抗血小板治疗指南及新进展课件.ppt
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- 关 键 词:
- 血小板 治疗 指南 进展 课件
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1、抗血小板治疗指南及新进展主要内容 3.ESC2015 指南针对指南针对NSTEMI提出应用抗血提出应用抗血小板药物的若干建议小板药物的若干建议 4.中华医学会心血管病学分会组组织专家对STEMI治疗指南中提出了若干新建议磷脂酶花生四烯酸血管内皮损伤内源性ADP释放TXA2纤维蛋白原血小板聚集粘附于内皮下胶原纤维VWF血小板膜糖蛋白b(GPb)血小板膜糖蛋白b、a形成复合物(GPb/a)纤维蛋白受体凝血酶系统血管收缩内源性5-HT多巴胺肾上腺素阿司匹林()潘生丁()b/a()激活血小板 血栓形成血栓形成血小板膜磷脂阿司匹林()抑制作抑制作用用 促进作促进作用用PGI2 PGI2 PGE1PGE1
2、促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5AMPPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP,5羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛阿司匹林阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂常用的抗血小板药物口服抗血小板聚集药物对比CURRENT/OASIS 7 研究ACCOAST研究ATLANTIC 研究PLATO 研究TRILOGY研究PARIS登记注册研究DAPT研究SWEDEHEART研究近年相关的抗血小板治疗的研究CURRENT/OASIS 7 研究
3、波立维:加倍剂量VS 标准剂量主要结局和各单一终点波立维:加倍剂量VS 标准剂量主要结局:PCI患者波立维:加倍剂量VS标准剂量PCI患者的主要结局有效性结局波立维加倍剂量VS标准剂量确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实)波立维:加倍剂量VS标准剂量PCI亚组队列波立维加倍剂量VS标准剂量出血(总体人群)ASA剂量对比主要结局和出血波立维:加倍剂量VS标准剂量与ASA析因对照主要结果 研究结果显示,对于总体人群,使用双倍剂量氯吡格雷与使用标准剂量相比,主要心血管事件发生率并无显著差异(4.2%对4.4%,P=0.37),但对于PCI人群,使用双倍剂量氯吡格雷可显著降低主要心血管事件发生率(3.9
4、%对4.5%,P=0.036)。PCI人群亚组分析显示,与使用标准剂量相比,使用双倍剂量氯吡格雷能使主要心血管时间率的相对风险显著降低15%,使支架血栓形成率相对风险显著降低42%。安全性方面,双倍剂量氯吡格雷仅导致轻微的CURRENT定义大出血增加,而TIMI大出血、致死性出血、颅内出血和冠脉旁路移植术相关出血方面与标准剂量治疗组无显著差异。ASA 300-325mg和ASA75-100mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异。临床意义 氯吡格雷剂量加倍(600mg/150mg*7天),可以比标准剂量(300mg/75mg)进一步显著降低PCI患者支架血栓(RRR42%)和心血管事件(R
5、RR15%)的风险。对于接受PCI治疗的ACS患者,每1000人使用波立维加倍剂量(600mg/150mg*7天)7天,可以进一步预防6例心梗和7例支架内血栓形成,仅增加3例严重出血,但不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血或TIMI大出血 未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。ACCOAST 研究入选4033例NSTE-ASC患者预处理组(造影前给予普拉格雷30mg)对照组(造影前给予安慰剂行PCI前再给予普拉格雷30mg 随机分组并行冠脉造影后续噻吩并吡啶类药物的使用由研究者自由裁定后续噻吩并吡啶类药物的使用由研究者自由裁定行PCI前给予普拉格雷60mg造影提示行PCI造
6、影提示CABG或药物治疗造影提示行PCIACCOAST 研究终点事件ACCOAST 研究终点事件ACCOAST 研究终点事件ACCOAST 研究出血事件ACCOAST 研究出血事件ACCOAST 研究出血事件ACCOAST 研究出血事件主要结果 1.主要终点事件发生率两组之间并无显著差异(10.0%对9.8%,P=0.81)。2.无论是否行CABG,预处理组术后7天、30天主要出血事件发生率均增加。3.预处理并没有降低行PCI患者的主要终点事件的发生率,反而增加了术后7天主要出血事件的发生率。临床意义预处理策略并未降低预处理策略并未降低7天、天、30天内的心血管源天内的心血管源性死亡、心肌梗死
