接受内科治疗的住院患者静脉血栓的防治课件.ppt

1、接受内科治疗的住院患接受内科治疗的住院患者静脉血栓的防治者静脉血栓的防治 u在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心血管疾病中居第的发病率在心血管疾病中居第3 3位。位。u肺栓塞病死率高达肺栓塞病死率高达1010，占全部疾病死因中，占全部疾病死因中的第三位。的第三位。u国外文献报道肺栓塞占尸检的国外文献报道肺栓塞占尸检的6 6 6464不等。不等。051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性致死性PEVTE发病率（）发病率（）VTE静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病PE肺动脉栓塞肺动脉栓塞Lindblad B,e

2、t al.BMJ 1991;302:709-711.我国尸检肺栓塞的发现率我国尸检肺栓塞的发现率北京协和医院北京协和医院19841984年报道，肺栓塞占同期尸年报道，肺栓塞占同期尸检的检的3 3。北京市朝阳医院北京市朝阳医院报道，在慢性阻塞性肺疾报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细病引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为小动脉血栓显微镜检出率为89.8%89.8%。20012001年报告年报告 连续尸检连续尸检 14501450例，证实例，证实PE 31PE 31例。例。占同期尸检占同期尸检 2.1%2.1%。平均年龄平均年龄 57.357.318.6

3、18.6岁。岁。生前临床诊断生前临床诊断PEPE，仅占，仅占 19.4%19.4%。阜外心血管病医院阜外心血管病医院19911991年报道在年报道在900900例连续的例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞以上较大血栓阻塞100100例（占同期尸检的例（占同期尸检的1111），占同期尸检中：），占同期尸检中：u 风湿心脏病的风湿心脏病的2929u 扩张性心肌病的扩张性心肌病的2626u 慢性肺源性心脏病的慢性肺源性心脏病的19%19%u 先天性心脏病术后的先天性心脏病术后的4 4u 冠状动脉粥样硬化性心脏病的冠状动脉粥样硬化性心脏病

4、的4%4%静脉血流缓慢静脉血流缓慢血管内皮受损血管内皮受损极高危极高危中中/高危高危低低/中危中危高凝状态高凝状态Sylvia KH Germany v 缺血性卒中伴瘫痪v COPD伴急性呼衰行机械通气v 心肌梗死v 心衰(NYHA Class III and IV)v COPD伴急性呼衰未行机械通气v 败血症v 传染/急性感染性疾病:卧床休息v 传染/急性感染性疾病:未严格卧床休息v 中心静脉通道v 无急性危险高危高危低危低危32100123u 无基础 危险因素u 脱水u 红细胞增多症or 血小板增多症u 静脉曲张u 有VTE家族史u 激素替代疗法u 肥胖 预先存在的危险分级预先存在的危险分

5、级 u 年龄65 岁 u 怀孕u 口服避孕药u 肾病综合症u 骨髓及外骨髓增殖综合症 u 存在栏1中2种危险因素012u 血栓形成倾向u VTE病史u 恶性肿瘤 or u 1分栏中3种危 险因素u 2分栏中2种危 险因素3Lutz L et al.Med Welt 2002;53:2314.012345相对危险性相对危险性肝素较好肝素较好肝素较差肝素较差Belch 1981Dahan 1986Ibara-Perez 1988Bergmann 1996Gardlund 1996Fraisse 1998总总 PEMismetti P,et al.Thromb Haemost 2000;83:14-

6、19.RR=0.480.34-0.68,P0.001 方差分析：方差分析：P=NSn 研究设计存在缺陷研究设计存在缺陷n 患者入选标准界定不明确患者入选标准界定不明确n 使用的药物剂量不足使用的药物剂量不足n 血栓诊断方法不当血栓诊断方法不当n 缺乏对适当的血栓诊断方法的培训缺乏对适当的血栓诊断方法的培训Enders JM,et al.Pharmacotherapy 2002;22:1564-1578.随机化随机化(N=1102)治疗期治疗期依诺肝素依诺肝素40mg 皮下皮下一天一次（一天一次（614天）天）依诺肝素依诺肝素20mg 皮下皮下一天一次（一天一次（614天）天）安慰剂安慰剂 皮下

