6.Urinary Tuberculosis.pptx
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1、 泌尿、男生殖系统结核 GENITOURINARY TUBERCULOSISGENITOURINARY TUBERCULOSIS 北京大学第三医院 泌尿外科 什么情况下怀疑泌尿生殖系结核? 结核有没有定性诊断依据? 泌尿系结核的影像学特征? 药物治疗方案和注意事项? 手术治疗的选择? 结核治疗后的相关事项? 泌尿生殖结核 问 题 泌尿生殖结核 历史和现状历史和现状 HISTORY AND CURRENT SITUATION 公元前4000年,人类骨骼就有骨结核的特征 公元前1000年,古埃及已成为常见病 公元前375年,希波克拉底描述痨病(phthisis) 症状迁延,冬天加重,消瘦,晚期腹泻
2、 18世纪,欧洲结核病流行,英国死者中结核占1/4 历史和现状 历 史 1882年,Koch发现结核菌 1882年, Ehrlich发现结核菌有抗酸染色特 征 1925年,Calmette和Gurin培养减毒活菌 株bacilleBCG 1926年,Medlar发现病理性肾结核(死于 肺结核但无泌尿系临床症状的病人其肾脏皮质结 核病灶,多为双侧,是血行感染病灶) 历史和现状重要事件 1937年, Wildbolz提出泌尿生殖系结核概念 1953年,吴阶平提出肾结核对侧肾积水问题 抗结核药物的发现: 1943年链霉素 Streptocycin 1946年对氨基水杨酸 PAS 1952年雷米封 I
3、soniazid 1966年利福平 Rifampicin 历史和现状重要事件 发达国家结核病发病率13/10万,其中8 10肺结核病人可发生泌尿生殖系结核, 多见于老年人。 发展中国家发病率400/10万,其中15 20肺结核病人可发展为泌尿系结核,青少 年或壮年发病率高。 Campbells Urology 流行病学 历史和现状 发病趋势 1 近年来,结核消退的速度变缓 原因:耐药和HIV感染 2 贫困地区、医疗条件差,仍有相当发病 3 我国近年也有抬头趋势,引起足够重视 历史和现状 Genitourinary tuberculosis是全身 结核病的一部分,绝大多数继发于肺结核 (pulm
4、onary tuberculosis)。 每年全世界新发生结核病人约有1000 万,主要是pulmonary tuberculosis。 Genitourinary tuberculosis占8%20% 全世界每年死于结核病者约300万人 ,其中因肾结核(renal tuberculosis)死 亡者占3%4%。 泌尿生殖结核 病理生理病理生理 PATHOPHYSIOLOGY 病原菌 结核杆菌(tubercle bacilli)属于分枝杆菌 属(Mycobacterium) 对人有致病性者: 人型结核杆菌 牛型结核杆菌 *鸟细胞内分枝杆菌(艾滋病患者) 人型结核杆菌:主要寄生于细胞内,严格 需
5、氧 ,菌体细胞壁内含有大量脂类(lipid), 不易染色,但经品红加热染色后,使用酸性酒 精冲洗亦无法使之退色,故又称为抗酸杆菌。 病理生理 抗酸染色 繁殖缓慢,大肠杆菌增倍时间为20分钟, 而结核杆菌为24小时,多数抗菌药物无效。 不被巨嗜细胞杀死,可长期潜伏,伺机发病 (创伤、激素、免疫抑制、糖尿病、贫血)。 能长期存在活体组织内,并不发生分裂。 易产生抗药性,尤其单一用药时。 病理生理与抗药性有关的特点 病理生理发病机制(Pathogenesis) 病理性肾结核 肺结核 自愈临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩 脓肿 对侧肾 积水 肾自截
6、钙化纤维化破坏空洞 其他 部位 肺结核 病理性肾结核 自愈临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩 脓肿 对侧肾 积水 肾自截 钙化纤维化破坏空洞 病理生理 病理性肾结核 结核菌到达肾脏有4种途径:血行、淋巴、尿 路、直接蔓延。由肺结核血行播散最多 病理性肾结核80%在双侧,90%在皮质 病理性肾结核并不引起症状,但尿中可检出结 核菌,约90%可自愈 肾结核的病理过程取决于机体的抵抗力和结核 菌的毒力的关系 病理生理 肺结核 病理性肾结核 自愈 临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩 脓肿 对侧肾 积水
