2-2FUO2016.ppt

1、Fever of Unknown Origin 卫生部北京医院呼吸与危重症医学科 郭岩斐 Definitions and Classifications Classic Nosocomial Immune deficient (neutropenic) HIV-associated Definitions and Classifications Classic Temperature 38.3C Duration of 3 weeks Evaluation of at least 3 outpatient visits or 3 days in hospital Common etiologi

2、es Infection malignancy, collagen vascular disease Definitions and Classifications Nosocomial Temperature 38.3C Patient hospitalized =24 hours but no fever or incubating on admission Evaluation of at least 3 days in hospital Common etiologies Clostridium difficile enterocolitis, drug-induced, pulmon

3、ary embolism septic thrombophlebitis, sinusitis Definitions and Classifications Immune deficient (neutropenic) Temperature 38.3C Neutrophil count 38.3C Duration of 4 weeks for outpatients, 3 days for inpatients HIV infection confirmed Common etiologies Cytomegalovirus Pneumocystis carinii pneumonia,

4、 drug-induced, Kaposis sarcoma lymphoma Learning objectives of FUO To recognize the potential causes of FUO To become familiar with an approach to initial diagnostic workup for FUO Common Etiologies of FUO Infections -30% Malignancies -20% Autoimmune conditions -20-30% Miscellaneous -10% Alan R et a

5、l.Am Fam Physician 2003;2223 Common Etiologies of Fever of Unknown Origin Infections Tuberculosis (especially extrapulmonary) Abdominal abscesses Pelvic abscesses Dental abscesses Endocarditis Osteomyelitis Sinusitis Cytomegalovirus Epstein-Barr virus Human immunodeficiency virus Lyme disease Prosta

6、titis Sinusitis Infections As duration of fever increases, infectious etiology decreases Malignancy and factitious fevers are more common in patients with prolonged FUO. Common Etiologies of Fever of Unknown Origin Autoimmune conditions Adult Stills disease Polymyalgia rheumatica Temporal arteritis(

7、15-17% cases in the elderly) Rheumatoid arthritis Rheumatoid fever Inflammatory bowel disease Reiters syndrome Systemic lupus erythematosus Common Etiologies of Fever of Unknown Origin Malignancies Chronic leukemia Lymphoma Metastatic cancers Renal cell carcinoma Colon carcinoma Hepatoma Pancreatic

8、carcinoma Sarcomas Common Etiologies of Fever of Unknown Origin Miscellaneous Drug-induced fever Complications from cirrhosis Factitious fever Hepatitis (alcoholic, granulomatous) Deep venous thrombosis Sarcoidosis Drug-induced fever Cause fever by stimulating an allergic or idiosyncratic reaction +

9、/- rash and eosinophilia drugs usually cause fever soon after starting (but may be delayed) to diagnose discontinue the drug (usually defervesce within 72 hours) Commonly used medication that can cause FUO Antimicrobial agents Cephalosporins Minocycline Nitrofurantoin Penicillins Rifampin Sulfonamid

10、es Anticonvulsants Barbiturates Carbamazepine Phenytoin Cardiovascular drugs Hydralazine Procainamide Quinidine Histamine2 (H2) blockers Cimetidine Ranitidine HCl Iodides Herbal remedies Nonsteroidal anti- inflammatory drugs Ibuprofen Documented causes of FUO over last 50 yrs Investig ator (survey y

11、r) No. of patients Infections (%) Tumors (%) Collage n vascular (%) Miscella neous (% No diagnosis (%) Petersdor f (1952- 1957) 100 36 19 19 19 7 Larson (1970- 1980) 105 30 31 17 9 12 Knockaer t et al (1980- 1989) 199 25 7 26 21 20 Kazanjian (1984- 1990) 86 33 24 26 8 9 DeKleijn (1992- 1994) 167 26

12、13 24 7 30 Diagnosis Comprehensive History Physical Exam Confirm fever and document pattern Laboratory Data History Recent travel Exposure to pets and other animals Sexual history Work environment Contact with other people with similar symptoms Family history Past medical history list of medications

