学员第二十章疾病管理课件.ppt

1、 第一节第一节 疾病管理概论疾病管理概论2020/11/31疾病管理疾病管理 疾病管理是健康管理的一种策略疾病管理是健康管理的一种策略和方法，也是一种是产业。应用这种和方法，也是一种是产业。应用这种方法可以为人群提供最好的个体对个方法可以为人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。体的卫生保健实践。2020/11/32疾病管理疾病管理n疾病管理为患有特定疾病（慢性病）的人提供需要的医疗疾病管理为患有特定疾病（慢性病）的人提供需要的医疗保健服务，保健服务，在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。n疾病管理强调病人自我保健的重要性；疾病管理强调病人自我保健的重

2、要性；病人必须监督自病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为；病人必须经己疾病进展，在各个方面改善自己的行为；病人必须经常同健康管理者交流自己的疾病状态。常同健康管理者交流自己的疾病状态。n慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看病的频率降低。病的频率降低。2020/11/33疾病管理的目的疾病管理的目的 提高病人的健康状况，提高病人的健康状况，减少不必要的医疗费用。减少不必要的医疗费用。2020/11/34目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略 -以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理2020/11/35 什么叫做以系统为基础的疾

3、病管理？什么叫做以系统为基础的疾病管理？是以疾病发展的自然过程为基是以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。支付体系。强调以疾病自然史为基础强调以疾病自然史为基础 2020/11/36系统为基础的疾病管理的特点系统为基础的疾病管理的特点p以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；p强调预防、保健、医疗等多学科的合作；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；p提倡资源的早利用，减少非必需的发

4、病之后的医疗花费，提高提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。卫生资源和资金的使用效率。2020/11/37疾病管理的方式疾病管理的方式 疾病管理强调注重以临床和非临床相结合的干预方式。疾病管理可以预防疾病的恶化并控制昂贵的卫生资源的使用，以预防手段和积极的病例管理作为以预防手段和积极的病例管理作为绝大多数疾病管理计划中的两个重要组绝大多数疾病管理计划中的两个重要组成部分。成部分。2020/11/38 疾病管理发展背景疾病管理发展背景早在早在60年代年代 人们就发现，人们就发现，医疗服务的利用是可以预测医疗服务的利用是可以预测的。的。l10001000有

5、危险的人群，一个月期间内有危险的人群，一个月期间内l750750人患过病或伤害人患过病或伤害l250250人看门诊人看门诊l9 9人住院人住院l1 1人转到医学院附属医院人转到医学院附属医院这种预测直到今天还同样具有意义。2020/11/39 疾病管理发展背景疾病管理发展背景 80年代到年代到90年代医疗保险工业开始年代医疗保险工业开始疾病管理感兴趣，即将健康人群的保险疾病管理感兴趣，即将健康人群的保险金用于患病的人群上。为了控制费用，金用于患病的人群上。为了控制费用，引入了两个管理系统。引入了两个管理系统。一、病例管理一、病例管理 针对病情严重的患者的保健计划制针对病情严重的患者的保健计划制

6、定和协调保健服务，以提高保健服务质定和协调保健服务，以提高保健服务质量，减少不必要的经费。量，减少不必要的经费。2020/11/310 疾病管理发展背景疾病管理发展背景 二、利用管理：二、利用管理：根据预先确定的临床标准，减少不必要的医根据预先确定的临床标准，减少不必要的医疗过程或住院。（出入院标准疗过程或住院。（出入院标准）2020/11/311 疾病管理发展背景疾病管理发展背景 9090年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至发展，直至19961996年，疾病管理公司开始成立，最早年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。

7、经过十几年管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。经过十几年的努力，疾病管理发展到今天已经标准化。的努力，疾病管理发展到今天已经标准化。2020/11/312 发展疾病管理的要素发展疾病管理的要素建立各部门的协作体系建立各部门的协作体系-外部合作外部合作 疾病管理不是一个独立项目或相互无联系的干预疾病管理不是一个独立项目或相互无联系的干预措施，而是跨部门的、一个一体化的干预、测量和措施，而是跨部门的、一个一体化的干预、测量和持续性改进的系统。合作部门包括：政府、卫生保持续性改进的系统。合作部门包括：政府、卫生保健工业（付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问健工业（付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等