7、皮下一天一次（一天一次（614天）天）随访期随访期第第14天天第第110天天主要终点（第主要终点（第614天）天）双侧静脉双侧静脉造影造影Samama MM,et al.N Engl J Med 1999;341:793-800.0246810121416依诺肝素依诺肝素40mg组组依诺肝素依诺肝素20mg组组安慰剂组安慰剂组VTE发病率（）发病率（）5%15%14.9%Samama MM,et al.N Engl J Med 1999;341:793-800.14天时，依诺肝素天时，依诺肝素40mg可显著降低可显著降低VTE发病率发病率依诺肝素依诺肝素40mg组组依诺肝素依诺肝素20mg组组

8、安慰剂组安慰剂组大出血发生率（）大出血发生率（）1.7%0.3%1.1%00.30.60.91.21.51.8Samama MM,et al.N Engl J Med 1999;341:793-800.PREVENT PREVENT 研究研究l 全球首例也是最大一组对因急病而接受内科治全球首例也是最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使用法安明进行血栓预防的研究疗的患者使用法安明进行血栓预防的研究l 研究目的旨在证明法安明预防内科患者发生近研究目的旨在证明法安明预防内科患者发生近端深静脉血栓（端深静脉血栓（DVTDVT）、肺动脉栓塞（）、肺动脉栓塞（PEPE）及）及死亡的有效性和安全性死亡的有效

9、性和安全性Leizorovicz A,et al.Circulation 2004;110:874-879.随机化随机化(N=3700)法安明法安明5000IU 皮下皮下一天一次（一天一次（1214天）天）安慰剂安慰剂 皮下皮下一天一次（一天一次（614天）天）治疗期治疗期随访期随访期主要终点主要终点（第（第21天）天）双侧双侧CUS第第14天天第第90天天CUS=加压超声成像加压超声成像Vaitkus PT,et al.Vasc Med 2002;7:269-273.Vaitkus PT,et al.Vasc Med 2002;7:269-273.PREVENT PREVENT 研究入选患者

10、基线值特征研究入选患者基线值特征Leizorovicz A,et al.Circulation 2004;110:874-879.ACCP=美国胸科协会Geerts WH,et al.Chest.2001;119:132S-175S.CUS=加压超声成像加压超声成像Leizorovicz A,et al.Circulation 2004;110:874-879.与既往研究采用静脉造影检测血栓不同，与既往研究采用静脉造影检测血栓不同，PREVENTPREVENT研究采用加研究采用加压超声成像（压超声成像（CUSCUS）检测）检测VTEVTE的发生的发生 静脉造影静脉造影v 检验检验DVTDVT的

11、标准方法的标准方法v 主要检测腓静脉发生的无症状、较小的栓塞主要检测腓静脉发生的无症状、较小的栓塞,临床相关性临床相关性存在质疑存在质疑v 介入性检测方法，增加患者痛苦，并产生安全性问题介入性检测方法，增加患者痛苦，并产生安全性问题 加压超声成像加压超声成像（CUSCUS）v 初次评价初次评价DVTDVT时可供选择的成像方法时可供选择的成像方法v 对有症状的近端对有症状的近端DVTDVT具有足够的灵敏性及特异性具有足够的灵敏性及特异性对膝关节以上血栓的检测准确性为对膝关节以上血栓的检测准确性为9595v 非介入性检测方法，增加患者舒适度；使患者摆脱造影非介入性检测方法，增加患者舒适度；使患者摆

12、脱造影 剂剂vCUSCUS正在迅速取代静脉造影正在迅速取代静脉造影2121天时，法安明显著降低主要终点发生率达天时，法安明显著降低主要终点发生率达 45主要终点：主要终点：DVT/PE/猝死猝死法安明法安明5000IU组组安慰剂组安慰剂组主要终点发病主要终点发病 率（）率（）2.77%4.96%01234545P=0.0015Leizorovicz A,et al.Circulation 2004;110:874-879.法安明法安明5000IU组组安慰剂组安慰剂组二级终点发病率（）二级终点发病率（）2.12%4.37%01234551 51二级终点：近端二级终点：近端DVT及有症状的远端及有

13、症状的远端DVTLeizorovicz A,et al.Circulation 2004;110:874-879.法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异出血事件发生率出血事件发生率（）（）00.20.40.60.81.01.2大出血事件大出血事件小出血事件小出血事件0.49%0.16%1.03%0.55%P=NSP=NS法安明法安明5000IU安慰剂安慰剂Leizorovicz A,et al.Circulation 2004;110:874-879.法安明法安明5000IU组组安慰剂组安慰剂组血小板减少症发生率（）血小板减少症发生率（）0