13、 Include OTC 发热待查的病史线索 药物或有毒物质接触史药物或有毒物质接触史：药物热或烟雾热药物热或烟雾热 动物接触史：动物接触史：鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病 肌痛：肌痛：亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、RARA、多发性肌炎、多发性肌炎 头痛：头痛：慢性脑膜炎慢性脑膜炎/ /脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤肿瘤 神志异常：神志异常：各种原因的脑膜炎、各种原因的脑膜炎、CNSCNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV 心血管系统异常：心血管系统异常：亚急性心内膜炎、结节性多

14、动脉炎、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、 TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎 干咳：干咳：结核、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、急性风湿热结核、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、急性风湿热 眼痛或视力异常：眼痛或视力异常：一过性栓塞性动脉炎、亚急性心内膜炎、间歇热、一过性栓塞性动脉炎、亚急性心内膜炎、间歇热、 脑脓肿、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎 呈消耗状：呈消耗状：肿瘤、淋巴瘤、传单、肿瘤、淋巴瘤、传单、CMVCMV、伤寒、伤寒、SLESLE、RARA、弓形虫病、弓形虫病 腹痛：腹痛：结节性多动脉炎、脓肿、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、胆囊炎 背痛：背痛：布氏杆菌病、亚急性心内

15、膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 颈痛：颈痛：亚甲炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚甲炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 发热特点热型与热程 热型 热程 -感染性疾病：热程短、有乏力、寒战等中毒症状者 -肿瘤：热程中等、呈渐进性消耗、衰竭 -结缔组织病：热程长，无毒血症症状，发作与缓解 交替出现 Physical Exam Skin Mucus membranes Lymphadenopathy Organomegaly Physical Exam 面部疼痛：面部疼痛：鼻窦炎、牙龈脓肿鼻窦炎、牙龈脓肿 淋巴结肿大：淋巴结肿大：淋巴瘤、结核、巨细胞病毒淋巴瘤、结核、巨细胞病毒 静脉插管：静脉插管：败

16、血症败血症 颞动脉肿大：颞动脉肿大：颞动脉炎颞动脉炎 结膜淤点：结膜淤点：葡萄球菌肠毒素葡萄球菌肠毒素B B 恶液质：恶液质：结核、肿瘤、结核、肿瘤、HIVHIV、系统性血管炎、系统性血管炎 肝肿大：肝肿大：淋巴瘤、肝炎、肝脓肿、肝癌淋巴瘤、肝炎、肝脓肿、肝癌 局灶性腹块：局灶性腹块：腹腔脓肿、消化道肿瘤腹腔脓肿、消化道肿瘤 口腔溃疡或面部皮疹：口腔溃疡或面部皮疹：SLESLE 前列腺肿大：前列腺肿大：前列腺炎前列腺炎 出血点：出血点：SBESBE 脾肿大：脾肿大：淋巴瘤、疟疾、淋巴瘤、疟疾、SBESBE、SLESLE、CMVCMV 外周神经病变：外周神经病变：结节性多动脉炎结节性多动脉炎 D

17、iagnostic Testing CBC LFTs ESR Urinalysis Blood cultures Further testing should be based on abnormalities in the initial workup Diagnosis PPD testing is inexpensive screening tool that should be used on all FUO patients that do not have a known positive reaction Diagnosis If initial testing is incon

18、clusive- more specific testing should be performed based on clinical suspicion Serologies CT Ultrasounds MRI Nuclear Medicine Scans Diagnostic Imaging in Patients with FUO Imaging Possible diagnoses Chest radiograph Tuberculosis, malignancy, PCP CT of abdomen or Abscess, malignancy pelvis with contr

19、ast agent Gallium 67 scan Infection, malignancy Technetium Tc 99m Acute infection and inflammation of bones and soft tissue MRI of brain Malignancy, autoimmune condition PET scan Malignancy, inflammation Echocardiography Bacterial endocarditis Venous Doppler study Venous thrombosis Diagnosis More in

20、vasive testing, such as LP or biopsy of bone marrow, liver, or lymph nodes, should be performed only when clinical suspicion shows that these tests are indicated or when the source of the fever remains unidentified after extensive evaluation. When the definitive diagnosis remains elusive and the com

21、plexity of the case increases, an infectious disease, rheumatology, or oncology consultation may be helpful. Diagnosis Failure to reach a diagnosis is not uncommon 20% of cases remain undiagnosed Even if extensive investigation does not identify a cause, these patients still have favorable outcomes.