8、）等）-共享风险、共享收益和共享信息共享风险、共享收益和共享信息各医疗机构内部之间密切合作各医疗机构内部之间密切合作内部合作内部合作 -密切合作、共享信息、建立转诊关系；强调整体密切合作、共享信息、建立转诊关系；强调整体保健，预防疾病，实现一体化的卫生保健体系。保健，预防疾病，实现一体化的卫生保健体系。2020/11/313 疾病管理者的协调作用疾病管理者的协调作用n协调健康服务协调健康服务 n协调转诊、急诊通道协调转诊、急诊通道n协调护理服务协调护理服务n与全科医生的交流与全科医生的交流2020/11/314 疾病管理责任师 与全科医师的关系互相支持合作互相支持合作不干扰医生的医疗实践不干扰

9、医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者疾病管理者全科医生全科医生负责管理负责诊疗2020/11/315机构和管理体系机构和管理体系n建立社区临床信息系统建立社区临床信息系统2020/11/316社区医疗信息发展历史社区医疗信息发展历史2020世纪世纪8080年代个人电脑开始用于社区医疗年代个人电脑开始用于社区医疗早期主要用于管理早期主要用于管理 如挂号登记、病人安排等如挂号登记、病人安排等提供统计数据给卫生部门提供统计数据给卫生部门 如病人的诊断信息、传染病报病等如病人的诊断信息、传染病报病等社区医疗系统引进电子病例（社区医疗系统引进电子病例（CPR)CP

10、R)是社区医疗信息发展的是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。统。2020/11/317 缺乏信息系统的弊端？缺乏信息系统的弊端？发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是阻碍其卫生事业发发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是阻碍其卫生事业发展的最大障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。展的最大障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息，很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的

11、管理效果存在困难及时地评价真实的管理效果存在困难 浪费卫生资源浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理2020/11/318 信息系统应以患者为中心，累积患者各方面信息系统应以患者为中心，累积患者各方面的资料并进行分析，且能进行人群水平的分析，的资料并进行分析，且能进行人群水平的分析，以评价疾病管理的效果并不断提高保健的质量。以评价疾病管理的效果并不断提高保健的质量。2020/11/319持续的质量改进系统组成：患者、医务人员和信息系统使用方法：经过持续的监测，将结果及时反馈给质量改进系统，找出不足环节，不断提高疾病管理过程。20

12、20/11/320n医疗保险2020/11/321医疗保险的概念%指以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件，指以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。保险。%同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先向受疾病威同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。构给予一定

13、的经济补偿。%具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员；用集中起来的医疗保险基受同样风险威胁的成员；用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。金来补偿由疾病所带来的经济损失。2020/11/322医疗保险收费方式早期按服务项目收费：为低水平的危险早期按服务项目收费：为低水平的危险转移。转移。现在主要按人头支付：将患者的健康风现在主要按人头支付：将患者的健康风险分担在患者和医生的双方，通常将经险分担在患者和医生的双方，通常将经费付

14、给医疗机构，医生的考核指标包括费付给医疗机构，医生的考核指标包括医疗经费和质量两方面。医疗经费和质量两方面。2020/11/323医疗保险医保现行的支付方式导致卫生保健提供医保现行的支付方式导致卫生保健提供的方式越来越转向疾病管理的方式（即的方式越来越转向疾病管理的方式（即以系统为基础的疾病管理）。以系统为基础的疾病管理）。医生必须考虑患者的整体健康水平，必医生必须考虑患者的整体健康水平，必须十分重视预防和健康教育。须十分重视预防和健康教育。2020/11/324我国医疗保险的现状1.1.一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。2.2.多种改革模式并存，政府、企

15、业、职工、医院四方正在实多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。践中探索改革的途径。3.3.商业医疗保险发展不充分，但市场潜力巨大。我国商业商业医疗保险发展不充分，但市场潜力巨大。我国商业医疗保险的发展存在技术难度大、运作成本高、产品的医疗保险的发展存在技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等障碍障碍4.4.商业医疗保险是社会保险的重要补充。商业医疗保险是社会保险的重要补充。2020/11/325n 第二节n 疾病管理的战略与过程2020/11/326n一、健康管理师（疾病管一、

16、健康管理师（疾病管理）的岗位设置和职责理）的岗位设置和职责2020/11/327 疾病管理责任师的重要性欧洲最大预防性心脏病研究：欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家个国家24家医院和全科诊所。随机化设对照家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。的临床试验研究。对象：对象：10000名冠心病和高危病人。名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为对象，干预生活方式和心以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。血管病总危险。结果：结果：干预干预 对照对照饱和脂肪酸饱和脂肪酸 55%达标达标 40%戒烟戒烟 58%47%运动运动

