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1、心 境 障 碍刘 力概述n情感性精神障碍又称躁狂抑郁性疾病、循环性精神病、情感性精神病、情感障碍、心境障碍等。是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性。病因和发病机制 一、生物学因素（一）遗传因素 1.家系研究：心境障碍患者中，有家族史者为30 41.8。心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的1030倍，血缘关系越近，患病概率也越高。2.双生子研究：国外研究发现单卵双生子(MZ)的同病率为56.7，而双卵双生子（DZ)为12.9。3.寄

2、养子研究:患有心境障碍的寄养子，其亲生父母患病率为31，而其养父母中只有12（二）生物胺假说、去甲肾上腺素和5-羟色胺是与心境障碍病理生理学密切相关的两种神经递质。（三）神经内分泌调节能 下丘脑是神经内分泌轴的调节中枢，其自身亦接受许多生物胺神经递质的输入。尽管认为心境障碍的病因涉及某种特殊神经内分泌轴功能失调学说仅是一种理论上的假设，但这种失调很可能反映出一种潜在而十分重要的脑功能障碍。许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑一垂体肾上腺轴；下丘脑一垂体一甲状腺轴；下丘脑垂体生长素轴的功能异常。（四）脑成象 进行大脑质子摄影检查会显示抑郁症患者大脑内的异常。大量脑成象学方面的研究所见心境障碍病人脑

3、功能异常表现不一。较集中的研究结果是：双相型障碍患者，特别是男性患者脑室有显著意义的扩大。重性抑郁障碍患者脑室的扩大远没双相型患者普遍。二、心理社会因素 生活事件：生活事件包括社会、文化和客观环境的变化，婚姻、家庭、个人身体状况和人际关系的变化，经济条件的变化，个人事业、学业上的成败等。病前人格：没有任何证据显示，任何特殊的人格障碍与心境障碍的发生有关。但是随着人们对病人成长史，人格素质调查研究的深入，越来越感到，心境障碍的病人往往有人格缺陷。心境障碍的患者中强迫性人格、抑郁性人格均有显示，临床表现（一）抑郁发作 抑郁发作具有临床综合性症状，对情感、行为及认知均产生影响。其典型症状是情绪低落、

4、思维迟缓和意志活动减退即“三低症状”，但每个个体受环境、文化、个性素质等因素影响其病态表现会各有特点，不尽相同。临床表现1、抑郁心境 抑郁发作的基本状态是心情低落。在抑郁心境的背景上有时可出现焦虑、激越（约占60%）。2、兴趣减少或缺失 3、精力减退 4、自我评价降低；与抑郁心境一致的幻觉妄想称心境协调一致的幻觉妄想，常见的有自责、罪恶、无用、贫穷、失败、迫害妄想等。与心境不协调的幻觉妄想包括对其能力、知识、价值等言过其词的夸大内容。5、精神运动迟滞 6、消极悲观：随着症状加重，自杀念头日趋强烈，千方百计试图了结此生，以死求解脱。据报告抑郁的自杀率比一般人群约高20倍。7、躯体或生物学症状 临

5、床表现（二）躁狂发作：躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸和活动增多。1.情感高涨：患者这种高涨的心境具有一定的感染力，常博得周围人的共鸣；部分患者临床上是以愤怒、易激惹、敌意为特征。2.思维奔逸表现 3.思维内容障碍4.精神运动性兴奋 5.躯体症状 临床表现病程和预后 病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。谢 谢心 境 障 碍中国医科大学附属第一医院精神医学科刘 力一、躁狂发作诊断n躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主，病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。诊断【症状

6、标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹至少需4项）：（1）注意力不集中或随境转移；（2）语量增多；（3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；（4）自我评价过高或夸大；（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；（7）睡眠需要减少；（8）性欲亢进。诊断【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周；(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。诊断【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神

7、活性物质和非成瘾物质所致躁狂。二、抑郁发作诊断n抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝、甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。诊断【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感，(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或直觉思考能力下降；（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；（8）食欲降低或体重明显减轻；（9）性欲减退。【产重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后某。【病程标准】(1

