中医护理文书书写课件.ppt

1、中医护理文件书写规范书写原则v客观v真实v准确v及时v完整v规范护士需要填写或书写的护理文书护士需要填写或书写的护理文书主要内容v体温单书写要求v病重（病危）患者护理记录单书写要求v手术清点记录单书写要求v护理日夜交班报告书写要求v医嘱单护理文件书写一般要求v概念：护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严格对待，认真保管。书写一般要求v1.客观、真实、准确、及时、完整、规范，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟。v2.因抢救危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注

2、明抢救完成时间及补记时间。v3.版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。v4.表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）学生姓名。v5.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。v6.书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保持原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。体温单的书写要求v一、眉栏v1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整

3、齐、不漏项，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。v2.年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。体温单书写要求v3.日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。v4.住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。体温单书写要求v5.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则应第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），12，23，34 1415，连续写至末次手术的第14天。体温单已填写“手术

4、”，却因故暂停手术者，可在“手术”下面画一竖线下面用红笔填“停”即可。体温单书写要求v二、在体温单4042之间的相应格内用红笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。体温单书写要求v三、体温单34以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。v四、页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。v五、患者因做特殊检查或其他原因而未测体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况外出者，需经医师批准书写医嘱并记录在交班报告（或护理记录单）上，其外出期间，不测试和绘制T、P、R

5、,返院后的T、P、R与外出前不相连。体温单书写要求v六、体温、脉搏、呼吸、大便的记录v（一）体温的记录v1.体温曲线用蓝黑色笔绘制,以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。v2.降温30后测量的体温以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。v3.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在体温记录本中。v4.体温骤然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要进行复试，在体温右上角用红笔画复试符号“”。v5.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天测试2次（7

6、:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。v6.发热患者（体温37.5）每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。v7.体温在35以下者，可在35横线下用蓝黑色笔书写“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。v（二）脉搏的记录v1.脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色水笔绘制。v2.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈，如“”“”“”。v3.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并用红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红

7、色水笔画斜线构成图像。“”v（三）呼吸的记录1.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在下方。2.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。（四）大便的记录（四）大便的记录 1.应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。2.大便失禁者，用“”表示；用“”表示人工肛门。3.3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。4.灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。

8、v（五）血压、体重的记录v血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。v（六）出入量的记录v1.总入量：包括24小时的尿量、痰量、引流量、呕吐量等。v2.总出量：包括24小时口服的各种食物和饮料、鼻饲、肠管输注的营养液、静脉输注的各种药物等。v应当将前一个24小时总入、出量记录在体温单相应日期栏内，单位（ml）。医嘱单书写要求v医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱的处理要求 1.医嘱由医

9、师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。病重（病危）患者护理

10、记录v病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间采取的中西医护理措施的护理过程的客观记录。v记录原则为病情变化随时记录，采取的中医护理措施应当体现辨证施护。v病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。v因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。v病历书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，十位制记录，个位数时前面加0。修改方法v1.如本人书写时发现错误，

11、自己在错误处用蓝黑钢笔画两条横线（修改符号）继续书写。v2.如本人书写后发现错误，则在错误处用蓝黑水笔画两条横线（修改符号）后，在错误处上方书写修改字词，修改处下方标明时间。v3.如上级护师检查后修改，应由上级护师用红笔在修改处画两条横线（修改符号），修改处上方书写修改字词，修改处下方标明日期、时间，并在书写署名前方画一斜线后签修改者全名（用红笔）。v4.修改处不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。且一页记录单修改不得超过两处。注意事项v入量：食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量；输液及输血，准确记录相应时间的液体、血液输入量。v出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录

12、液量外还需将颜色、性质记录于病情栏内。v各班出入量小结在总量数据下面画一条红线标识；24小时总结的出入量在数据下面用红双线标识。v病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。手术清点记录单v手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。v记录内容：患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、手术间、手术日期、入室时间、术前诊断、手术名称、药物过敏史、出室时间、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。应当填写清楚、完整、不漏项。

13、v手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录的背面。v所有填写项目不能为空格，故手术清点记录单上没有用到的器械在空格中打对角斜线。XX医院清点记录单护理日夜交班报告v护士日夜班工作交接报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。v白班用蓝黑水笔填写，夜间用红色水笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。书写完毕签全名。v眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、转出、转入、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等病人数。v书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。v出科患者：记录床号、姓名、诊断、住院天数、转归及离开病房时间。转出患者还应写明转往何处。v新入或转入患者应报告：性别、年龄、入院时间、入院方式、主要病情、既往史、过敏史、特殊检查