7、、卒中、紧急血运重建或糖性死亡、心肌梗死、卒中、紧急血运重建或糖蛋白蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的抢救治疗,反而增受体拮抗剂的抢救治疗,反而增加了出血的风险。加了出血的风险。ATLANTIC 研究 ATLANTIC试验是一项纳入了1862名6小时之内发生STEMI的患者的跨国性多中心随机双盲研究。该研究比较了到院前(在急救车内,n=906)和院内(在导管室,n=952)使用替格瑞洛(一种直接P2Y12受体抑制剂)的疗效。ATLANTIC 研究ATLANTIC 研究ATLANTIC 研究ATLANTIC 研究显示2个主要联合重点指标无显著差异:PCI术前ST段抬高回落幅度未达到70%以上,院前
8、用药86.8%vs.院内用药87.6%,OR=0.93,95%CI:0.69-1.25,P=0.63;首次血管造影显示梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级,院前用药82.6%vs.院内用药83.1%,OR=0.97,95%CI:0.75-1.25,P=0.82。次要终点指标分析显示:PCI术后ST段抬高回落幅度未达到70%以上在院前用药组为42.5%,院内用药组为47.5%(OR=0.82,95%CI:0.66-1.004,P=0.05);PCI术后梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级在院前用药组17.8%,院内用药组为19.6%(OR=0.88,95%CI:0.68-1.14,P=0
9、.34)。此外,2组间48小时内vs.48小时后和30天非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关出血事件的发生率均未发现差异。同样地,在主要不良心血管事件(MACE)方面也未发现显著差异。PLATO 研究 PLATO研究是一项国际性、随机、双盲、事件驱动试验,纳入了超过18 000例因ST段抬高ACS而住院预定行直接经皮冠状动脉介入治疗的患者或非ST段抬高ACS患者。以双盲双安慰剂形式给予负荷剂量的替卡格雷180 mg或氯吡格雷300 mg后(在经皮冠状动脉介入时额外预备300 mg 氯吡格雷),患者将在阿司匹林基础上接受替卡格雷90 mg每天2次或氯吡格雷75 mg每天1次治疗612个月。主要有
10、效性终点为至首次发生因血管原因死亡、心肌梗死或卒中的时间。主要安全性变量为PLATO定义的主要出血。PLATO 研究PLATO 研究PLATO 研究PLATO 研究PLATO 研究PLATO 研究PLATO 研究PLATO 研究研究结果表明,与氯吡格雷相比,替格瑞洛治疗12个月后主要终点事件发生率显著降低(9.8 vs.11.7,P0.001)。而且,替格瑞洛可同样显著降低除脑卒中之外的其他次要疗效终点发生率。替格瑞洛组无论足心血管病死率还是总体病死率,均明显低于氯吡格雷组(心血管病死率:4.0 vs.5.1,P=0.001;总体病死率:4.5 vs.5.9,P0.001)。对于安全性,在PL
11、ATO定义的大出血和致死性出血、TIMI大出血、需要输红细胞、致死性出血方面,替格瑞洛组和氯吡格雷组之间无显著性差异。但替格瑞洛可能导致非CABG相关的大出血增加(4.5 vs.3.8,P=0.03)。TRILOGY研究 TRILOGY ACS入选患者为75岁以下不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)且无血运重建管理的的ACS患者中,比较普拉格雷(10mg/日)与氯吡格雷(75mg/日)的疗效,观察30个月时间内的治疗。所有7243名研究对象均服用阿司匹林,体重60kg以下者,普拉格雷剂量减少到5mg/日。研究主要终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中。TRILOGY研究TRILOGY
12、研究TRILOGY研究TRILOGY研究TRILOGY研究 结果表明,通过17个月的中位随访期,75岁以下的受试者的主要终点,普拉格雷治疗组发生率为,氯吡格雷组则为(,95置信区间为,)。在整体9326例对象中也观察到了相似的结果,其中包括2083例年龄75岁以上的患者。研究者观察到治疗12个月后普拉格雷组75岁以下患者缺血事件风险更低。此外,基于所有多次复发性缺血事件的预先指定分析,也提示普拉格雷的缺血事件风险更低(,95置信区间为,)。主要的、危及生命的、致命的以及颅内的出血的发生较少,且两组结果相似,在75岁以下的人群和整体人群中也均相似。两组非出血性严重不良事件的频率相似,但氯吡格雷组
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