22、 诊断原则 临床诊断过程中一般遵循定性定位定因 定性：首先要确定疾病的性质即定性，也就是判断引起FUO 的疾病属于感染性还是非感染性，是器质性发热还是 功能性发热; 定位：判断引起FUO 的疾病大概属于哪个系统或器官，累 及的部位是多个还是单个，全身还是局部; 定因：明确引起FUO 的具体病因。 在考虑诊断时应先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕 见病; 先器质性疾病，后功能性疾病; 先一元论，后二元 诊断思路-病史询问 仔细询问发热的急缓形式、诱发因素、热型特点与持续时 间及有无单一或多个系统的伴随症状如头痛、咳嗽、腹泻 、腹痛、尿痛、关节痛、贫血及消瘦等； 了解既往宿主因素与基础疾病：包

23、括吸烟史、饮酒史、创 伤史、使用抗菌药物或肾上腺皮质激素或化疗药物治疗史 、糖尿病、静脉药瘾者、HIV感染、脏器基础疾病或恶性疾 病患病史、妇女月经状况等； 流行病学史的询问：在许多感染性疾病尤其传染病患者中 ，有的可能是直接来自或近期到过相关疾病的疫源地：另 外还应了解有无不洁饮食史、昆虫叮咬史、与患病动物接 触史、与传染病患者接触史及生活习俗等。 诊断思路-体格检查 无论是急性发热还是长期FUO患者，均应早、定期全面体 格检查，包括常规的视诊、触诊、叩诊、听诊及神经系统 检查。一些体征的发现和检出如黄疸、皮疹、淋巴结肿大 、肝脾肿大、心脏杂音等，有助于对发热病因的分析和做 进一步的鉴别诊断

24、。 很重要的一点是由于疾病的发展有其自身的时间规律， 有些症状、体征是逐步显现出来的，所以体格检查一定要 反复进行，要注意各种体征的变化，如有无出现新的淋巴 结、心脏杂音的改变或出现肝脾肿大等。 诊断思路-实验室检验 除临床常规的检验外，可依据病情特征选择与病因相关的检查方法，主 要包括：感染性疾病的病原学检测，是确诊感染性疾病必不可少的重要 依据。 除日常广泛应用的传统检测技术外，近几年开展的血清降钙素原( PCT) 浓度检测有助于细菌性感染的判断，巨细胞病毒(CMV) PP65抗原血症 检测有助于CMV现症感染的诊断，G试验（1-3-D葡聚糖）有助于真 菌感染的判断，蛋白印迹法莱姆病抗体检

25、测有助于莱姆病的诊断，结核 感染特异性的淋巴细胞培养+干扰素测定有助于活动性结核感染的诊断 与鉴别； 自身抗体检测：有助于自身免疫病的诊断与鉴别；肿瘤标记物检测：如 癌胚抗原( CEA)的增高见于消化道肿瘤，甲胎蛋白( AFP)的持续升高见 于原发性肝癌，前列腺特异性抗原( PSA)的显著升高见于男性前列腺癌 。 诊断思路-影像学检查 主要包括X线检查、CT、MRI、PET、核医学显影技术及超 声检查等。尤其对发热性疾病中累及脏器或皮下软组织的 炎性病变（包括脓肿）和占位性病变（包括实体瘤）的定 位诊断乃至病因诊断有重要参考价值。血管造影对动脉炎 的定位诊断及其病变范围有一定参考价值。 诊断思

