晚期肺癌的中西医结合治疗课件.ppt

1、目录目录中医药治疗优势病因病机的认识辩证分型与治则治法治疗途径及临床经验中医药相关的现代研究 中中 医医 诊诊 治治中医药治疗优势中医药治疗优势 中中 医医 诊诊 治治优势人群优势人群 中中 医医 诊诊 治治病因病机病因病机 肺癌常见咳嗽、咯痰带血、胸闷、胸痛、等，可将其归属于中医学肺积、痞癖、咳嗽、咯血、胸痛等范畴；医宗必读医宗必读指出：“正气不足而后邪气踞之。”正气正气不足是发生肿瘤的内在根本因素。不足是发生肿瘤的内在根本因素。正气虚伴随着肿瘤的发生、发展、治疗及预后的全过程。病位病位在肺，与脾、肝、肾等关系密切。中中 医医 诊诊 治治病因病机病因病机 现代医学研究认为肿瘤的发病与遗传、不

2、良生活习惯、外界环境等因素有关，一定程度上存在一致性。中中 医医 诊诊 治治病因病机病因病机l杂病源流犀烛杂病源流犀烛积聚痛疙癖源流积聚痛疙癖源流指出:“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰、为食、为血,皆得与正相搏,牙降既胜,正不得而制之,遂结成形而有块。”l发病机制：发病机制：由于正气虚损,阴阳失调,机体抗病能力下降,六淫之邪乘虚侵入,滞留于肺,导致肺气郁滞,宣降失司,气机不利,血行受阻,津液失于输布,内聚为痰,痰凝气滞,痰疲毒结于肺脏,日久形成积块。中中 医医 诊诊 治治病因病机病因病机 中晚期肺癌，病程漫长，病因病机复杂，正虚可以表现出气虚、血虚、气阴两虚、阳虚等不同，同时还伴随有痰、热

3、、瘀、毒等因素杂合以致病。痰热瘀毒 中中 医医 诊诊 治治辨证分型辨证分型l目前关于肺癌的辨证分型，临床研究颇多，但至今尚无统一标准，多以医家的临床经验分型：刘嘉湘刘嘉湘等将肺癌分为阴虚内热型、气阴两虚型、脾虚痰湿型、气滞血疲型及阴阳两虚5型。朴炳奎朴炳奎等分为肺气不足型、阴虚内热型、气阴两虚型、气滞血疲型及痰湿疲阻5型。周岱翰周岱翰等分为肺郁痰疲型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型及气阴两虚4型。l田国庆等通过临床研究及相关资料分析发现中晚期肺癌证型复杂，单证少，复证多，且以二证和三证复合出现较多。中中 医医 诊诊 治治辨证分型辨证分型 中中 医医 诊诊 治治辨证分型辨证分型 中中 医医 诊诊 治治辨

4、证分型辨证分型 中中 医医 诊诊 治治 常用治法常用治法健脾祛湿法 脾为生痰之源，肺为蓄痰之器。中医认为，脾不健运，聚湿生痰，痰湿凝聚，血壅不通，痰湿着于脏腑形成阴毒，结于体表则形成瘰疬、瘿瘤。活血化瘀法 肿瘤患者多伴有血液粘度增高特点，从而有利于肿瘤的转移。活血化瘀为主的中药具有抗凝、抗纤溶、降低血液黏稠度的作用，对于防止癌栓形成和肿瘤转移具有重要意义。治则治法治则治法 中中 医医 诊诊 治治 常用治法常用治法清热解毒法 通过药理研究和临床筛选，证明大多数清热解毒药物均有较强的抗癌活性，并且从中分离提取出有效成分，做成制剂提供临床应用如：喜树碱、山豆根生物碱、长春新碱、长春花碱、穿心莲内酯等

