级别的确定和等级评审的关系 等级是评审获得的等级是评审获得的级别是规划出来的级别是规划出来的(符合政府设置规划(符合政府设置规划准生证)准生证)二级综合医院评审标准实施细则解读二、解读评审细则二、解读评审细则二级综合医院评审标准实施细则解读v1 1、20122012年年3 3月月5 5日成立日成立“卫生部医院评审评价项目办公室卫生部医院评审评价项目办公室”v2 2、二级综合医院评审标准实施细则(、二级综合医院评审标准实
15、施细则(20122012年版)年版)v3 3、细则共七章、细则共七章 357 357条标准条标准 其中其中 321 321条条 583 583款标准,用于实施地评价;款标准,用于实施地评价;33 33条核心指标,一票否决;条核心指标,一票否决;另外,另外,3636条监测指标。对医院运行、医疗质量条监测指标。对医院运行、医疗质量 与安全指标进行监测、追踪评价与安全指标进行监测、追踪评价v4 4、现场评价(周期性评审)、现场评价(周期性评审)70%70%,平时专项检查(不定期重点评价),平时专项检查(不定期重点评价)30%30%,如平安医院、抗生素、,如平安医院、抗生素、优质护理优质护理二级综合医
16、院评审标准实施细则解读v本细则共设置七章本细则共设置七章357357条标准与监测指标条标准与监测指标v第一章至第六章共第一章至第六章共321321条款标准,用于对二级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用条款标准,用于对二级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带;在本说明的各章节中带“”为为“核心条款核心条款”,共,共3333项。项。v第七章共第七章共6 6节节3636条监测指标,用于对二级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪条监测指标,用于对二级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。评价。二级综合医院评审标准实施细则解读v
17、(一)基本标准(一)基本标准 适用于所有二级综合医院。适用于所有二级综合医院。v(二)核心条款(二)核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条核心条款款”,带有标志。,带有标志。v(三)可选项目(三)可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政
18、府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。二级综合医院评审标准实施细则解读二级评审第一章至第六章各章节的条款分布二级评审第一章至第六章各章节的条款分布条条节节条条款款核心条款核心条款()()第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性6 6272729293 3第二章第二章 医院服务医院服务8 8272748483 3第三章第三章 患者安全患者安全1010252526266 6第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管 理与持续改进理与持续改进23231411413223221313第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量 持续改
19、进持续改进5 5313153531 1第六章第六章 医院管理医院管理111160601051057 7合计合计63633213215835833333二级综合医院评审标准实施细则解读三十三条核心条款三十三条核心条款v1 1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 24 小时急诊诊疗服务。()小时急诊诊疗服务。()v2 2、编制各类应急预案。()、编制各类应急预案。()v3 3、政府指令的受援的二级医院,应将、政府指令的受援的二级医院,应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划任务作为院长目标责任制与
20、医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。(),有实施方案,专人负责。()v4 4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,能落实到位。()产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,能落实到位。()v5 5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。()院
21、有相关制度保证医务人员履行告知义务。()二级综合医院评审标准实施细则解读三十三条核心条款三十三条核心条款v6 6、贯彻落实医院投诉管理办法(试行),实行、贯彻落实医院投诉管理办法(试行),实行“首诉负责制首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。()受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。()v7 7、在诊疗活动中,严格执行、在诊疗活动中,严格执行“查对制度查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。()确保对正确的患者实
22、施正确的操作。()v8 8、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。()、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。()v9 9、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。()、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。()二级综合医院评审标准实施细则解读三十三条核心条款三十三条核心条款v1010、严格执行、严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。()报告制度与流程。()v1111、有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。()、有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。()v1212、有激励措施鼓励医务人员参加、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系
23、统医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动。(网上自愿报告活动。()v1313、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。()、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。()v1414、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案。()、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案。()二级综合医院评审标准实施细则解读三十三条核心条款三十三条核心条款v1515、有、有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。(的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。()v1616
24、、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实行征,实行“危重程度评分危重程度评分”。()。()v1717、有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌、有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行。()尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行。()v1818、抗菌药物临床应用管理责任制。()、抗菌药物临床应用管理责任制。()v1919、
25、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。()、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。()v2020、病理诊断应按照相应的规范,有复查制度、科内会诊制度。()、病理诊断应按照相应的规范,有复查制度、科内会诊制度。()二级综合医院评审标准实施细则解读三十三条核心条款三十三条核心条款v2121、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。()、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。()v2222、对血库领出血液进行检查核对。()、对血库领出血液进行检查核对。()v2323、有输血不良反应及其处理预案,记录及时、规范。()、有输血不良反应及其处理预案,记录及时、规范。()v24
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