抗休克的血管活性药物(课堂)课件.ppt

1、.1抗休克的血管活性药物抗休克的血管活性药物 -拟交感胺类升压药拟交感胺类升压药.2 什么是休克？什么是休克？休克是由于维持生命的重要器官（如心、脑、肾等）得不到足够的血液灌流而产生的、以微循环血流障碍为特征的急性循环不全的综合病征。休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。休克不但在战场上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。血压作为判断休克的标准，并将低血压看作是休克发生发展的主要矛盾。因而，采用升压药作为治疗休克的重要手段。.3休克的治疗休克的治疗休克的治疗应根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施，除进行病因治疗、补充血容量、纠正酸血症外，应用血管活性药物（血管收

2、缩剂和血管扩张剂）以改变血管机能和改善微循环，也是治疗休克的一项重要措施。.4拟交感胺类升压药在抗休克中的应用拟交感胺类升压药在抗休克中的应用拟交感胺类药物是一类化学结构与肾上腺素相似的胺类药物，其作用与交感神经兴奋的效应相似，故称拟交感神经胺（简称拟交感胺）。目前用于抗休克的主要有多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、间羟胺。.5多巴胺多巴胺 20mg/2ml【药理】直接激动和受体，也激动多巴胺受体，对不同受体的作用与剂量有关：小剂量小剂量(2(25g/kg/min)5g/kg/min)低速滴注时低速滴注时，兴奋多巴胺受体多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张，增

3、加血流量及尿量。同时激动心脏的1受体，也通过释放去甲肾上腺素产生中等程度的正性肌力作用；中等剂量中等剂量(5(510g/kg/min)10g/kg/min)时时，可明显激动明显激动11受体受体而兴奋心脏，加强心肌收缩力。大剂量大剂量(10g/kg/min)(10g/kg/min)时时，激动激动受体受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少，肾血管扩张作用消失肾血管扩张作用消失。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高,正性肌力和血管收缩作用更明显。在中、小剂量的抗休克治疗中正性肌力和肾血管扩张作用占优势。.6多巴胺多巴胺 20mg/2ml【适应症】适用于心肌

4、梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。【用法用量】成人常用量静脉注射，开始时每分钟按体重15g/，10分钟内以每分钟14g/速度递增，以达到最大疗效。慢性顽固性心力衰竭，静滴开始时，每分钟按体重0.52g/逐渐递增。多数病人按13（g/）/分给予即可生效。闭塞性血管病变患者，静滴开始时按1（g/）/分，逐增至510（g/）/分，直到20（g/）/分，以达到最满意效应。如危重病例，先按5（g/）/分滴注，然后以510（g

5、/）/分递增至2050（g/）/分，以达到满意效应。或本品20加入5%葡萄糖注射液200300ml中静滴，开始时按75100g/分钟滴入，以后根据血压情况，可加快速度以后根据血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过每分钟和加大浓度，但最大剂量不超过每分钟500g500g。.7多巴胺多巴胺 20mg/2ml【不良反应】常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全身软弱无力感；心跳缓慢、头痛、恶心呕吐者少见。长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病患者，出现的反应有手足疼痛或手足发凉；外周血管长时期收缩，可能导致局部坏死或坏疽；过量时可出现血压升高，此时应停药，必要时给予受体阻滞

6、剂。【注意事项】交叉过敏反应：对其他拟交感胺类药高度敏感的病人，可能对本品也异常敏感。对人体研究尚不充分，动物实验未见有致畸。给妊娠鼠有导致新生仔鼠存活率降低，而且存活者潜在形成白内障的报道。孕妇应用时必须权衡利弊。本品是否排入乳汁未定，但在乳母应用未发生问题。本品在小儿应用未有充分研究。本品在老年人应用未有充分研究，但未见报告发生问题。下列情况应慎用：嗜铬细胞瘤患者不宜使用；闭塞性血管病（或有既往史者），包括动脉栓塞、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、冻伤（如冻疮）、糖尿病性动脉内膜炎、雷诺氏病等慎用；对肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能性；频繁的室性心律失常时应用本品也须谨