8、)符合症状标准和严重标准至少已持续2周 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作振准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍、或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。鉴别诊断1.继发性心境障碍 2.精神分裂症 3.心因性精神障碍 4.抑郁症与恶劣心境 5.躁狂症和抑郁症与环性心境障碍 治疗与预防治疗的原则是:及早治疗；解除诱因；系统治疗；防止复发。（一）双相障碍的治疗 1.常用的心境稳定剂心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频繁的药物。1）碳酸锂2）抗癫痫药：丙戊酸盐、卡马

9、西平。3）第二代抗精神病药物，如氯氮平、奥氮平、利培酮与奎硫平等，可能也具有一定的心境稳定剂作用。2.电休克药物治疗（二）抑郁症的治疗：1、常用药物：(1)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)：五朵金花 (2)去甲肾上腺素(NE)和5-经色胺(5-HT)双重摄取抑制剂(SNRIs)(3)NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs)：(4)三环类及四环类抗抑郁药(5)单胺氧化酶抑制剂(MAOI)：(6)其他抗抑郁药：曲唑酮、噻奈普汀其它治疗2、电休克3、心理治疗预防复发1、抑郁：第一次：6月1年，第二次：35年，第三次：长期2、双相障碍：谢 谢神经症及癔症中国医科大学附属第一医院精神医学科

10、刘 力 神经症（一）神经症的共同特点 1起病多与精神应激或心理社会因素有关。2在目前医学水平上，无任何可证实的器质性基础。3病人对自己的病有相当的自知力，一般均能主动求治。4患者病前多有一定的素质与人格基础。5无精神病性的症状。6社会适应能力有一定困难，多表现为人际关系不良，处理各种矛盾、冲突、挫折的能力下降。绝大部分病人能够工作、学习、和个人生活料理，但是感到精神痛苦和力不从心。7主要表现有癔症症状（如分离型，转换型各种症状）、广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖、强迫、抑郁、疑病和神经衰弱等症状。（二）神经症的分类 1993年我国最新拟定的精神疾病分类方案（CCMD-R）中，神经症的分类如下：1、恐

11、怖性神经症 2、焦虑性神经症 3、强迫性神经 4、躯体形式障碍 5、神经衰弱（三）神经症的诊断 我国根据（CCMD-）拟定的统一的诊断标准如下：1、症状标准：2、严置程度标准 因上述症状，造成至少下述情况之一：（1）妨碍工作、学习、个人生活或社交 （2）无法摆脱的精神痛苦 （3）主动要求治疗3、病程标准 除癔症、惊恐障碍、抑郁性神经症另有规定外，持续病程至少3个月。4、排除标准 必须排除下列情况，器质性疾病所致精神障碍、精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍、精神分裂症，偏执性精神病，各种精神病性障碍，情感性精神障碍等。恐怖性神经症 恐怖症（phobia）或称恐怖性神经症，是以恐怖症状为主要临

12、床象的神经症。病人对某种特定的客体或处境或与人交往时而发生强烈恐惧，并力图采取回避方式来解除这种焦虑不安。其特征为：1患者对某种场合存在的客体发生强烈恐惧，明知过分、不合理、不必要、又无法控制，伴有明显的焦虑不安及植物神经症状。2一定有回避行为，愈是回避说明病情愈重。3因为要回避则常影响正常的生活。【临床表现】恐怖症的表现有多种形式，但常见的指对物体，场所及社交等方面的恐怖。（一）单纯性恐怖症 （二）广场恐怖 （三）社交恐怖【诊断】与【鉴别诊断】1、符合神经症的诊断标准。2、以恐怖为主要临床象，符合以下各点：（1）对某些客体或处境如对动物、尖锐利物，或高处、广场、闭室、拥挤、与社会交往等有强烈