26、路-纤维内镜检查 已广泛用于对消化道、气管支气管、泌尿道、关节腔、腹 腔及女性子宫腔等体腔内部位的检查窥视，通过内镜可以 对相应部位的疑似病变取活组织检查或经刷拭做体腔液的 微生物检验细胞学检查。 诊断思路-体腔液或骨髓穿刺 有助于感染性病因与肿瘤性疾病的诊断与鉴别。体腔液包 括胸水、腹水、心包积液、脑脊液及关节腔积液等，疑诊 为脑膜炎或脑炎者有腰椎穿刺的适应证。 诊断思路-活组织检查 如淋巴结或人体内其他病变部位的活组织检查，有助于在 诊断疑难的发热病例中主要进行感染性疾病、肿瘤性疾病 、结缔组织病的诊断与鉴别，有30%左右的FUO患者是通过 活组织检查确定的。需要强调的是，活组织检查如淋巴

27、结 活检经常需要反复进行，笔者曾诊治的1例患者经过9次淋 巴结活检才最后确诊为淋巴瘤。 诊断思路-剖腹探查术 适合于经上述检查仍长期发热原因未明而又有腹腔淋巴结 肿大或脾肿大者；合并有显著脾肿大与脾功能亢进或脾内 多发性占位性病变者则同时有脾切除和进行肝组织活检的 适应证。 诊断思路-诊断性治疗 在致病菌不明的感染性疾病或长期发热原因不明的部分病 例中，在权衡利弊的前提下，诊断性（亦称经验性）治疗 有可能改善病情，而依据治疗反应可有助于进行初步的、 与发热病因相关的临床判断，乃至有可能获得倾向性的临 床诊断。诊断性治疗的适应证范围有赖于对临床疾病及其 病情的判断，如对重症感染性病例的抗感染药物

28、治疗、对 结核病临床诊断或疑似病例的抗结核治疗。 Evaluation of the Patient with FUO Repeated meticulous history taking, paying special attention to sick contacts, pets, animals, travel, sexual activities, drug use, hobbies, and medications. Discontinue nonessential medications Repeated physical examination, paying special

29、attention to lymph nodes, temporal arteries, teeth and oral cavity, sinus tenderness, thyroid, abdominal tenderness, genitourinary and rectal examination, and cutaneous leisions Case 1 30岁男性，发热2月。 患者2月前受凉后出现畏寒、发热，体温最高达40， 每天均有发热1-2次，多于夜间及清晨4-5点左右为重 ，发热时感全身酸痛，退热后改善，稍有干咳。体重 下降10kg。无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹泻，无尿 频

30、、尿急，无皮疹，无关节肿痛。 Case 1 入院后查体：全身浅表淋巴结无肿大，心肺未 见明显异常，腹平软，肝肋下未触及，脾肋下 4cm可触及肿大。 Case 1 在当地医院查血：白细胞 6.8109/L，单核 37.27% ，中性43.9%， 血红蛋白106g/l，血小板 78109/L ，C反应蛋白 12.2mg/l，乳酸脱氢酶 414.7U/L，白蛋 白 22.2g/l。 肥达外斐实验、抗核抗体、ENA抗体、血培养、骨髓培 养、流行性出血热抗体均为阴性，肿瘤全套阴性。 胸部CT：1、右肺下叶纤维索条，2、右肺下叶小结节 ，考虑良性。3、脂肪肝脂肪肝，脾大。 完善腹部、盆腔CT检查，腹部CT

31、示：巨脾 Case 1 给予阿莫西林舒巴坦、利巴韦林治疗无效。因 患者发热，有全血细胞减低，脾大，乳酸脱氢 酶高，无确切感染灶，抗生素治疗无效，考虑 淋巴瘤诊断，但无淋巴结肿大，选择骨髓穿刺 及活检。 Case 1 骨髓涂片：涂片边缘及尾部有胞体较大，淋巴 结构的细胞，考虑为淋巴瘤细胞。病理科骨髓 活检回报考虑B细胞源性淋巴瘤。 Case 1 发热是淋巴瘤常见的一种临床表现，临床医生 遇到发热患者都会首先排除，如有淋巴结增大 ，淋巴结活检，病理诊断，非常简单。如果遇 到无浅表淋巴结肿大患者，骨髓活检甚至脾切 除是有效诊疗手段。 Case 2 【一般情况】：男性、34岁。 【主诉】：发热、咳嗽2