7、慎。在滴注本品时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。.8多巴胺多巴胺 20mg/2ml 给药说明：给药说明：应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量先纠正低血容量。在滴注前必须稀释必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量，若不需要扩容，可用0.8/ml溶液，如有液体潴留，可用1.63.2/ml溶液。中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压；较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，及产生组织坏死；如确已发生液体外溢，可用510酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。静滴时应控制每分钟滴速，滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量

8、、外周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定。休克纠正时即减慢滴速。遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。.9肾上腺素（副肾素）肾上腺素（副肾素）AD 1mg/1ml/支支【药理】可兴奋、二种受体。兴奋心脏1-受体，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；兴奋-受体，可收缩皮肤、粘膜血管及内脏小血管，使血压升高；兴奋2-受体可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛。【应用

9、】用于过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘、粘膜或齿龈的局部止血等。.10肾上腺素（副肾素）肾上腺素（副肾素）AD 1mg/1ml/支支【用法】（1）抢救过敏性休克：如青霉素等引起的过敏性休克。由于本品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg缓慢静注（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml），如疗效不好，可改用48mg静滴（溶于5%葡萄糖液5001000ml）。（2）抢救心脏骤停：可用于麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以0.250.5mg以10ml生理盐水稀释后

10、静脉（或心内）注射，同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。对电击引起的心脏骤停，亦可用本品配合电除颤仪或利多卡因等进行抢救。（3）治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.250.5mg，35分钟见效，但仅能维持1小时。必要时每4小时可重复注射一次。（4）与局麻药合用：加少量（约1 200000500000）于局麻药中（如普鲁卡因），在混合药液中，本品浓度为25g/ml，总量不超过0.3mg，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副作用，亦可减少手术部位的出血。（5）制止鼻粘膜和齿龈出血：将浸有1 200001 1000溶液的纱布填塞出血处。（6）治疗荨麻疹、枯草热、血清反应等：皮下

11、注射1 1000溶液0.20.5ml，必要时再以上述剂量注射一次。.11肾上腺素（副肾素）肾上腺素（副肾素）AD 1mg/1ml/支支【不良反应】（1）心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉。（2）有时可有心律失常，严重者可由于心室颤动而致死。（3）用药局部可有水肿、充血、炎症。【禁忌症】（1）下列情况慎用：器质性脑病、心血管病、青光眼、帕金森氏病、噻嗪类引起的循环虚脱及低血压、精神神经疾病。（2）用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑溢血。（3）每次局麻使用剂量不可超过300g，否则可引起心悸、头痛、血压升高等。（4）与其他拟交感药有交叉过敏反应。（5）可

12、透过胎盘。（6）抗过敏休克时，须补充血容量。【注意事项】高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用。运动员慎用。.12肾上腺素（副肾素）肾上腺素（副肾素）AD 1mg/1ml/支支【药物相互作用】（1）受体阻滞剂以及各种血管扩张药可对抗本品的加压作用。（2）与全麻药合用，易产生心律失常，直至室颤。用于指、趾部局麻时，药液中不宜加用本品，以免肢端供血不足而坏死。（3）与洋地黄、三环类抗抑郁药合用，可致心律失常。（4）与麦角制剂合用，可致严重高血压和组织缺血。（5）与利血平、胍乙啶合用，可致高血压和心动过速。（6）与受体阻滞剂合

13、用，两者的受体效应互相抵消，可出现血压异常升高、心动过缓和支气管收缩。（7）与其他拟交感胺类药物合用，心血管作用加剧，易出现副作用。（8）与硝酸酯类合用，本品的升压作用被抵消，硝酸酯类的抗心绞痛作用减弱。.13异丙肾上腺素异丙肾上腺素 50mg/2ml/支支【药理毒理】本品为受体激动剂，对1和2受体均有强大的激动作用，对受体几无作用。主要作用：作用于心脏1受体，使心收缩力增强，心率加快，传导加速，心输出量和心肌耗氧量增加。作用于血管平滑肌2受体，使骨骼肌血管明显舒张，肾、肠系膜血管及冠脉亦不同程度舒张，血管总外周阻力降低。其心血管作用导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差变大。作用于支气管平滑肌2