5、。益气养阴法 中晚期患者，多出现咳嗽、乏力、发热、口干、便秘、自汗出等气阴两虚的临床症状。且放、化疗等的早期治疗耗气伤阴，更易加重患者气阴两虚。治则治法治则治法 中中 医医 诊诊 治治 常用治法常用治法温阳散结法 “阳化气，阴成形”，肿瘤的形成与阳气不足、寒凝瘀滞有关,阳虚寒积是肿瘤形成的主要病理因素。久病及肾，晚期肺癌常表现出畏寒怕冷、咳嗽无力，咯稀白痰、舌淡苔白、脉沉迟无力等临床表现。治则治法治则治法 中中 医医 诊诊 治治扶正祛邪“邪之所凑，其气必虚”，邪正盛衰是疾病发生和发展过程中的关键因素，扶正祛邪是中医药治疗肺癌的一大优势；遵循扶正不留邪，驱邪不伤正原则；调整阴阳 阴阳失衡，机体内

6、环境的改变，是疾病发生的前提。通过调整阴阳，达到阴阳平衡，以维护机体内环境的稳定，从而最大程度延长病情稳定时间；治则治法治则治法 中中 医医 诊诊 治治坚持以人为本 中医治病强调以人为本，“整体观念”和“辩证论治”是其主要特点，通过整体的调节，以提高机体自身的抗病能力，而驱邪外出；坚持辩证与辨病相结合 肺癌是一种特殊的疾病，病情复杂，病机多变，在坚持辨证论治的同时，结合疾病自身的特点，有针对性地处方用药，能明显提高临床疗效。治则治法治则治法 中中 医医 诊诊 治治l 中药汤剂：以辨证论治为基础的中药汤剂是临床中医药治疗的主要方式，以苇茎汤、百合固金汤、沙参麦门冬汤等为基础化裁而成的诸多有效方剂

7、；l 口服成药：康莱特胶囊、消癌平口服液、参一胶囊、紫龙金片，养正消积胶囊等；l 静脉制剂：鸦胆子油乳注射液、康莱特注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、艾迪注射液等；治疗途径治疗途径 中中 医医 诊诊 治治l其他辅助治疗：包括针灸、穴位贴敷、药浴、足浴、子午流注等均能有效改善患者临床症状。治疗途径治疗途径 中中 医医 诊诊 治治l李萍，舒琦瑾等对1997-2007年国内公开报道的有关肺癌中医辨证分型的文献进行统计分析，在43篇有明确中医辨证分型的文章中，气阴两虚出现次数最多,分布频率为93.02%。文献分析文献分析 中中 医医 诊诊 治治l 中晚期肺癌病因、病机复杂，经过大量的临床观察发现，气

8、阴两虚气阴两虚是其最常见证型，同时还兼有痰、热、瘀、毒等其他病理因素。l 本科室针对中晚期肺癌证型特点及常见临床表现，自拟方养金护肺汤，全方以益气养阴扶正为主导，同时配合化痰、散结、祛瘀、解毒等祛邪之法，达到虚实同治，攻补兼施。治疗以气阴两虚为主型中晚期肺癌，疗效明显，并且已得到相关实验研究的证实。临床经验临床经验 中中 医医 诊诊 治治 组方以千金苇茎汤为基础，取其清肺化痰，逐瘀排脓之功；重用黄芪、沙参、玄参、麦冬益气养阴润肺，体现组方以扶正为先，扶正以助祛邪。佐以仙鹤草收敛止血；鸡内金健胃消食；炙甘草调和诸药。全方益气养阴润肺，扶正为先，在扶正的基础上配合化痰、散结、全方益气养阴润肺，扶正

9、为先，在扶正的基础上配合化痰、散结、祛瘀、解毒等祛邪之法，达到虚实同治，攻补兼施。祛瘀、解毒等祛邪之法，达到虚实同治，攻补兼施。养金养金护护肺肺汤汤桔梗、僵蚕、浙贝母宣肺化痰散结；三棱、莪术、全虫、蜈蚣活血化瘀，攻毒散结；夏枯草、猫爪草、龙葵、蜀羊泉清热解毒散结；组方分析组方分析 中中 医医 诊诊 治治 中药的化学实体是活性物质群，具有多靶点、多效性的特中药的化学实体是活性物质群，具有多靶点、多效性的特点，而肿瘤是多因素、多阶段形成的，药病相合，能抑制其发点，而肿瘤是多因素、多阶段形成的，药病相合，能抑制其发生、发展，尤其是在改变机体微环境，抗肿瘤复发、转移中可生、发展，尤其是在改变机体微环境