13、恐怖，恐怖的程度与实际危险不相称；（2）发作时有植物神经症状；（3）有回避行为；（4）知道恐怖过度不合理、不必要但无法控制。【治疗】1、心理治疗：行为疗法是治疗本病的最重要的手段，常用的方法如系统性脱敏，暴露或冲击疗法，肌肉松弛训练等。2、药物治疗 焦虑性神经症 焦虑症又称焦虑性神经症，以焦虑、紧张、恐惧的情绪障碍，伴有植物神经系统症状和运动不安等为特征，并非由于实际的威胁所致，且其紧张惊恐的程度与现实情况很不相称。临床上分为广泛性焦虑症和惊恐发作两个亚型，而惊恐发作又称急性焦虑发作。广泛性焦虑症【临床表现】广泛性焦虑症 又称慢性焦虑症，占焦虑症的57。主要临床症状表现为：（1）心理障碍（精神

14、性焦虑）（2）躯体症状 （躯体性焦虑）（3）运动症状 惊恐发作【临床表现】又称急性焦虑症，据统计约占焦虑症的413，故并不少见。急性惊恐发作时，常有明显的植物神经症状，如心悸（占923），有剧烈的心跳心慌、呼吸困难（占846）、胸闷、胸痛、四肢发麻，甚至不能控制的发抖出汗。因此患者惊恐万分，似有濒死之感。有时害怕自己完全失去控制而精神失常，因之大声呼救者，不乏其人，据统计约有615。发作时短则l-20分钟，长可达数小时，有时发作后可以卧床不起，数日后恢复。惊恐发作 绝大部分人在惊恐发作时到医院的急诊室或急救中心就医，而到了医院做各种检查又没有可靠的器质性疾病的依据，症状也自然缓解。有的人一生中

15、只数次发作，有的可以反复发作多次。焦虑症【诊断与鉴别诊断】1.符合神经症的诊断标准。2.以焦虑为主要临床象，常伴有植物神经功能障碍的表现，如头晕、胸闷、心悸呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等。3.焦虑并非由实际威胁所引起，或其紧张惊恐程度与现实情况明显不相称。广泛焦虑症广泛性焦虑：1符合神经症的诊断标准。2以持续的广泛性焦虑为主要临床象，症状符合以下两项：（1）经常或持续的无明显对象 或固定内容的恐惧、紧张。（2）伴有植物神经症状或运动性不安。3不符合因器质性疾病、恐怖症、强迫症、疑病症、抑郁性神经症等疾病所引起的焦虑，因有客观因素而引起相应的短暂性焦虑情绪也不能诊断此病。惊

16、恐发作1符合焦虑性神经症的诊断。21个月内至少发作3次，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑持续1个月。3以惊恐发作症状为主要临床象，症状符合以下4项：（1）在没有任何客观危险的环境下发作，以致发作不可预测。（2）两次发作的间歇期除了害怕再发作外，没有明显的症状。（3）发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的植物神经症状，还往往有人格解体，现实解体，濒死恐怖，失控感等体验。（4）发作来得突然，l0分钟内达到顶蜂，一般总共不超过1小时，发作意识清晰，事后能回忆发作的经过。4.排除恐怖性神经症、抑郁症等继发的惊恐发作。焦虑症【治疗】精神疗法 药物治疗 强迫性神经症 强迫性神经症是一种以强迫观念和强迫动

17、作为特征的疾病，其共同特点为：1患者意识到这种强迫观念、意向和动作是不必要的，但不能为主观意志加以控制。患者明知不必要，主观上努力去抵制，但是，就是控制不住。患者正是为这种想控制又控制不住的内心冲突而不安。2.患者为这些强迫症状所苦恼和不安。3.患者可仅有强迫观念和强迫动作，或既有强迫观念又有强迫动作，而强迫动作可认为是为了减轻焦虑不安而做出来的准仪式性活动。4.患者自知力相对保持完好，有明确的病感，而对症状的认识（病识）在疾病较严重时可能是模糊的，但是求治心切。强迫性神经症【临床表现】强迫观念 1.强迫性怀疑（obsessive doubt）2.强迫性回忆（obsessive reminis

18、cence）3.强迫性穷思竭虑（obsessive ruminations）4.强迫性对立思维（obsessive contradictory ideas）强迫意向及动作 1.强迫意向（obsessive intentions）：2.强迫洗涤（obsessive washings）：3.强迫记数（obsessive counts）：4.强迫性仪式动作 强迫性神经症【诊断】诊断标准如下：1符合神经症的诊断标准。2以强迫症状为主要临床表现。3 自知力存在，但对强迫症状不能摆脱。4以下症状至少存在一项，或混合存在：（1）强迫观念包括强迫联想、强迫回亿、强迫表象和强迫性对立观念；（2）强迫情绪如害怕会