14、受体，使支气管平滑肌松弛。促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧量。【适应症】（1）治疗心源性或感染性休克。（2）治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。.14异丙肾上腺素异丙肾上腺素 50mg/2ml/支支【用法用量】1、救治心脏骤停，心腔内注射0.51mg。2、三度房室传导阻滞，心率每分钟不及40次时，可以本品0.51mg加在5%葡萄糖注射液200300ml内缓慢静滴。【不良反应】常见的不良反应有：口咽发干、心悸不安；少见的不良反应有：头晕、目眩、面潮红、恶心、心率增速、震颤、多汗、乏力等。【禁忌症】心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤患者禁用。【注意事项】1、心律失常并伴有心动过速；心血管疾

15、患、包括心绞痛、冠状动脉供血不足；糖尿病；高血压；甲状腺功能亢进；洋地黄中毒所致的心动过速慎用。2、遇有胸痛及心律失常应及早重视。3、交叉过敏，病人对其他肾上腺能激动药过敏者，对本品也常过敏。.15多巴酚丁胺多巴酚丁胺 20mg/2ml/支支【药理毒理】对心肌产生正性肌力作用，主要作用于1受体，对2及受体作用相对较小。能直接激动心脏1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加。可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加。能降低心室充盈压，促进房室结传导。心肌收缩力有所增强，冠状动脉血流及心肌耗氧量常增加。由于心排血量增加，肾血流量及尿量常增加

16、。本品与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏。【应用】用于急性心梗、肺梗引起的心源性休克及术后低血容量综合征、慢性充血性心衰。与硝普钠合用有协同作用。其抢救作用较多巴胺持久稳定.不得与碳酸氢钠等碱性药物混合使用。.16多巴酚丁胺多巴酚丁胺 20mg/2ml/支支【用法用量】成人常用量：将多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速每分钟2.510ug/kg给予，在每分钟15ug/kg以下的剂量时，心率和外周血管阻力基本无变化；偶用每分钟15ug/kg，但需注意过大剂量仍然有可能加速心率并产生心律失常。给药说明：用药前应先补充血容量、

17、纠正血容量。药液的浓度随用量和病人所需液体量而定。治疗时间和给药速度按病人的治疗效应调整，可依据心率、血压、尿量以及是否出现异位搏动等情况。如有可能，应监测中心静脉压、肺楔嵌压和心排血量。【不良反应】可有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。如出现收缩压增加多数增高1.332.67KPa（1020mmHg），少数升高6.67KPa（50mmHg）或更多心率增快（多数在原来基础上每分钟增加510次，少数可增加30次以上）者，与剂量有关，应减量或暂停用药。.17多巴酚丁胺多巴酚丁胺 20mg/2ml/支支【注意事项】交叉过敏反应，对其他拟交感药过敏，可能对本品也敏感。对妊娠的影响，在人体应用未发生问题。

18、本品是否排入乳汁未定，但应用未发生问题。梗阻性肥厚型心肌病不宜使用，以免加重梗阻。下列情况应慎用：心房颤动，多巴酚丁胺能加快房室传导，心室率加速，如须用本品，应先给予洋地黄类药；高血压可能加重；严重的机械梗阻，如重度主动脉瓣狭窄，多巴酚丁胺可能无效；低血容量时应用本品可加重，故用前须先加以纠正；室性心律失常可能加重；心肌梗死后，使用大量本品可能使心肌耗氧量增加而加重缺血。用药期间应定时或连续监测心电图、血压、心排血量，必要或可能时监测肺楔嵌压。.18间羟胺（阿拉明）间羟胺（阿拉明）10mg/1ml/支支【药理】拟肾上腺素药。主要作用于受体，直接兴奋受体，较去甲肾上腺素作用为弱但较持久，对心血管

19、的作用与去甲肾上腺素相似。能收缩血管，持续地升高收缩压和舒张压，也可增强心肌收缩力，正常人心输出量变化不大，但能使休克患者的心输出量增加。对心率的兴奋不很显著，很少引起心律失常，无中枢神经兴奋作用。由于其升压作用可靠，维持时间较长，较少引起心悸或尿量减少等反应。连续给药时，因本品间接在肾上腺素神经囊泡中取代递质，可使递质减少，内在效应减弱，故不能突然停药，以免发生低血压反跳。【适应症】1、防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压；2、用于出血、药物过敏、手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压，本品可用于辅助性对症治疗；3、也可用于心源性休克或败血症所致的低血压。.19间羟胺（阿拉明）间羟