10、，抗肿瘤复发、转移中可发挥化疗药物不可替代的作用。发挥化疗药物不可替代的作用。已证明，某些中药，尤其是有毒中药或中药中提取的生物已证明，某些中药，尤其是有毒中药或中药中提取的生物碱、黄酮类等具有直接抑制肿瘤细胞增殖作用，如抑制碱、黄酮类等具有直接抑制肿瘤细胞增殖作用，如抑制DNADNA、微管和其相关的酶，从而干扰细胞分裂和微管和其相关的酶，从而干扰细胞分裂和DNADNA复制。复制。现代研究现代研究 中中 医医 诊诊 治治 许多中药具有生物反应调节剂许多中药具有生物反应调节剂(BRM)(BRM)样作用，如扶正培本、样作用，如扶正培本、活血化瘀、清热解毒类中药能活化巨噬细胞、促使活血化瘀、清热解毒

11、类中药能活化巨噬细胞、促使B B细胞产生抗细胞产生抗体、调节体、调节T T细胞亚群、提高细胞亚群、提高NKNK、LAKLAK细胞的活性，诱导细胞的活性，诱导IL-2IL-2、INFINF，抑杀靶细胞。如黄芪中有效成份，抑杀靶细胞。如黄芪中有效成份F3F3诱生诱生IL-2IL-2，提高，提高LAKLAK细胞攻细胞攻击力；灵芝多糖击力；灵芝多糖GL-BGL-B可促进肿瘤坏死因子可促进肿瘤坏死因子(TNF-)(TNF-)和干扰素和干扰素(INF-)(INF-)的分泌，还有生白术、天门冬、莪术等中药均有的分泌，还有生白术、天门冬、莪术等中药均有BRMBRM样样作用。为中药治癌提供了新的依据。作用。为中

12、药治癌提供了新的依据。现代研究现代研究 中中 医医 诊诊 治治EGER/ALK/ROS1/EGER/ALK/ROS1/Non-SCCNon-SCCSCCSCC1 1st st line lineTKIsCb/Pac/BevChemo DPem/CisDoublets Chemo1 1st st line lineMaintenanceMaintenanceTKIsBev orPem2 2ndnd line line3rd EGFR TKIs2nd ALK TKIChemo DPD-L1+PD-L1-Check Point iCheck Point iChemo S3 3rdrd line li

13、neChemo SChemo SChemo SCheck Point i现现 代代 医医 学学 进进 展展EGER/ALK/ROS1/EGER/ALK/ROS1/Non-SCCNon-SCCSCCSCC1 1st st line lineTKIsCb/Pac/BevChemo DPem/CisDoublets Chemo1 1st st line lineMaintenanceMaintenanceTKIsBev orPem2 2ndnd line line3rd EGFR TKIs2nd ALK TKIChemo DPD-L1+PD-L1-Check Point iCheck Point i

14、Chemo S3 3rdrd line lineChemo SChemo SChemo SCheck Point i现现 代代 医医 学学 进进 展展EGER/ALK/ROS1/EGER/ALK/ROS1/Non-SCCNon-SCCSCCSCC1 1st st line lineTKIsCb/Pac/BevChemo DPem/CisDoublets Chemo1 1st st line lineMaintenanceMaintenanceTKIsBev orPem2 2ndnd line line3rd EGFR TKIs2nd ALK TKIChemo DPD-L1+PD-L1-Chec