19、丧失自控能力等；（3）强迫意向，如十分害怕做出不应做的事 情来，但实际上不致有这些行动；（4）强迫动作，如强迫洗涤，强迫反复核对 检查，强迫反复询问，或强迫性仪式动 作等（5）强迫症状并非其他精神障碍所引起 1、心理治疗 2、药物治疗 3、精神外科治疗 谢 谢神经症及癔症中国医科大学附属第一医院精神医学科刘 力 躯体形式障碍 躯体形式障碍又称疑病症又称疑病性神经症，主要指本病患者担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念，病人诉躯体不适症状，反复就医，虽经反复医学检查阴性和医生的解释没有相应疾病的证据也不能打消病人的顾虑，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形的疑虑或先占观念也属于本症。躯体形

20、式障碍【临床表现】1疑病的心理障碍 有两种表现，一为疑病感觉感觉，身体某部或对某部位的敏感增加，进而疑病，或过分的关注。患者的描述较含糊不清，部位不恒定。但另一种患者的描述形象逼真，生动具体，认为患有某种疾病，患者本人也确信实际上并不存在、但要求各种检查，要医生同情，尽管检查正常，医生的解释与保证并不足以除其疑病信念，仍认为检查可能有误。2.疼痛 是本病最常见症状，约有30的患者有疼痛症状，常见部位为头部、下腰部或肩膀痛。3.躯体症状 表现多样而广泛，涉及身体许多不同区域，如口内有一种特殊味道，恶心、吞咽困难、反酸、胀气、腹痛、心悸、左侧胸痛、呼吸困难，担心患有高血压或心脏病。有些患者疑有五官

21、不正，特别是鼻子，耳朵以及乳房形状异样，还有诉体臭等等。在日本，把这样的躯体症状叫“丑貌恐怖”和“自臭恐怖”。急性起病者预后颇佳，如抑郁症和焦虑症伴有疑病症状，或在其他疾病的基础上发病，则预后好。一般病程在2年以上者，多演变为慢性迁延，预后与下列因素有关：有明显精神因素，患者满怀信心，努力求治者，预后好。具有疑病性格者，易为慢性，信心不足，则预后不佳。躯体形式障碍【诊断】诊断标准如下：1符合神经症的诊断标准。2以疑病症状为主要临床象，表现为下述的至少一项：（1）对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实际健康情况很不相称。（2）对通常出现的生理现象和异常感觉 作出疑病性解释。（3）牢固的疑病观念

22、，缺乏充分根据，但不是妄想。3.反复就医或反复要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释不能打消顾虑。4.排除强迫症、抑郁症、偏执性精神病等诊断，疑病症状不只限于惊恐发作。躯体形式障碍【治疗】以心理治疗为主；药物治疗为辅 1支持性心理治疗 2.森田疗法 3药物治疗 神经衰弱 神经衰弱（neurasthenia）是指大脑由于长期的情绪紧张和精神压力，从而产生精神活动能力的减弱，其主要特征是精神易兴奋和脑力易疲乏，常伴有情绪烦恼易激惹等，及睡眠障碍、头晕、多种躯体不适等症状，这些症状不能归于已存在的躯体疾病、脑器质性病变或某种特定的精神疾病。病程迁延，症状时轻时重，病情波动常与心理社会因素有关，

23、多数病例发病于16-40岁之间，两性间发病率无明显差异，从事脑力劳动者占多数。神经衰弱【临床表现】神经衰弱症状多样，归纳如下：1精神易兴奋 2脑力易疲乏 3头痛 4睡眠障碍 5植物神经功能障碍 6继发性反应 这是病后继发性病理心理反应。神经衰弱【病程和预后】本病病程长，可达数年或数十年，病程常因情绪波动而波动，但一般消除顾虑，适当休息，及时治疗，本病常可缓解或治愈，预后一般良好。神经衰弱【诊断标准】1.符合神经症的诊断标准。2.至少有下述症状的三项。（1）衰弱症状 如脑力易疲乏，感到没有精力和脑力迟钝，注意力不集中或不能持久，感到记忆力差。总之，脑力活动效率显著下降，体力亦易疲劳。（2）情绪症

