二级医院管理评审准备建议课件.ppt
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- 二级 医院 管理 评审 准备 建议 课件
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1、迎检准备一般包括:迎检准备一般包括:现场准备现场准备资料准备资料准备访谈准备访谈准备一、现场迎检的准备一、现场迎检的准备(一)现场准备(一)现场准备 1、评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室,受检科室科主任、护士长、内审员和资料员均应主动迎上,从态度和行动上表现、评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室,受检科室科主任、护士长、内审员和资料员均应主动迎上,从态度和行动上表现出欢迎。出欢迎。2、选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料并将评审员带到资料存放处。保持办公室环境整洁,不得放置烟灰缸。、选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料并将评审员带到资料存放处。保持办公室环境整洁,不得放置烟灰缸
2、。3、提供必要的茶水,医护人员礼仪端庄,佩戴胸牌。、提供必要的茶水,医护人员礼仪端庄,佩戴胸牌。4、选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核(不放心的人员安排夜班)。、选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核(不放心的人员安排夜班)。5、迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审,包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审,包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备(设
3、备处于完好状态及维无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备(设备处于完好状态及维护保养记录登记至受检当日)、标识标牌等。护保养记录登记至受检当日)、标识标牌等。6、为避免节外生枝,将全院除重症医学科、为避免节外生枝,将全院除重症医学科、PICU、NICU、急诊、急诊ICU外的其他科室均不再设置重症监护室,科室悬挂有外的其他科室均不再设置重症监护室,科室悬挂有“监护室、监护病房监护室、监护病房”等字样的标识标牌一律更换为等字样的标识标牌一律更换为“抢救室抢救室”,否则评审员会依照重症医学科建设标准核查,否则评审员会依照重症医学科建设标准核查,比喻说:
4、床护比满足比喻说:床护比满足1:2.5,转入转出标准评估,病情严重程度评估,三管日常监测等,上述现场资料准备不足,均,转入转出标准评估,病情严重程度评估,三管日常监测等,上述现场资料准备不足,均会影响医院整体条款判定。会影响医院整体条款判定。7、手术室、手术室、ICU、消毒供应中心等院感重点科室,评审员在检查进入时,受检科室需为评审员准备相应的口罩、帽、消毒供应中心等院感重点科室,评审员在检查进入时,受检科室需为评审员准备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离衣等防护用品,并正确引导行走路线。子、拖鞋、隔离衣等防护用品,并正确引导行走路线。8、医院网站、各种宣传画册及宣传内容涉及的床位数、职工人数、资产
5、等数据均应以信息统计处提供并上报至省卫生计、医院网站、各种宣传画册及宣传内容涉及的床位数、职工人数、资产等数据均应以信息统计处提供并上报至省卫生计生委的数据为准,避免评审时被认为提供虚假数据。生委的数据为准,避免评审时被认为提供虚假数据。9、各类健康教育资料、健康教育处方需补充摆放至资料取阅处,请勿形同虚设。、各类健康教育资料、健康教育处方需补充摆放至资料取阅处,请勿形同虚设。10、禁烟工作:可招募志愿者或实习医护人员担任做禁烟服务工作,于前期做初步培训,并按时安排至各楼层区域巡查。、禁烟工作:可招募志愿者或实习医护人员担任做禁烟服务工作,于前期做初步培训,并按时安排至各楼层区域巡查。主要任务
6、:巡视劝阻在医疗区吸烟,并拾捡烟头,同时提供问路指引服务。手术室,主要任务:巡视劝阻在医疗区吸烟,并拾捡烟头,同时提供问路指引服务。手术室,ICU门口等患者等待时间较长的区域为门口等患者等待时间较长的区域为吸烟吸烟“重灾区重灾区”,适当增加志愿者人数。,适当增加志愿者人数。11、迎检期间保证发热门诊、肠道门诊正常开诊,同时防保感控处与门诊部共同负责值班人员迎检前培训。、迎检期间保证发热门诊、肠道门诊正常开诊,同时防保感控处与门诊部共同负责值班人员迎检前培训。12、全院职工严禁穿工作服到食堂买饭、就餐,后勤服务中心在评审期间需在食堂门口安排专人劝阻,亦不可穿工作服进入、全院职工严禁穿工作服到食堂