15、k Point iCheck Point iChemo S3 3rdrd line lineChemo SChemo SChemo SCheck Point i现现 代代 医医 学学 进进 展展EGER/ALK/ROS1/EGER/ALK/ROS1/Non-SCCNon-SCCSCCSCC1 1st st line lineTKIsCb/Pac/BevChemo DPem/CisDoublets Chemo1 1st st line lineMaintenanceMaintenanceTKIsBev orPem2 2ndnd line line3rd EGFR TKIs2nd ALK TKIC

16、hemo DPD-L1+PD-L1-Check Point iCheck Point iChemo S3 3rdrd line lineChemo SChemo SChemo SCheck Point i现现 代代 医医 学学 进进 展展何时用抗血管生成药物？联合什么方案用？全程管理：如何获益更多？无驱动基因、非鳞癌无驱动基因、非鳞癌现现 代代 医医 学学 进进 展展何时用抗血管生成药物？联合什么方案用？全程管理：如何获益更多？无驱动基因、非鳞癌无驱动基因、非鳞癌现现 代代 医医 学学 进进 展展西方一线数据汇总从随机分组开始从随机分组开始/从治疗开始到记载的疾病进展从治疗开始到记载的疾病进展

17、(TTP)(TTP)或疾病进展或死亡或疾病进展或死亡(PFS)(PFS)1.Sandler,et al.N Engl J Med 2006;2.Reck,et al.Ann Oncol 2010 1.Sandler,et al.N Engl J Med 2006;2.Reck,et al.Ann Oncol 2010 3.Crin,et al.Lancet Oncol 2010;4.Lynch,et al.J Thorac Oncol 3.Crin,et al.Lancet Oncol 2010;4.Lynch,et al.J Thorac Oncol 20142014E4599115mg/k

18、gAVAiL27.5mg/kgAVAiL215mg/kgSAiL37.5 or 15mg/kgARIES47.5 or 15mg/kg中位中位PFS/TTP(月月)一线贝伐联合化疗中位PFS为6-7月12.313.613.414.613.0E4599E45991 115mg/kg15mg/kgAVAiLAVAiL2 27.5mg/kg7.5mg/kgAVAiLAVAiL2 215mg/kg15mg/kgSAiLSAiL3 37.5 or 7.5 or 15mg/kg15mg/kgARIESARIES4 47.5 or 7.5 or 15mg/kg15mg/kg中位中位OS(月月)181260一

19、线贝伐联合化疗中位OS超过一年0 6 12 18 24 304.54.56.26.21.00.80.60.40.20PFSHR=0.66,HR=0.66,p0.001(95%CI:0.570.77)p0.001(95%CI:0.570.77)贝伐珠单抗+卡铂/紫杉醇卡铂/紫杉醇 1098765432100 6 12 18 24 30 36 42OSHR=0.79(0.670.92)P=0.00312.310.3贝伐珠单抗+卡铂/紫杉醇卡铂/紫杉醇 ECOG4599中国一线数据汇总1.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20 06 612121818242430303636总生

20、存总生存时间时间(月月)贝伐珠单抗贝伐珠单抗+卡铂紫杉醇卡铂紫杉醇 (n=138)(n=138)卡铂卡铂+紫杉醇紫杉醇(n=138)(n=138)HR 0.68(95%CI 0.500.93)HR 0.68(95%CI 0.500.93)p=0.0154p=0.0154死亡死亡风险风险32%32%24.324.3月月17.717.7月月6.66.61.00.80.60.40.20.005101520253035总生存总生存时间时间/月月Bev+CP:EGFR野生型野生型(n=62,中位中位OS 20.3个月个月)PI+CP:EGFR野生型野生型(n=50,中位中位OS 13.8个月个月)HR

21、0.57死亡死亡风险风险43%43%20.320.3月月13.813.8月月6.56.5中国晚期肺腺癌一线治疗中国晚期肺腺癌一线治疗OSOS2线数据汇总Heist RS.J Thorac Oncol.2008;3:1153-1158;Adjei AA.J Clin Oncol.2010.28:614-619;Kontopodis E.J Thorac Oncol 2011;6(suppl 2):S1244-S1245;Powell SF.Clin Lung Cancer.2013 Sep;14(5):495-501;Herbst RS.J Clin Oncol 2007;25:4743-475

