护理文书书写规范课件讲义02.pptx

1、护理文书依 据湖南省护理文书书写规范湖南省护理文书书写规范2015版版卫生部关于印发卫生部关于印发 的通知的通知规范护理文书卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知目 的记录要求护理文书l楣栏l一般项目栏l体温、脉搏绘制栏l特殊项目栏内 容姓名姓名 性别性别 年龄年龄科别科别 病室病室 入院日期入院日期 病历号病历号填写要求 填写整齐，用蓝黑钢笔或填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写阿拉伯数字表示，不书写计量单位。计量单位。内 容住院日期首页第一日需填

2、写年住院日期首页第一日需填写年月月日日住院日数用阿拉伯数，自住院日起为住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”1”连续写至连续写至出院出院跨年及跨年度第一日需填写年跨年及跨年度第一日需填写年月月日日跨月的第一日应填写月跨月的第一日应填写月日日体温脉搏呼吸 记录患者自主呼吸的次数，用数字记录相邻两记录患者自主呼吸的次数，用数字记录相邻两次上下错开，先上后下，使用呼吸机患者次上下错开，先上后下，使用呼吸机患者,记录记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如（如A16)表示表示u体重u身高u药物过敏血压血压记录方式 收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并

3、记录尿量尿量出入量出入量大便次数大便次数n1体重体重特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计量单位为公斤（）！计量单位为公斤（）！药物过敏n如有药物过敏史在入院第一天相应栏内用红笔填写过敏药物名称，如有多个药物过敏则依次填写，入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药名。长期医嘱楣栏n姓名n性别n年龄n科别n病室n床号n住院病历号（或病案号）内容n医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码注意n护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。有效时间在有效时间在24h24h以上，以上，医师注医师注明停止时

4、间后即失效。明停止时间后即失效。长期医嘱的内容p疾病护理常规p护理级别p饮食p重病或病危p各种特殊体位p特殊处理：如出入量、雾化吸入p常用口服药p注射用药p静脉点滴用药临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在有效时间在24h24h以内以内,应在短时间应在短时间内执行，有的需立即执行内执行，有的需立即执行,一一般只执行一次。般只执行一次。医嘱处理原则n指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。过程的客观记录。n适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。n根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。楣栏n姓名n性别n年龄n科别n病室n床号n住院号（病案号）n诊断n入院日期和时间n护士签名n页码填写内容n记录日期和时间n患者生命体征n意识状态n血氧饱和度n吸氧及流量n皮肤情况n管路护理情况n出入量n各种仪器监测指标n病情变化n护理措施n主要医嘱执行情况及效果n护士签名n页码填写事项面罩吸氧