7、买饭、就餐,后勤服务中心在评审期间需在食堂门口安排专人劝阻,亦不可穿工作服进入会议室等区域。会议室等区域。13、洁污分开存放,污染库房只能存放污染物品,清洁库房只能存放清洁物品,不得洁污混放。、洁污分开存放,污染库房只能存放污染物品,清洁库房只能存放清洁物品,不得洁污混放。14、各病区在迎检前三天适当控制加床,尤其是走廊加床,防止床护比不达标、患者隐私不能有效保护及医疗安全隐患。、各病区在迎检前三天适当控制加床,尤其是走廊加床,防止床护比不达标、患者隐私不能有效保护及医疗安全隐患。(二)资料准备(二)资料准备 1、共同承担的条款(即公共条款)资料按照、共同承担的条款(即公共条款)资料按照19个
8、类别放置并标识相关类别;本部门单独承担的条款(该条款检查只涉个类别放置并标识相关类别;本部门单独承担的条款(该条款检查只涉及检查某一特殊部门,如输血科、感染科、疼痛科、病理科、放疗、消毒供应管理与持续改进等有单独章节的条款)应及检查某一特殊部门,如输血科、感染科、疼痛科、病理科、放疗、消毒供应管理与持续改进等有单独章节的条款)应在资料盒上标识条款序号、名称,条款涉及的在资料盒上标识条款序号、名称,条款涉及的C、B、A三项资料均应在本资料盒内能够找到,避免现场检查时无序乱翻,三项资料均应在本资料盒内能够找到,避免现场检查时无序乱翻,给评审员造成准备不足的错觉。给评审员造成准备不足的错觉。2、资料
9、准备应尽可能全面,为条款判定提供充足佐证。制度、流程、预案、日常记录支撑到、资料准备应尽可能全面,为条款判定提供充足佐证。制度、流程、预案、日常记录支撑到C,主管部门监管记录、整改措,主管部门监管记录、整改措施、分析、反馈、总结支撑到施、分析、反馈、总结支撑到B,PDCA改进案例和体现改进案例和体现6个月改进成效的改进过程支撑到个月改进成效的改进过程支撑到A,资料应体现出这一连贯性。当,资料应体现出这一连贯性。当一份资料多个条款均能够支撑时,应复印分别放置在不同条款的资料盒中。一份资料多个条款均能够支撑时,应复印分别放置在不同条款的资料盒中。3、数据要做到准确无误,当评审员运用追踪检查时,部门
10、间数据应吻合,经得起检查和推敲。例如质量控制记录本中的月、数据要做到准确无误,当评审员运用追踪检查时,部门间数据应吻合,经得起检查和推敲。例如质量控制记录本中的月统计相关数据应与职能部门提供的月统计数据保持一致,完善。统计相关数据应与职能部门提供的月统计数据保持一致,完善。4、科室内的排班表也属于迎检资料,可单独存放,主要用于核对床护比及依法执业。评审方法:评审员可能会追踪既往某、科室内的排班表也属于迎检资料,可单独存放,主要用于核对床护比及依法执业。评审方法:评审员可能会追踪既往某一月份科室实际收治患者总数,并核对当月护士排班表,用以计算床护比。排班表亦可作为核查医师人数、医务人员依法一月份
11、科室实际收治患者总数,并核对当月护士排班表,用以计算床护比。排班表亦可作为核查医师人数、医务人员依法执业等相关条款的佐证,排班表中无执业资质人员不得独立排班,医技科室无大型设备上岗证人员不得安排单独操作大型执业等相关条款的佐证,排班表中无执业资质人员不得独立排班,医技科室无大型设备上岗证人员不得安排单独操作大型设备,此类人员在取得上岗证之前可安排摆放体位。设备,此类人员在取得上岗证之前可安排摆放体位。5、熟悉条款,加深理解,避免因条款理解不到位造成的资料不足。、熟悉条款,加深理解,避免因条款理解不到位造成的资料不足。6、当评审员问及的问题,资料准备上出现空白时,应当即虚心请教,恳请评审员给予指
12、导,能整改的当即整改,并将整改后、当评审员问及的问题,资料准备上出现空白时,应当即虚心请教,恳请评审员给予指导,能整改的当即整改,并将整改后的资料交评审办送评审组。不能当即整改的应表明态度的资料交评审办送评审组。不能当即整改的应表明态度“我们随后整改,并作为今后持续改进的内容。我们随后整改,并作为今后持续改进的内容。”不要东拉西扯,用毫不要东拉西扯,用毫无关联的资料代替给评审员看,反而让评审员认为受检科室对条款理解不到位。无关联的资料代替给评审员看,反而让评审员认为受检科室对条款理解不到位。7、运行病历准备。时刻要注意病人的安全,要尊重病人的知情权,在任何需要知情同意的地方签署知情同意书。麻醉
13、单、入、运行病历准备。时刻要注意病人的安全,要尊重病人的知情权,在任何需要知情同意的地方签署知情同意书。麻醉单、入院告知谈话、病程记录、手术安全核查、术前风险评估、三级医师查房签名均应在当时完成签名(即病程记录打印至当天)。院告知谈话、病程记录、手术安全核查、术前风险评估、三级医师查房签名均应在当时完成签名(即病程记录打印至当天)。输血病历要把握好输血适应症,输血申请单要规范填写、做好输血前梅毒、乙肝、输血病历要把握好输血适应症,输血申请单要规范填写、做好输血前梅毒、乙肝、HIV等五项监测,做好输血后的效果评价,等五项监测,做好输血后的效果评价,将输血的相关要求在病历中完整的体现。做好抗菌药物
14、的合理使用,不越级使用、规范审批特殊级抗菌药物,不开超说明书用将输血的相关要求在病历中完整的体现。做好抗菌药物的合理使用,不越级使用、规范审批特殊级抗菌药物,不开超说明书用药,预防性使用抗生素要严格把握用药时限。药物不良反应在病历中记录。上级医生及时加签。药,预防性使用抗生素要严格把握用药时限。药物不良反应在病历中记录。上级医生及时加签。8、首次病程记录的诊疗计划要详细,要列出检查细目。、首次病程记录的诊疗计划要详细,要列出检查细目。9、归档病历准备。评审员抵达的当日,会根据病案首页信息选取若干份归档的病历用于判定相关条款,对此,病案科会在当、归档病历准备。评审员抵达的当日,会根据病案首页信息