20、胺（阿拉明）10mg/1ml/支支【用法用量】1、成人用量：（1）肌内或皮下注射：210mg/次（以间羟胺计），由于最大效应不是立即显现，在重复用药前对初始量效应至少应观察10分钟；（2）静脉注射：初量0.55mg，继而静滴，用于重症休克；（3）静脉滴注：将间羟胺15100mg加入5%葡萄糖液或氯化钠注射液500ml中滴注，调节滴速以维持合适的血压。成人极量一次100mg（每分钟0.30.4mg）。2、小儿用量：肌内或皮下注射：按0.1mg/kg，用于严重休克；静脉滴注0.4mg/kg或按体表面积12mg/平方米，用氯化钠注射液稀释至每25ml中含间羟胺1mg的溶液，滴速以维持合适的血压水平为

21、度。配制后应于24小时内用完，滴注液中不得加入其他难溶于酸性溶液配伍禁忌的药物。.20间羟胺（阿拉明）间羟胺（阿拉明）10mg/1ml/支支【不良反应】（1）心律失常，发生率随用量及病人的敏感性而异；（2）升压反应过快过猛可致急性肺水肿、心律失常、心跳停顿；（3）过量的表现为抽搐、严重高血压、严重心律失常，此时应立即停药观察，血压过高者可用510mg酚妥拉明静脉注射，必要时可重复；（4）静脉滴注时药液外溢，可引起局部血管严重收缩，导致组织坏死糜烂或红肿硬结形成脓肿；（5）长期使用骤然停药时可能发生低血压。【注意事项】（1）甲状腺功能亢进、高血压、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病患者和疟疾病史者慎

22、用。（2）血容量不足者应先纠正后再用本品。（3）本品有蓄积作用，如用药后血压上升不明显，须观察10分钟以上再决定是否增加剂量，以免贸然增量致使血压上升过高。（4）给药时应选用较粗大静脉注射，并避免药液外溢。（5）短期内连续应用，出现快速耐受性，作用会逐渐减弱。.21去甲肾上腺素去甲肾上腺素 NA 2mg/1ml/支支【药理】主要激动受体，对受体激动作用很弱，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升。兴奋心脏及抑制平滑肌的作用都比肾上腺素弱。用量按每分钟0.4g/kg时，受体激动为主；用较大剂量时，以受体激动为主。【适应症】用于治疗急性心肌梗死

23、、体外循环等引起的低血压；对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压，本品作为急救时补充血容量的辅助治疗，以使血压回升，暂时维持脑与冠状动脉灌注，直到补充血容量治疗发生作用；也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持。.22去甲肾上腺素去甲肾上腺素 NA 2mg/1ml/支支【用法用量】用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴。1、成人常用量：开始以每分钟812g速度滴注，调整滴速以达到血压升到理想水平；维持量为每分钟24g。在必要时可按医嘱超越上述剂量，但需注意保持或补足血容量。2、小儿常用量：开始按体重以每分钟0.020.1g/kg速度滴注，按需要调节滴速

24、。【禁忌症】禁止与含卤素的麻醉剂和其他儿茶酚胺类药合并使用，可卡因中毒及心动过速患者禁用。【注意事项】缺氧、高血压、动脉硬化、甲状腺功能亢进症、糖尿病、闭塞性血管炎、血栓病患者慎用。用药过程中必须监测动脉压、中心静脉压、尿量、心电图。.23去甲肾上腺素去甲肾上腺素 NA 2mg/1ml/支支【不良反应】1、药液外漏可引起局部组织坏死。2、本品强烈的血管收缩可以使重要脏器器官血流减少，肾血流锐减后尿量减少，组织供血不足导致缺氧和酸中毒；持久或大量使用时，可使回心血流量减少，外周血管阻力升高，心排血量减少，后果严重。3、应重视的反应包括静脉输注时沿静脉径路皮肤发白，注射局部皮肤破溃，皮肤紫绀，发红