17、 54%20%2020/11/328 什么样的人从事疾病管理责任师？什么样的人从事疾病管理责任师？美国：美国：90%的疾病管理责任师是注册护士的疾病管理责任师是注册护士 10%是营养师、药师、治疗师和健康教育工作者是营养师、药师、治疗师和健康教育工作者 我国：来源我国：来源 退休医生、退休护士、大学毕业生；目前主要是社区卫退休医生、退休护士、大学毕业生；目前主要是社区卫生服务工作者。生服务工作者。2020/11/329 疾病管理责任师的职责疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预对病人及家人提供干预指导临床评价指导

18、临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊2020/11/330 疾病管理者应具备的技能疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验对成人开展健康教育的经验沟通能力包括与全科医生、病人家属等沟通能力包括与全科医生、病人家属等计算机使用技能计算机使用技能掌握临床信息系统掌握临床信息系统对多变的环境的适应能力对多变的环境的适应能力2020/11/331 二、病种的选择2020/11/3321 1、选择高医疗费用的疾病、选择高医疗费用的疾病 选择高医疗费用的疾病，这可通过分析选择高医疗费用

19、的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。住院患者和门诊患者的费用作参考。2020/11/333 通常选择的疾病管理病种通常选择的疾病管理病种n高血压高血压 知晓率、治疗率、控制率低，知晓率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，疗效果，提高依从性减少并发症和死亡，提高依从性减少并发症和死亡，降低医疗费用。降低医疗费用。n糖尿病糖尿病n哮喘哮喘n抑郁症等等抑郁症等等 2020/11/3342 2、通过教育项目和临床项目能提高患者、通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平的生活质量和健康水平 p了解疾病发展的自然史、了

20、解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和病因、主要经费特点、和了了解目前这种疾病的保健过程和实践方式解目前这种疾病的保健过程和实践方式p目前这种疾病管理上的障碍目前这种疾病管理上的障碍p分析治疗和其他干预方式采用后的收益分析治疗和其他干预方式采用后的收益2020/11/335 三、三、疾病管理过程疾病管理过程2020/11/336n疾病管理的执行模式；疾病管理的执行模式；n病人进入项目的策略；病人进入项目的策略；n病人的分层；病人的分层；n制定保健计划制定保健计划n提供保健提供保健n执行保健计划执行保健计划n疾病管理的评价指标疾病管理的评价指标疾病管理的过程疾病管理的过程2020/11/33

21、7n 疾病管理是通过卫生保健团队完成的 社区卫生保健团队的建设2020/11/338千根线穿一根针千根线穿一根针 全科医生全科医生 全科诊疗全科诊疗 计划生育计划生育 健康教育健康教育 行为矫正行为矫正 慢病管理慢病管理 建立健康档案建立健康档案康复康复妇幼保健妇幼保健传染病监测传染病监测计划免疫计划免疫2020/11/339社区卫生保健团队社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等2020/11/340 社区团队保健社区团队保健传统的概念传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，款人员等，大家面对一个病人，但相互从

22、不交流。大家面对一个病人，但相互从不交流。新的概念新的概念：每一个医务人员知道：每一个医务人员知道n共享责任、信任和服务质量共享责任、信任和服务质量n理解各自的角色、责任和如何传递病人理解各自的角色、责任和如何传递病人n每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量。质量。n常规的会议和工作程序常规的会议和工作程序 2020/11/341 病人的筛查病人的筛查筛查方式筛查方式p健康档案健康档案p 社区建立居民档案，社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行家

23、族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。展持续性保健服务。p体检体检 体检发现属于管理范围的病人体检发现属于管理范围的病人p门诊就诊门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行 登记或登记或输机。输机。p其他途径的机会筛查其他途径的机会筛查 如流行病调查等如流行病调查等2020/11/342（一）疾病管理的执行模式1.1.初级疾病管理模式：初级疾病管理模式：这种模式是一个病人被分配给一个疾病管理者的一对这种模式是一个病人被分配