32、0天。 Case 2 【现病史】：20天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咯 痰。体温于夜间升高明显，最高可达39摄氏度。痰为 灰黑色，量中等，易咔出。曾在外院做X线检查示：双 肺多发性空洞和结节病灶，当时考虑为“肺结核”， 给与链霉素、异烟肼抗结核治疗10天，病情未见明显 好转，复查胸片病变较前加重，随转入我院。患者发 病来主感乏力，食欲不振，体重下降15KG，无胸痛、 关节痛、皮疹、呕吐、腹泻、尿频、尿痛等症状。 Case 2 【既往史】：半年前感觉左耳听力下降，头痛 ，外院诊断为“中耳炎、上颌窦炎”，抗炎治 疗无效；2个月前患者因拔除左下第三磨牙后 出现左侧面部肿胀，张口受限，给与“青霉素 、

33、甲硝唑”等药物后肿胀消退，遗留有张口受 限。 Case 2 【入院查体】：神志清、发育正常，皮肤黏膜及巩膜 无黄染，左耳听力下降，外耳道深处有弄脓性分泌物 ，左乳突与左上颌窦明显压痛。张口受限，拔牙处无 红肿，扁桃体无肿大。劲无抵抗。左颌下可触及 1CMX1CM淋巴结，触痛明显，质韧，活动度差，气管居 中，右下肺叩诊浊音，语颤减弱，可闻及湿罗音。心 率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹 平软，肝脾肋下未及。肝区叩诊痛。四肢及关节无红 肿和畸形。神经系统检查正常。 Case 2 【实验室检查】： 白细胞：9.6-16.1 ，中性 0.8-0.84， 血沉：95MM/H； 类风湿因子

34、：238单位； Cr8.65MG/L； 血电解质、生化、蛋白电泳、抗核抗体、抗中性粒细 胞胞浆抗体两次标本丢失，多次血培养阴性，痰培养 示阴沟杆菌、醋酸钙不动杆菌。 电测听：左耳气导、骨导均明显下降，渗出性中耳炎 Case 2 胸部CT：双肺多发空洞型病变及结节病变，结节 大小不等，与胸膜粘连，纵膈淋巴结无肿大。 颅底、鼻咽、口咽部CT：蝶窦后壁、筛窦、双上 颌窦腔内可见软组织密度影，以左筛窦和上颌窦 内壁部分骨质缺如、吸收，左侧咽隐窝、咽鼓管 开口消失，左侧咀嚼肌、腮腺肿胀，左中耳密度 较右侧高。 Case 2 【入院诊断】：双肺多发结节伴空洞查因? 1.下一步检查？ 2.可能疾病？ Cas

35、e 2 Wegners 肉芽肿 NEJM病例分享-FUO 患者男性，67岁，因“反复发热5周”收入急诊。 Tmax 38.7，伴盗汗、呼吸困难、咳嗽，无排尿 困难、寒战、腹泻和呕吐。 既往1年内，无疾病接触史，未到美国以外国家旅 游。既往2个月内，曾到迈阿密和亚利桑那州的森 林居住。 现病史 患者17年前确诊毛细胞白血病复发，随后治疗 有效，一直处于稳定期。患者2周前从外院出 院后，遵医嘱每日服用泼尼松40mg。 3周前，因症状反复发作于外院治疗，逐渐出 现亚急性发热、关节痛、盗汗等症状，面部， 躯干和四肢出现无痛型斑丘疹。 现病史 皮肤病变活检提示中性粒细胞性皮肤病变，未 发现革兰氏阴性菌和