15、选取若干份归档的病历用于判定相关条款,对此,病案科会在当日晚根据抽取的病案号,通知相关科室连夜审核和完善病历,并于第二日上午集中送评审组核查。涉及病案的科室应在接到临日晚根据抽取的病案号,通知相关科室连夜审核和完善病历,并于第二日上午集中送评审组核查。涉及病案的科室应在接到临时通知后,当晚立即派医师到场,紧急参与审核。医务科要安排专人做好此项协调工作。时通知后,当晚立即派医师到场,紧急参与审核。医务科要安排专人做好此项协调工作。10、医生(病情)与护理人员(、医生(病情)与护理人员(ADL评分)共同确定护理级别,护理级别与患者病情相符。医生应根据护士对患者的病情评估评分)共同确定护理级别,护理
16、级别与患者病情相符。医生应根据护士对患者的病情评估并结合患者实际病情开具护理级别医嘱,不随意开具护理级别医嘱。并结合患者实际病情开具护理级别医嘱,不随意开具护理级别医嘱。(三)访谈准备(三)访谈准备 1、保持自信、镇静、友善的态度,不要借故逃跑。、保持自信、镇静、友善的态度,不要借故逃跑。2、只回答被问到的问题,并说你知道的。不要提供额外的信息,尤其当你不是、只回答被问到的问题,并说你知道的。不要提供额外的信息,尤其当你不是100确定时。因为检查者会因此而利用线确定时。因为检查者会因此而利用线索追踪更多的问题。索追踪更多的问题。3、在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解
17、说一遍。如不知道答案,不要回答、在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案,不要回答“不知道不知道”,应该说应该说“我去查一下再回复您我去查一下再回复您”。必要时,可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题。必要时,可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题。4、回答问题时可以参照相关规定,尽可能举出制度或流程以支持你的答案。、回答问题时可以参照相关规定,尽可能举出制度或流程以支持你的答案。5、在回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信。、在回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信。6、在评审专
18、家面前不要表示和同事的答案不统一,或强调你个人的不同意见或操作方式。、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一,或强调你个人的不同意见或操作方式。7、要有正面的态度,即认为评审专家是来帮我们改进的,要将他们的意见或建议用在改进上。、要有正面的态度,即认为评审专家是来帮我们改进的,要将他们的意见或建议用在改进上。8、不抢话、不多答、不说无关的话、不现场互相指责、针对指出的问题不刻意辩解。临床科室对科内病人的数量和告病重、病危、不抢话、不多答、不说无关的话、不现场互相指责、针对指出的问题不刻意辩解。临床科室对科内病人的数量和告病重、病危数量一口清。数量一口清。9、牢记本人岗位职责和科室质量安全指标
19、。、牢记本人岗位职责和科室质量安全指标。10、全员正确掌握心肺复苏技术。值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备,尤其是急会诊。会诊医务、全员正确掌握心肺复苏技术。值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备,尤其是急会诊。会诊医务人员要满足中级及中级以上职称,携带必要的器械,人员要满足中级及中级以上职称,携带必要的器械,10分钟内跑到场并大声说分钟内跑到场并大声说“我是我是科会诊医生,我已到达科会诊医生,我已到达”,并迅速与该,并迅速与该科医师进行医疗抢救信息对接,投入抢救工作。口头医嘱要复述,操作完成要报告科医师进行医疗抢救信息对接,投入抢救工作。口头医嘱要
20、复述,操作完成要报告“医生(护士),医生(护士),已完成已完成”。11、全员正确掌握灭火器的使用方法。、全员正确掌握灭火器的使用方法。12、全员正确掌握六步洗手法。、全员正确掌握六步洗手法。13、有除颤仪的科室,医护人员要掌握除颤仪的使用,无除颤仪的科室要知晓能紧急调用的临近科室。、有除颤仪的科室,医护人员要掌握除颤仪的使用,无除颤仪的科室要知晓能紧急调用的临近科室。二、做好迎检前的内审二、做好迎检前的内审各科室可于评审前一周内进行最后一次内审:从人、机、料、疗、法、环、管;各科室可于评审前一周内进行最后一次内审:从人、机、料、疗、法、环、管;寻找影响安全与质量的问题和不足,做好补寻找影响安全
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