24、给一个疾病管理者的一对一的关系，适应于需要加强干预和持续性照顾的病人，即一的关系，适应于需要加强干预和持续性照顾的病人，即极高危病人的个体管理。极高危病人的个体管理。特点：高危病人效果好，但费用高，效率也比较低。特点：高危病人效果好，但费用高，效率也比较低。2020/11/343（一）疾病管理的执行模式2.2.团队疾病管理模式团队疾病管理模式 这种模式是许多病人被分配给一个疾病管这种模式是许多病人被分配给一个疾病管理团队。理团队。优点：费用低；效率较高，为目前常用。优点：费用低；效率较高，为目前常用。缺点：极高危病人的照顾不如前者；由于各团队管理缺点：极高危病人的照顾不如前者；由于各团队管理者

25、很难完全一致性，使得对需要持续性照顾病人的者很难完全一致性，使得对需要持续性照顾病人的管理不如前者。管理不如前者。2020/11/344（二）病人进入项目的策略原则：自愿进入原则：自愿进入方法：方法：1.1.逐步纳入法：逐步纳入法：逐个登记入册，工作主要逐个登记入册，工作主要集中进入项目的病人，评价持续照顾的病人。集中进入项目的病人，评价持续照顾的病人。2.2.全人群法：全人群法：假设病人全部进入，直至病人假设病人全部进入，直至病人要求退出项目。工作以全部病人为基础，评价全部要求退出项目。工作以全部病人为基础，评价全部的病人不管是否照顾到个人。的病人不管是否照顾到个人。2020/11/345

26、（三）（三）病人分层病人分层 分层目的分层目的：1.1.确定随访的频率、干预的方式和干预的强度确定随访的频率、干预的方式和干预的强度2.2.掌握和综合分析病人所有的临床资料，确定病人个掌握和综合分析病人所有的临床资料，确定病人个体危险，确定病人自我保健意识。体危险，确定病人自我保健意识。3.3.测量疾病的恶化程度，测量疾病的恶化程度，根据病人情况分配给不同的根据病人情况分配给不同的疾病管理师；疾病管理师；根据不同情况，一般分根据不同情况，一般分3-53-5层层 2020/11/346 高血压举例高血压举例n三层：血压三层：血压140/90mmHg 并且有并并且有并发症的和相关临床情况的高血压患

27、者发症的和相关临床情况的高血压患者n 二层：没有并发症的和相关临床情况的二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压高血压患者，没有定期监测血压；血压140/90mmHgn一层：所有其他的高血压高危人群一层：所有其他的高血压高危人群2020/11/347分层后可确定：分层后可确定：n第三层人群要加强干预，或配给有经验的疾病管理第三层人群要加强干预，或配给有经验的疾病管理责任师；责任师；n第二层将给予支持和健康教育第二层将给予支持和健康教育n第一层可以只寄一些健康教育资料第一层可以只寄一些健康教育资料2020/11/348n根据病人的临床资料和已有的规则将管理的根据病人的

28、临床资料和已有的规则将管理的病人分为病人分为3-53-5组组n如糖尿病如糖尿病n三层：上个月的平均血糖三层：上个月的平均血糖300mg/dl300mg/dl；或糖化血红蛋白；或糖化血红蛋白 1111；或上半年住过院；或有活动性感染。；或上半年住过院；或有活动性感染。n二层：一型糖尿病或没有定期监测血糖；或糖化血红蛋二层：一型糖尿病或没有定期监测血糖；或糖化血红蛋白白1111。n一层：所有其他的糖尿病一层：所有其他的糖尿病加强干预健康促进健康教育2020/11/349 （四）（四）制定保健计划制定保健计划 保健计划的制定是融艺术和科学保健计划的制定是融艺术和科学于一体，于一体，一定要个体化，一定

29、要个体化，有针对性，有针对性，有伸缩性。有伸缩性。p疾病是复杂的疾病是复杂的p人是复杂的人是复杂的p环境是变化的环境是变化的2020/11/350（四）制定保健计划（四）制定保健计划n重点考虑3方面因素 机构的功能机构的功能 预期结果预期结果 可支持的技术条件可支持的技术条件2020/11/351 （五）提供保健（五）提供保健1.动员病人动员病人 疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。为的能力。积极听取病人的谈话积极听取病人的谈话确定病人的信念和障碍确定病人的信念和障碍要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标要非常有礼貌地提出