36、抗酸杆菌，该表现与发热 性中性粒细胞型皮炎或Sweets 综合征类似 （即急性发热性中性粒细胞性皮病，是由于中 性粒细胞增多，广泛浸润真皮浅、中层引起的 皮肤疼痛性隆起性红斑，同时伴有发热及其他 器官损害）。 现病史 感染方面实验室检查：结核分枝杆菌、G试验、 GM试验、红孢子虫和埃里克属、焦虫、螺旋体、 球孢子菌抗体、尿组织胞浆抗体、HIV抗体和病 毒定量、流感病毒A和B抗原、副流感病毒1.2.3 型抗原、腺病毒抗原（DFA）、呼吸道合胞病毒 、尿培养等均阴性。 现病史 胸片、胸部超声、胸部、腹部、盆腔CT检查：均 未见异常。 给予泼尼松80mg Qd治疗，发热、皮疹和盗汗症 状均有改善。后

37、患者出院，并缓慢激素减量。 既往史 17年前因白细胞减少、乏力被确诊为毛细胞白血病， 初始使用克拉滨屈治疗，血细胞计数恢复正常。确诊 10年后，出现全血细胞减少，考虑毛细胞白血病复发 ，再次给予克拉屈滨治疗后血细胞计数恢复正常。 6个月前再次出现白血病复发，伴全血细胞减少（骨髓 活检确诊），使用利妥昔单抗进行8程化疗后，骨髓活 检结果正常，全血细胞减少持续存在，但无进展。 5个月前行最后一程利妥昔单抗化疗，全血细胞减少且 持续存在。 既往史 12年前行前列腺癌根治术，术后复查 PSA0.01ng/ml； 高脂血症病史； 肾结石病史，11年前行碎石治疗； 10年前因外周留置静脉导管致右腋下静脉血

38、栓， 采用依诺肝素治疗3个月。 个人史 生于美国，居住在新英格兰州。从未在美国以外 地区居住。 已婚，育有二子。 吸烟15年，约1包/天，已戒烟30年，偶饮红酒。 从事气象学工作，已退休。无饲养宠物史。 家族史：姑妈60-70岁时死于白血病；祖父患 有胃癌；母亲健在，已93岁高龄；父亲92岁时 过世。 过敏史：对苯唑西林、万古霉素和别嘌呤醇过 敏，表现为皮疹。 用药史：辛伐他汀10mg QN，泼尼松40mg Qd（ 起始80mg Qd，两周后减量为40mg Qd） 查体 T 38，P 95次/分，Bp 101/56mmHg，R 24次/ 分，SO2%（FiO2 0.21）94%。 慢性病容，面

39、部、躯干和四肢散在无痛型斑丘疹 ，胸腹查体未见异常，双足背动脉搏动可，双下 肢轻度可凹陷性水肿。 问题1 若患者出现以下哪两个症状，则需要使用糖皮质激素治疗？ A. 肺外结核 B. 淋巴瘤 C. 非结核性分支杆菌感染 D. 细菌性脓肿 E. 骨髓炎 F. 静脉血栓 答案：A、B 问题2 患者急性起病，以下哪两项检查的结果不可靠？ A. 血培养 B. 真菌抗原 C. HIV病毒含量 D. PPD结核菌素试验 E. 干扰素水平检测 答案：D、E 复查胸部CT以分析呼吸困难、持续咳嗽和发热的病因。 胸部CT：未见与感染相关的肺实质异常改变，但出现肺门 和纵膈淋巴结多发肿大（图1A、1B）。 PET-

40、CT检查提示淋巴结病变（图1C）。所有肺门和纵膈淋 巴结代谢活性均升高，未见腹腔和盆腔出现淋巴结异常改 变。 问题3 根据患者临床症状和影像学检查，可考虑以下哪4种疾病？ A. 诺卡氏菌病 B. 肺结核性分支杆菌感染 C. 进展性毛细胞白血病 D. 结节病 E. 小细胞肺癌 F. 转变为非霍奇金氏淋巴瘤 G. 肺结核 答案：A、B、F、G 问题4 下一步应该怎么做？ A. 骨髓活检 B. 支气管肺泡灌洗 C. 采集痰标本 D. 淋巴结活检 E. 干扰素r水平检测 答案：B，C，E 由于无法采集患者的痰标本，改为由于无法采集患者的痰标本，改为BALFBALF行抗酸染色、结核杆菌培养、细菌行抗酸染