7、肾自截 钙化纤维化破坏空洞 临床性肾结核 约10%的病理性肾结核菌发展到临床性肾结核, 90%为单侧。 肺结核发展到肾结核,57年。 典型病变为结核肉芽肿结核结节:淋巴细 胞、成纤维细胞包绕朗翰巨细胞,中心为干酪 样坏死。 病变进展,结核结节融合,向髓质发展,破坏 肾乳头、肾小盏,形成虫蚀样改变。 病理生理 临床性肾结核 机体抵抗力强,则形成纤维化,在肾盏盏颈、 PUJ造成狭窄。 可发生散在钙化灶或全肾钙化。钙化常与病变严 重程度一致。钙化并不意味着病变已愈合,病灶 内往往存在活的结核杆菌 PUJ纤维化、及肾脏钙化,停止排菌,造成症状 消失病变愈合的假象肾自截 病理生理 临床性肾结核 肾组织广
8、泛破坏者,可出现高血压 侵及肾周形成结核性肾周围炎、寒性脓肿、窦道 双肾结核约占肾结核的10% 对侧肾积水约占15% 原因:输尿管下段狭窄、关闭不全 膀胱痉挛、膀胱挛缩膀胱内压 病理生理 病理性肾结核 肺结核 自愈临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩 脓肿 对侧肾 积水 肾自截 钙化纤维化破坏空洞 其他 部位 输尿管结核 输尿管结核最常累及PUJ 可造成输尿管末段狭窄 严重者输尿管增粗、变厚,成为僵硬条索, 串珠样节段性狭窄 Extensive tuberculosis of the kidney and ureter with calcific
9、ation and striture formation 肺结核 病理性肾结核 自愈临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩 脓肿 对侧肾 积水 肾自截 钙化纤维化破坏空洞 膀胱结核 最先累及输尿管口,充血、水肿、附近结核结节 膀胱壁段的病变可使输尿管口发生狭窄或扩张成 高尔夫球洞样 散在浅黄色粟粒样结核结节继而形成片状溃疡, 可扩展到整个膀胱 深入肌层,造成纤维化瘢痕收缩膀胱挛缩 严重膀胱结核可造成膀胱自发破裂、膀胱瘘 病理生理 病理生理 肺结核 病理性肾结核 自愈临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩
10、 脓肿 对侧肾 积水 肾自截 钙化纤维化破坏空洞 男生殖系结核 男泌尿结核,5075%伴生殖系结核 生殖系结核多为血行播散感染 前列腺结核:急性感染少见,纤维化、钙化, 精液量减少,DRE可触及质硬无痛结节 阴茎结核:常发生在龟头、尿道外口,与阴 茎癌的部位不同 病理生理 男生殖系结核 附睾结核多见,单纯睾丸结核少见 附睾附睾结核可双侧发病 表现为附睾多个不规则无痛质硬结节,输精管 增粗质硬呈串珠状,但已少见;寒性脓肿可破 溃形成窦道 急性期与急性睾丸附睾炎不易鉴别;慢性期与 肿瘤不易鉴别 泌尿 男生殖系统结核的感染途径 泌尿系统结核的病理变化 泌尿生殖结核 临床表现临床表现 尿频(frequ
11、ency) 尿急(urgency) 尿痛 (dysuria) 血尿(hematuria) 终末血尿为主 脓尿(pyuria) 腰痛和肿块(pain and mass of flank) 男性生殖系统结核(tuberculosis of the male genital system) 全身症状(general condition) 症 状 其他部位结核病史、接触史 2040岁占70%,男:女=2:1,近年来老年 患者 诊 断 尿路刺激症状: 最早症状为尿频,肾脏排出的菌尿刺激膀胱所 致,夜间明显病变在肾脏,症状在膀胱; 结核性膀胱炎后,出现尿急、尿痛; 尿路症状反复出现,或进行性加重,表现为
12、“反复泌尿系感染”,一般抗生素无效; 血尿: 轻者为尿常规中少量红白血球,镜下血尿 超过50% 可出现终末血尿,间断全程肉眼血尿10% 脓尿: 结核病灶破入肾盂产生大量脓尿,米汤样, 可混有血丝 症 状 诊 断 血精 尤其是反复血精,应考虑泌尿生殖系结核, 常伴有其他生殖系结核的证据 耻骨上区疼痛 与严重尿急尿痛伴随,为膀胱病变所致 肾区疼痛和肿块 肾积脓、肾积水、肾周围炎、肾周脓肿 排出血块或坏死组织时,可有肾绞痛 症 状 诊 断 症 状 诊 断 全身症状: 单纯肾结核全身症状常不明显 合并肺或其他部位结核、活动期可出现结核 中毒症状:发热、盗汗、乏力、厌食、消瘦 双肾病变、肾功受损,可出现
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