30、采取行动的建议和期望的目标灌输正面的希望，鼓励改变灌输正面的希望，鼓励改变2020/11/352提供保健2.教育教育传统管理传统管理-教育病人为主教育病人为主现代管理现代管理-教授病人自我管理的技能为主，提高病人的自我教授病人自我管理的技能为主，提高病人的自我管理能力。管理能力。2020/11/353 提高病人的自我管理能力2020/11/354病人教育病人教育_ 垂直型垂直型2020/11/355病人教育病人教育_水平性水平性 型型2020/11/356被动式的管理2020/11/357教授病人自我管理技能2020/11/358教育诊断对病人以下情况作出诊断n确定病人的学习能力n确定病人的知

31、识和技能水平n确定病人的态度和信念n确定病人近期内首先要采取改变的问题2020/11/359教育策略教育策略n会见技能n提出设计好的开放式问题鼓励提问题n学会倾听n重点的地方反复n语言的应用n适时提一些问题2020/11/360谈话的技巧：谈话的技巧：（1 1）尊重当地语言，讲话速度要慢，吐字清晰。）尊重当地语言，讲话速度要慢，吐字清晰。（2 2）适当重复重要的和不易被理解的概念。）适当重复重要的和不易被理解的概念。（3 3）谈话的内容简单明确。）谈话的内容简单明确。（4 4）使用简单、通用词语。）使用简单、通用词语。（5 5）及时取得反馈。询问、观察。）及时取得反馈。询问、观察。（6 6）必

32、要时，运用图画、模型的来辅助谈话。）必要时，运用图画、模型的来辅助谈话。2020/11/361提问的技巧提问的技巧n提出问题应是在人际交流的合适时机提出问题应是在人际交流的合适时机n问话要有所间隔问话要有所间隔n提问要明确和简练提问要明确和简练n多问开放型问题，少问封闭型问题多问开放型问题，少问封闭型问题n在提探究型问题时要特别注意使用缓和的口气，如果态度生硬就在提探究型问题时要特别注意使用缓和的口气，如果态度生硬就变成质问了变成质问了n试探型问题可以用来打破僵局、缓和气氛和建立关系，特别是在涉及试探型问题可以用来打破僵局、缓和气氛和建立关系，特别是在涉及敏感性问题和隐私时，可以巧妙地使用试探

33、型问题来获得信息敏感性问题和隐私时，可以巧妙地使用试探型问题来获得信息n避免使用诱导性问题，因为诱导型问题所得到的信息不可靠避免使用诱导性问题，因为诱导型问题所得到的信息不可靠2020/11/362倾听技巧倾听技巧:（1 1）专心、不要轻易和经常转移自己的注意力）专心、不要轻易和经常转移自己的注意力（2 2）不要轻易打断对方的讲话，不要轻易作出判断，不急）不要轻易打断对方的讲话，不要轻易作出判断，不急于表达自己的观点，不轻易对对方作出评论于表达自己的观点，不轻易对对方作出评论（3 3）始终保持友好和礼貌）始终保持友好和礼貌（4 4）要善于听出话外音，捕捉真实的信息。）要善于听出话外音，捕捉真实

34、的信息。2020/11/363教育策略教育策略G教育是一个连续的逐渐的过程，指导行为改变从小量开始。教育是一个连续的逐渐的过程，指导行为改变从小量开始。G咨询指导要具体化，病人是重要参与者，并重视家庭和朋友咨询指导要具体化，病人是重要参与者，并重视家庭和朋友的参与和全体医务人员的共同参与，共同承担完成预定目标。的参与和全体医务人员的共同参与，共同承担完成预定目标。G充分利用综合策略和示范的技能充分利用综合策略和示范的技能G注意新的行为与旧的行为联系注意新的行为与旧的行为联系 2020/11/364监测与评估结果支持健康行为支持健康行为-表扬进步表扬进步及时反馈及时反馈-可加强病人的依从性可加强

35、病人的依从性做好行为记录做好行为记录-鼓励病人自己作好记录。鼓励病人自己作好记录。建立复诊机制建立复诊机制-多以预约条和卡片形式。多以预约条和卡片形式。2020/11/365 （六）执行保健计划（六）执行保健计划 2020/11/366执行保健计划1、评价管理的病人：、评价管理的病人：方式：询问为主方式：询问为主 方法：先问一般性问题，逐步进入具体的有针对性的问题。找方法：先问一般性问题，逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关键切入点。出病人的关键切入点。2020/11/367 疾病管理电话干预疾病管理电话干预 疾病管理很大程度上是用电话来完成的。疾病管理很大程度上是用电话来完成的。n首次