22、0;Habib S.ASCO 2012 ASCO Abstract#e18066;Weiss GJ.Clin Lung Cancer 2007;8:335-338Heist RS.J Thorac Oncol.2008;3:1153-1158;Adjei AA.J Clin Oncol.2010.28:614-619;Kontopodis E.J Thorac Oncol 2011;6(suppl 2):S1244-S1245;Powell SF.Clin Lung Cancer.2013 Sep;14(5):495-501;Herbst RS.J Clin Oncol 2007;25:474

23、3-4750;Habib S.ASCO 2012 ASCO Abstract#e18066;Weiss GJ.Clin Lung Cancer 2007;8:335-3382线数据汇总何时用抗血管生成药物？联合什么方案用？全程管理：如何获益更多？无驱动基因、非鳞癌无驱动基因、非鳞癌现现 代代 医医 学学 进进 展展联合紫杉vs非紫杉方案l 纳入分析纳入分析2005-2015发表的发表的29项研究，共项研究，共5890例患者例患者l 紫杉组紫杉组vs.非紫杉组：非紫杉组：2767例例 vs.3123例例PFSPFSOSOS 不良反应：紫杉组 vs.非紫杉组 3-5级毒性：59%vs.69%，P=

24、0.10 中性粒下降：36%vs.27%，P=0.26 生存分析：ORR、PFS、OSJ Thorac Oncol.2015;10:11421147ORRORRP=0.65P=0.65P=0.06P=0.06P=0.5P=0.5P=0.61P=0.61P=0.59P=0.59P=0.40P=0.40P=0.5P=0.5P=0.66P=0.66P=0.50P=0.50联合紫杉vs非紫杉方案主要终点:PFS次要终点:OS、ORR、DCR、DoR、安全性、QOL 既往未治疗的既往未治疗的 IIIB-IVIIIB-IV期期 非鳞癌非鳞癌NSCLCNSCLC N=376N=376A A组组:贝伐珠单抗贝

25、伐珠单抗 B B组组:贝伐珠单抗贝伐珠单抗 +培美曲塞培美曲塞 贝伐珠单抗贝伐珠单抗7.5mg/kg7.5mg/kg +培美曲塞培美曲塞 +顺铂顺铂根据RECIST RECIST c c标准的CR/PR/SDCR/PR/SDR RPDPD随访N=253AVAPERL:贝伐珠单抗 vs.贝伐珠单抗+培美曲塞 0 3 6 9 12 15 18自诱导时间(月)1007550250贝伐珠单抗+培美曲塞10.210.2个月 (81/128个事件)贝伐珠单抗 6.66.6个月 (104/128个事件)HR,0.50(0.370.69);HR,0.50(0.370.69);P P.00120%)KATO T

26、,et al.2014 ASCO Abstract 8005.正在开展的A+T临床研究 1.NCT01532089;2.NCT01562028;3.Nogami,et al.ESMO 2014Erlotinib 150mg/dayErlotinib 150mg/day+bevacizumab 15mg/kg i.v.q3w Stage IV NSCLC Non-squamous histology ECOG PS 01(n=150)RACCRUUSAPrimary endpoint:PFSErlotinib 150mg/day+bevacizumab 15mg/kg i.v.q3w Stage

27、 IIIB/IV NSCLC Non-squamous histology ECOG PS 02(n=102)Primary endpoint:PFSSub-study 1:T790M+(n=35)Sub-study 2:T790M(n=67)RC11261ETOPEUBELIEF2Gefitinib 250mg/day+bevacizumab 15mg/kg i.v.q3w Stage IV NSCLC Non-squamous histology ECOG PS 02(n=42)Primary endpoint:1-yr PFS rateOLCSGJAPANOLCSG 10013三种治疗模