41、色、结核杆菌培养、细菌 和真菌培养，抗酸染色和革兰氏染色均为阴性。和真菌培养，抗酸染色和革兰氏染色均为阴性。 遂行纵隔镜下淋巴结活检，病理提示可见大量革兰染色和抗酸染色阳性的遂行纵隔镜下淋巴结活检，病理提示可见大量革兰染色和抗酸染色阳性的 坏死组织，未见典型的肉芽肿。坏死组织，未见典型的肉芽肿。 PCRPCR检测提示检测提示M M- -结核杆菌复合结核杆菌复合DNADNA阳性，未检测到阳性，未检测到M.M.伤寒杆菌和胞内分枝杆伤寒杆菌和胞内分枝杆 菌。菌。 诊断：活动性肺结核 问题5 此时应对患者采用何种药物治疗？ A. 异烟肼单药治疗 B. 异烟肼+利福平 C. 6个月内多次采用支气管肺泡灌

42、洗液进行监测 D. 莫西沙星+阿米卡星 E. 异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇 答案：E 诊治体会 重视病史及体格检查：重视病史及体格检查：尽管医学诊断手段日新月异，但不能替代临 床医生的基本功，详细的病史询问和体格检查对于FUO病例的诊治 尤其重要。病史中对抗菌药物的反应对抗菌药物的反应、动物及宠物动物及宠物接触史接触史或是体格体格 检查中的心脏杂音检查中的心脏杂音等任何微小的信息都可能为病因的迅速查找提供 重要的依据。病史询问及体格检查不仅在患者新入院时需要认真完 成，在鉴别诊断过程中需要重复进行。 注重病原学检查的重要性：注重病原学检查的重要性：每一例FUO的鉴别，都需要仔细寻找可 能

43、的感染性病因，而基本的血培养、尿培养及体液培养血培养、尿培养及体液培养、涂片及病 原学检查非常重要，尤其是在经验性抗生素使用之前。对于临床不 能除外结核感染的病例，病原学检查还应包括结核相关的检查结核相关的检查。 诊治体会 重视病理检查：重视病理检查：许多慢性疾病临床表现缺乏特异性，病理 检查对于疾病诊断非常重要。如颞动脉炎，可以自身抗体 检测阴性，确诊需要做颞动脉活检的病理证据。部分淋巴 瘤的确诊需要重复淋巴结活检，个别病例甚至需要剖腹探 查、脾脏切除等。 警惕药物诱发的发热：警惕药物诱发的发热：在其他病因引起的发热中，药物热 不少见。在FUO病例使用抗生素无效，临床未发现明确感 染病灶，同

44、时患者生命体征平稳的情况下，停用所有抗生 素及其他不必要药物，以除外药物因素诱发发热的可能。 诊治体会 病因的明确需要一定的时间，在病因未明确之前的患者处 理同样重要：在进行各种检查明确病因的同时，需要关注 患者的整体状态，补液支持治疗、退热对症治疗、脏器功 能的维护非常重要。 老年患者的有创检查需要非常慎重：老年患者的有创检查需要非常慎重：任何用于明确病因为 目的的有创检查手段实施前必须充分权衡利弊，考虑老年 患者的耐受性及可能的风险，保证老年患者的生活质量比 病因诊断有时更加重要。 诊治体会 在病因未明之前，慎用糖皮质激素：慎用糖皮质激素：对FUO病例常规使用 抗菌药物、抗病毒药或类固醇激素的后果非常危险，可能 经过这样处理后患者的症状得到暂时缓解，但许多FUO病 例因此感染加重、贻误诊治。 Thank you for your attention