36、电话首次电话-销售技巧、确保基本人口学资料销售技巧、确保基本人口学资料n二次电话二次电话-主要获取临床信息主要获取临床信息2020/11/3681）电话安排）电话安排 调查时间以调查时间以20分钟为宜分钟为宜 问候2分钟 了解病情了解病情3分钟，确定治分钟，确定治 疗疗（六）执行保健计划（六）执行保健计划方案方案3分钟分钟评价评价5分分钟钟交流意交流意见见5分钟分钟2020/11/3692 2）与病人交流的技巧）与病人交流的技巧共享信息决策技术（共享信息决策技术（SDM)SDMSDM是一个患者和临床医师共同参与的决策过程。这种方法使得是一个患者和临床医师共同参与的决策过程。这种方法使得患者可以

37、了解：疾病的严重程度和危险；预防方法；了解预防性患者可以了解：疾病的严重程度和危险；预防方法；了解预防性保健服务；了解管理后的利与弊，权衡服务的价值；以及最终决保健服务；了解管理后的利与弊，权衡服务的价值；以及最终决策与病人自身的适宜性。策与病人自身的适宜性。SDMSDM是一种有效的交流工具，打破了传统的病人和医生的关系是老师和学是一种有效的交流工具，打破了传统的病人和医生的关系是老师和学生的关系模式，而是共同享有信息。但对于疾病管理者和病人都要求具有一生的关系模式，而是共同享有信息。但对于疾病管理者和病人都要求具有一定的知识。定的知识。2020/11/370%管理过程中的具体行动目标设定管理

38、过程中的具体行动目标设定 目标可以激励病人向一个方向努力，达到目标目标可以激励病人向一个方向努力，达到目标会有成功的感觉。会有成功的感觉。具体设定具体设定与病人共同探讨制定与病人共同探讨制定目标要具有可行性目标要具有可行性目标要十分具体、清楚，可操作，要确定具体目标要十分具体、清楚，可操作，要确定具体日期。日期。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。2020/11/371n目标：下星期一我没有任目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门何帮助的情况下走到大门口。口。n目标：下次见医生时我可目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。以说明低血糖

39、的处理办法。设定小目标设定小目标2020/11/372 需求管理 需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答得到回答 n临床判断临床判断n疾病管理工作指南疾病管理工作指南n决策决策 2020/11/373 2.临床判断临床判断 当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用记录可是叙述性的也可以用SOAPSOAP的格式。的格式。S S 主观：主观：6969岁的糖尿病患者，岁的糖尿病患者，3 3周以来多次有早晨轻度头痛、周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气

40、短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O O 客观：发生不适时病人在家里自测血糖为客观：发生不适时病人在家里自测血糖为 68mg/dl.68mg/dl.A A 评价：评价：可能为低血糖反应可能为低血糖反应P P 计划：计划：继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。题可随

41、时打电话。2020/11/374 3.制定疾病管理工作指南制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括例如题目可包括“小儿发热小儿发热”、“成人胸痛成人胸痛”等，处理方式可分等，处理方式可分为家庭自我处理、为家庭自我处理、诊所处理和急诊处理。诊所处理和急诊处理。2020/11/375 疾病管理的评价指标疾病管理的评价指标 测量结果对于疾病管测量结果对于疾病管理成功与否也是十分理成功与否也是十分重要的，这些反馈的重要的，这些反馈的结果对于找

42、出管理的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理不足，提高疾病管理质量十分有帮助。质量十分有帮助。n经费结果经费结果n临床结果临床结果n行为结果行为结果n生活质量生活质量n满意度结果满意度结果2020/11/376 经费结果经费结果n医疗费用医疗费用 (包括住院、急诊和门诊次数包括住院、急诊和门诊次数)n药费药费n节约经费节约经费%，计算时要考虑到医疗波动趋势计算时要考虑到医疗波动趋势 如果疾病管理项目用于高费用人群，增长如果疾病管理项目用于高费用人群，增长 的趋势将会减慢。的趋势将会减慢。2020/11/377 临床结果临床结果1.临床过程结果临床过程结果 如自我血压测量情况，心衰病人每天称体重