24、状 易烦恼，心情紧张而不能松弛，易激惹，可有轻度焦虑或抑郁但在病中只占很少一部分时间。（3）兴奋症状 精神容易兴奋，表现为回忆和联想增多又控制不住，兴奋伴有不快感而无言语运动增多。（4）紧张性疼痛 紧张性头痛或肢体肌肉酸痛。（5）入睡障碍 如入睡困难，为梦所苦，醒后感到不解乏，睡眠感丧失（实际已睡，自感末睡），睡眠觉醒节律紊乱（夜间不眠，白天没精打采和打磕睡）。3不符合任何一种其他神经症的诊断。它是神经症的第三级诊断，如果症状符合其他的神经症的标准，则应优先诊断其他神经症。神经衰弱【治疗】神经衰弱治疗一般以心理治疗为主，辅以药物、物理或其他疗法，否则疗效欠佳癔 症 癔症（hysteria）或称

25、歇斯底里。在目前的国际ICD-10诊断系统中已经没有这个名称，而称之为分离转换障碍。癔症是由于明显的心理因素，如生活事件，内心冲突或强烈的情绪体验，暗示或自我暗示等引起的一组病症。有些患者其疾病的发生，症状和病程与患者的病前性格特征有关。临床主要表现为感觉障碍，运动障碍或意识改变状态等而缺乏相应的器质性基础。癔 症【临床表现】癔症症状复杂多变，但是主要分为转换型障碍、分离型障碍、躯体化障碍和其他形式障碍。分离型障碍是指一种精神障碍，是指不同精神活动之间的分离。转换型障碍是指某些被压抑的精神能量可以被转换为躯体障碍，而且一旦躯体症状出现，其精神症状就消失或退色。躯体症状的出现是以疾病获益为目的的

26、。1、分离型障碍（1）意识障碍（disturbance of consciousness）（2）情感暴发（emotional outburst）（3）遗忘（amnesia）（4）神游症（fugue）（5）癔症性痴呆（hysterical dementia）又称假性痴呆 （6）身份识别障碍（disturbance of identification）也叫双重人格（7）其他分离型癔症 如中国农村的“鬼神附体”（8）癔症性精神病（9）分离性木僵 表现为随意运动和言语的减少和缺失，同时，对声、光、电的反应也明显的减少和缺失。2、转换型障碍（conversiondisorder）转换反应是受压抑的心理冲

27、突的作用，向躯体症状的转变，转换反应的症状是突出的象征性表达，其目的是疾病获益。（1）感觉障碍（sensory disorder）（2）癔症性失明（hysterical blindness）（3）癔症性耳聋（hysterical deafness）（4）癔症性抽搐（hysterical seizures）（5）癔症性瘫痪（hysterical paralysis（6）癔症性失音（hysterical aphonia）（7）癔症性震颤.（hysterical tremor）（8）流行性癔症（epidemic hysteria）分离型癔症和转换型癔症都可以发生在一组人群中，呈集体发作，多发生于女性

28、。癔 症【诊断】对癔症诊断时应十分慎重，因它可模拟许多疾病的症状，必须在充分了解癔症的病因、症状特点、病情经过的基础上，经过详尽的体格检查；神经系统检查及必要的特殊检查后，全面的分析，最后才能作出诊断。根据CCMD-R，诊断要点如下：1.有心理社会因素作为诱因。2.表现有下述情况之一：（1）分离型障碍（2）转换性运动和感觉障碍 （3）其他癔症形式 3.症状妨碍社会功能。4.有充分根据排除器质性病变和中毒所致的类似障碍。癔 症【治疗】癔症治疗以下列几种疗法为主：1.心理疗法 是治疗癔症的首要方法 （1）支持性心理治疗 （2）精神分析疗法 是癔症对因治疗的根本方法。2.对症治疗包括暗示疗法、药物、理疗等。谢 谢