14、.54%00.10.20.30.40.50.60.44%P=NSLeizorovicz A,et al.Circulation 2004;110:874-879.ACCP=美国胸科协会美国胸科协会Geerts WH,et al.Chest.2001;119(Suppl):132-175.ACCP=美国胸科协会美国胸科协会Geerts WH,et al.Chest.2004 Sep;126(Suppl3):371S,378SVTE Prophylaxis in Medical Patient Patient groupRecommendation GradeAcutely ill medical

15、 patients admitted to hospital with CHF or sever respiratory disease,or who are confined to bed and have 1 risk factors,including active cancer,previous VTE,sepsis,acute neuralgic disease,or inflammatory bowel disease Low-dose UFH or LMWH 1A Medical patient with risk factors for VTE,and in whom ther

16、e is a contraindication to anticoagulant prophylaxis Mechanical prophylaxis with GCSs or IPC 1C+出血（近期或活动性大出血出血（近期或活动性大出血眼内、脊柱眼内、脊柱/硬膜硬膜外、颅内或腹膜后，或需进行外、颅内或腹膜后，或需进行 2.0g/dL 2.0g/dL输血）输血）1212小时内发生硬膜外出血或接受腰穿治疗小时内发生硬膜外出血或接受腰穿治疗肝素导致的血小板减少症肝素导致的血小板减少症血小板计数血小板计数1002.0mg/dL2.0mg/dL）严重凝血病严重凝血病肝功能受损或活动性肝病肝功能受损或

17、活动性肝病v 转氨酶水平转氨酶水平33倍正常上限；倍正常上限；v 血清白蛋白血清白蛋白3.5g/dL1.5INR1.5；v 总胆红素总胆红素2.0mg/dL2.0mg/dL；v 肝性脑病病史；肝性脑病病史；v 腹水病史腹水病史内科患者血栓预防内科患者血栓预防低分子肝素低分子肝素（推荐）（推荐）低剂量普通肝素低剂量普通肝素（推荐）（推荐）华法林华法林（不推荐）（不推荐）机械方法机械方法（支持数据不足）（支持数据不足）Nicolaides AN,et al.Int Angiol.2001;11(3):151-159.ACCP-7普通肝素更好普通肝素更好低分子肝素更好低分子肝素更好DVTPE死亡死亡

18、大出血大出血P=NSP=NSP=NSP=0.049012相对危险性相对危险性Mismetti P,et al.Thromb Haemost 2000;83:14-19.既往研究所得数据不足以确定对内科患者进行既往研究所得数据不足以确定对内科患者进行血栓预防治疗的最佳疗程血栓预防治疗的最佳疗程PREVENTPREVENT研究证实了持续研究证实了持续1414天对内科患者使用天对内科患者使用法安明抗凝治疗的有效性和安全性法安明抗凝治疗的有效性和安全性2,32,3患者是否属于高危人群是患者是否无法接受药物性血栓预防开始血栓预防治疗：法安明5000IU/依诺肝素4000IU一天一次或普通肝素5000IU

19、一天三次血栓预防治疗一般需要维持12-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程随着病情的变化，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估考虑非药物血栓预防方法如弹力袜，间歇式气压治疗仪否否是住院患者血栓预防的流程小结小结慢性心血管疾病患者有较高的慢性心血管疾病患者有较高的DVT DVT 和和PEPE发生率发生率对于血栓高危患者，积极的早期预防（药物，对于血栓高危患者，积极的早期预防（药物，非药物）可获得明显的疗效非药物）可获得明显的疗效积极的干预治疗积极的干预治疗(LMWH,UFH)(LMWH,UFH)可明显降低终点可明显降低终点事件事件小结：我们面临的挑战小结：我们面临的挑战 我国尚缺乏大样本的慢性心血管疾病患者我国尚缺乏大样本的慢性心血管疾病患者DVT/PEDVT/PE发生率的流行病学资料发生率的流行病学资料 我国尚缺乏预防治疗我国尚缺乏预防治疗DVT/PEDVT/PE的前瞻性的临床研的前瞻性的临床研究资料究资料 临床心血管医生对于临床心血管医生对于DVT/PEDVT/PE的防治还缺乏足够的防治还缺乏足够的认识的认识谢谢！谢谢！