43、的情况如自我血压测量情况，心衰病人每天称体重的情况2.临床结果临床结果n主观测量的临床结果主观测量的临床结果 如：如：自我报告血糖读数自我报告血糖读数 吸烟率吸烟率 自我报告疼痛指数自我报告疼痛指数n主观测量的临床结果主观测量的临床结果 如：如：血压、脉搏、体重血压、脉搏、体重 实验室测量值实验室测量值 任何医生对病人的观察任何医生对病人的观察2020/11/378 行为结果行为结果n吸烟行为吸烟行为n膳食膳食n运动运动n饮酒饮酒n压力压力2020/11/379生活质量结果生活质量结果包括包括n 一般健康状况n体力功能n身体功能n情感n脑健康n社会能力2020/11/380满意度结果满意度结果

44、满意度的调查通常是由外部机构执行的。满意度的调查通常是由外部机构执行的。n病人的满意度病人的满意度n医生的满意度医生的满意度n疾病管理项目投资者的满意度疾病管理项目投资者的满意度2020/11/381现阶段广州市社区卫生服务疾病管理现状现阶段广州市社区卫生服务疾病管理现状一、主要管理病种一、主要管理病种 原发性高血压病原发性高血压病 2型糖尿病型糖尿病2020/11/382二、主要管理情况2型糖尿病患者社区管理的主要内容包括：1.糖尿病筛查和行为干预：辖区内45岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构、镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查，并作好记录。对工作中发现发现的2型糖尿病高危人群

45、进行有针对性的健康教育，指导其每年至少测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。2.2型糖尿病患者社区健康管理：建立专门健康档案：对明确诊断的2型糖尿病患者按照规定要求建立专档。随访干预：将2型糖尿病患者纳入规范管理，建立随访登记表每年至少面对面随访4次，监测血糖和血压变化。如果病情变化，应根据情况酌情增加随访次数2020/11/383高血压病筛查和行为干预的主要内容高血压病筛查和行为干预的主要内容 辖区内辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构、镇卫生院就诊时为其测量血压，并作区卫生服务机

46、构、镇卫生院就诊时为其测量血压，并作好记录。好记录。对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg，在去除可能引起血压升高的因素，在去除可能引起血压升高的因素后，预约其复查，非同日后，预约其复查，非同日3次血压高于正常，建议转诊次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊，到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，应及时转诊。性高血压患者，应及时转诊。对工作中发现的高血压对工作中发现的高血压高危人群进行有针对性的

47、健康教育，指导其每半年至少高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每半年至少测测1次血压，并进行生活方式指导和行为干预，督促其次血压，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。进行自我保健管理。2020/11/384n 原发型高血压患者社区健康管理：建立专门健康档案：对明确诊断的原发型高血压患者按照规定要求建立专档。随访干预：将原发型高血压患者纳入规范管理，建立随访登记表每年至少面对面随访4次，监测血压变化。如果病情变化，应根据情况酌情增加随访次数2020/11/385练习题（）是疾病管理的目的）是疾病管理的目的A 提高病人的健康状况B 减少不必要的医疗费用C 以上都对D 以上都不对

48、2020/11/386关于团队疾病管理模式不正确的选项是关于团队疾病管理模式不正确的选项是()A 费用低B 管理不受某个医务人员休假的影响C 效率高D 适合危重病人的管理2020/11/387关于疾病管理，（关于疾病管理，（）的描述不正确）的描述不正确A 是健康管理的一种策略和方法B 是一种提供服务的产业C 与其他医疗服务专业的实践相同D 可以为人群提供最好的个体对个体的卫生保健服务2020/11/388健康管理师的职责不包括健康管理师的职责不包括()A 制定保健计划B 制定治疗计划C 对病人及家属提供干预D 指导临床评价2020/11/389疾病管理病种选择的标准不包括疾病管理病种选择的标准

49、不包括()A 新发病例B 高医疗费用的疾病C 通过健康教育能够提高患者生活质量D 通过临床治疗能够提高患者健康水平2020/11/390n上官女士，上官女士，62岁，身高岁，身高164cm，体重，体重86Kg，血压，血压158/96mmHg。退休干部。退休干部。南方人，嗜甜，爱吃糕点、糖果，不吸南方人，嗜甜，爱吃糕点、糖果，不吸烟，不喝酒。因为太胖，基本不参加体烟，不喝酒。因为太胖，基本不参加体育活动。最近被医生诊断为育活动。最近被医生诊断为2型糖尿病，型糖尿病，转到健康管理中心。作为一名健康管理转到健康管理中心。作为一名健康管理师，请您定性评价李女士的健康风险并师，请您定性评价李女士的健康风险并为其设计糖尿病的健康管理计划。为其设计糖尿病的健康管理计划。2020/11/391