25、，严重眩晕，上述反应虽属少见，但后果严重。4、个别病人因过敏而有皮疹、面部水肿。5、在缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病病人中或逾量时，可出现心律失常；血压升高后可出现反射性心率减慢。6、以下反应如持续出现应注意：焦虑不安、眩晕、头痛、皮肤苍白、心悸、失眠等。7、逾量时可出现严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐。.24临床提示临床提示 拟交感胺类升压药若使用不当，可使血管强烈收缩，外周阻力增加，心输出量下降，休克向不可逆方面发展。因此，使用时应遵循适宜的指征和原则，并需不断积累经验方可达到抗休克的目的。.25血管收缩药与血管扩张药的选择血管收缩药与血管扩张药的选择 1.以外周阻力下降，血压降

26、低，心输出量正常或稍多为主的高排低阻型休克（温暖型休克），见于休克早期，选用收缩血管药，如：多巴胺、去甲肾上腺素等药；2.以微血管痉挛期为主的低排高阻型休克（寒冷型休克）为重症休克和休克晚期，应用扩血管药。3.虽然两类药物作用相反，但在一定条件下又可能是相辅相成的。目前已被广泛用于休克的治疗。临床实践证明，在单用缩血管或扩血管药疗效不佳的病例或短时难明了休克类型时，先后或同时应用两类药物往往可以取得事半功倍的效果。如去甲肾上腺素18g/（kgmin）与酚妥拉明或山莨菪碱合用可以获得较好的微循环和血压改善，还能起到防治弥散性血管内凝血（DIC）和抗凝效果。多巴胺2050 g/（kgmin）与硝普

27、钠540g/（kgmin）联用治疗急性心肌梗死并发重症心源性休克已取得成功。.26血管活性药物的浓度血管活性药物的浓度 药物浓度变化使其作用迥异，必须在临床上密切监测，适时适度调整。如：去甲肾上腺素、多巴胺等，高浓度静滴时可引起血管强烈收缩，而低浓度静滴时可使心输出量增加，外周阻力降低，起到与异丙肾上腺素相类似的作用。在临床实践中，使用去甲肾上腺素时应低浓度静滴，以免诱发或加剧急性肾功能衰竭。此外，血管过度收缩使外周阻力增高，可增加心脏后负荷，对心功能不良患者极为不利，应引起重视。.27缩血管药物的速度缩血管药物的速度 静滴升压药的初始速度不宜过快，要求滴速调节在维持收缩压90100mmHg，

28、脉压差维持在20mmHg以上，平均动脉压不低于60mmHg.如用一种升压药不能达到这个血压水平，可以两种合用，但用量不宜过大，以防血压过度升高。一旦血压稳定6h8h后，即可在临床观察下减慢低速，降低浓度，最后缓慢停药。切忌大幅度减量或骤停，以免造成血压急骤升降和剧烈波动现象。.28小结小结 总之，拟交感胺类升压药物在治疗休克中的应用，只是抗休克中综合措施的一部分，必须同时配合积极的病因和其他治疗措施，诸如补充血容量，改善微循环灌注，纠正缺氧，及时纠正酸中毒及电解质紊乱，支持心肺功能，保护脑、肾、肝等生命器官，才能充分发挥出升压药物应有的作用。.29问题1：多巴胺小剂量(25g/kg/min)低

29、速滴注时，兴奋 受体，使肾、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张，血流量及尿量。同时激动心脏的1受体，也通过释放去甲肾上腺素产生中等程度的正性肌力作用；中等剂量(510g/kg/min)时，可明显激动 受体而兴奋心脏，加强心肌收缩力；大剂量(10g/kg/min)时，激动 受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少，肾血管扩张作用 。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高,正性肌力和血管收缩作用更明显。在中、小剂量的抗休克治疗中正性肌力和肾血管 作用占优势。答案答案 ：1.1.多巴胺多巴胺 增加增加 1 1 消失消失 扩张扩张.30问题2：肾上腺素可兴奋、二种受体。兴奋 受体，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；兴奋 受体，可收缩皮肤、粘膜血管及内脏小血管，使血压升高；兴奋 受体可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛。答案：心脏1-2-.31问题3：异丙肾上腺素为 受体激动剂，对1和2受体均有强大的激动作用，对受体几无作用。间羟胺主要作用于 受体，直接兴奋受体，较去甲肾上腺素作用为弱但较持久，对心血管的作用与去甲肾上腺素相似。答案：.32谢谢 谢谢 大大 家！家！