28、式三种治疗模式EGFR突变阳性人群突变阳性人群Bev+TKI Bev+chemo 一线一线二线二线EGFR-TKIBev+chemo EGFR-TKIchemo 不同EGFR 状态的PFS数据截止时间 2013年1月27日PI+CP:EGFR突变阳性突变阳性(n=17,中位中位 7.9个月个月)B+CP:EGFR突变阳性突变阳性(n=23,中位中位 12.4个月个月)Caicun Zhou,et al.2014 APLCC时间/月05101520PFS(主要研究终点)1.00.60.40.20.00.8时间/月05101520PI+CP:EGFR野生型野生型(n=50,中位中位 5.6个月个月

29、)B+CP:EGFR野生型野生型(n=62,中位中位 8.3个月个月)PFS(主要研究终点)1.00.60.40.20.00.8PI+CPB+CPB+CP PI+CPHR 0.27,95%CI 0.120.63HR 0.33,95%CI 0.210.53 数据截止时间：2014年4月30日1.00.80.60.40.20.005101520253035总生存时间/月Caicun Zhou,et al.2014 APLCC1.00.80.60.40.20.005101520253035总生存时间/月PI+CP:EGFR突变阳性突变阳性(n=17,中位中位OS27.5个月个月)B+CP:EGFR突

30、变阳性突变阳性(n=23,中位中位OS24.3个月个月)PI+CP:EGFR野生型野生型(n=50,中位中位OS 13.8个月个月)B+CP:EGFR野生型野生型(n=62,中位中位OS 20.3个月个月)不同EGFR 状态的OSB+CPPI+CPB+CPPI+CPHR 0.90HR 0.57三种治疗模式EGFR突变阳性人群突变阳性人群Bev+TKI Bev+chemo 一线一线二线二线EGFR-TKIBev+chemo EGFR-TKIchemo HANSHIN Oncology Group 0109l贝伐珠单抗+卡铂/紫杉醇用于一线lEGFR TKI治疗失败后 EGFR突变lNSCLC的2

31、期单臂研究Hattori Y,et al.Lung Cancer 2014现现 代代 医医 学学 进进 展展研究设计和患者特征Hattori Y,et al.Lung Cancer 2014入组患者入组患者(n=30)(n=30)非鳞非鳞NSCLCNSCLC EGFR 19EGFR 19号外显子缺失或号外显子缺失或21 L858R21 L858R IIIB/IVIIIB/IV期或术后复发期或术后复发 一线接受一线接受EGFR TKIEGFR TKI治疗治疗失败后失败后 年龄年龄 2020岁岁Bev 15mg/kgBev 15mg/kg每每3 3周一个周期直至进展周一个周期直至进展或毒性不可耐受

32、或毒性不可耐受Pac 200mg/mPac 200mg/m2 2Cb AUC 5/6Cb AUC 5/6Bev 15mg/kgBev 15mg/kgQ3w (3-6Q3w (3-6周期周期)中断治疗中断治疗诱导治疗诱导治疗维持治疗维持治疗研究终点：研究终点：主要终点：主要终点：ORRORR次要终点：次要终点：PFSPFSOSOSDCRDCR安全性安全性PDPD疗效结果Hattori Y,et al.Lung Cancer 2014mPFS:6.6mPFS:6.6个月个月月月mOS:18.2mOS:18.2个月个月1.00.80.60.40.20.005101520月月1.00.80.60.40.20.0010203040PFSPFS (%)(%)OSOS (%)(%)三种治疗模式疗效汇总二线PFS（月）6.6 12 12EGFR突变阳性人群突变阳性人群Bev+TKI Bev+chemo 一线一线二线二线EGFR-TKIBev+chemo Bev+chemo EGFR-TKIOS？总总 结结驱动基因未明、非鳞癌抗血管生成：不可或缺联合方案：紫杉醇/卡铂经典；培美曲塞/铂豪华驱动基因明确的NSCLC抗血管生成：锦上添花三种新的治疗模式有待深入探索全程管理没有最好，只有更好