房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗参考课件.ppt

1、房颤合并肾功能不全的抗凝治疗1肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用目录22014美国房颤指南超过30%的房颤患者伴发CKDJ Am Coll Cardiol.2014 Dec 2;64(21):e1-76.表3.房颤医疗保险受益人10大常见并发慢性病65岁65岁%高血压83.0高血压81.1缺血性心脏病63.8缺血性心脏病64.5高血脂症62.1高血脂症60.6心力衰竭51.4心力衰竭59.3贫血症42.3糖尿病53.1关节炎39.8贫血症45.6糖尿病36.5CKD40.3CKD32.3关节炎33.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁症33.0白

2、内障22.5慢性阻塞性肺病31.43房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高Int J Cardiol.2013 Oct 12;168(5):4678-84.队列研究，纳入617例房颤患者，随访2年目的：旨在研究房颤患者肾功能（估算肾小球率过滤，eGFR）的持续变化对其临床不良事件发生率的影响主要终点：临床不良事件（卒中或死亡，缺血性卒中，死亡，大出血事件）结论：肾功能的持续恶化显著增加房颤患者死亡风险*下降：明确的相对变化，eGFR变化25%；稳定：eGFR变化25%MDRD：肾病膳食改良试验*P0.05（下降 vs 稳定）4房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低Int J Cardiol.20

3、13 Oct 12;168(5):4678-84.MDRD评估6/12个月eGFR下降与eGFR稳定相比，房颤患者缺血性卒中累积存活率低下降：明确的相对变化，eGFR变化25%；稳定：eGFR变化25%MDRD：肾病膳食改良试验5荟萃分析：CKD 增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险Am J Cardiol.2014 Aug 15;114(4)_646-53各研究或亚组研究终点事件比重HRIV，随机，95%CIHRIV，随机，95%CIGo 2009IS,SE23.6%1.39(1.13，1.71)Hart 2011IS,SE10.0%2.00(1.21，3.30)Cha 2012IS,US,S

4、E,TIA4.4%3.63(1.56，8.42)Olesen 2012IS,SE,TIA31.7%1.49(1.40，1.59)Friberg 2012IS,SE,TIA30.2%1.16(1.05，1.28)总共（95%CI）100%1.46(1.20,1.76)异质性：Tauz=0.03；Chiz=24.39，df=4（P0.0001）；Iz=84%整体疗效检验：Z=3.88（P=0.0001）0.20.5125风险更低风险更高注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暂性脑缺血发作CKD显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险(p=0.0001)，尤其是终

5、末期CKD对其影响更加显著(p0.0001)6肾功能不全增加房颤患者的卒中和出血风险大型丹麦队列研究（N=132,372）房颤伴慢性肾病（CKD）患者Olesen JB et al.N Engl J Med.2012;367(7):625635.HR,1.49 95%CI(1.38-1.59)P0.001HR,1.33 95%CI(1.16-1.53)P0.001HR,2.37 95%CI(2.30-2.44)P0.0017众多权威指南推荐房颤合并CKD患者进行抗凝治疗“”2015 中国房颤患者卒中防治指导规范对房颤合并轻-中度CKD患者，可以选择NOACs进行抗凝2012 ESC指南优先推荐

6、NOACs作为抗凝药物的选择“”2015 中国心房颤动患者卒中防治指导规范J Am Coll Cardiol.2014 Dec 2;64(21):e1-76.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.“”2014 美国房颤管理治疗指南 NVAF合并中重度CKD患者，可以考虑减低剂量的NOACs 8肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用目录9各研究或亚组研究终点事件比重HRIV，随机，95%CIHRIV，随机，95%CIGo 2009IS,SE24.9%0.28(0.16，

7、0.50)Hart 2011IS,SE26.2%0.24(0.15，0.38)Cha 2012IS,SE,TIA20.5%0.39(0.15，0.99)Olesen 2012IS,SE,TIA28.4%0.84(0.70，1.01)总共（95%CI）100%0.39(0.18,0.86)异质性：Tauz=0.56；Chiz=34.75，df=3（P75 岁；体质脆弱3个月一次CrCl 1530 mL/minHeidbuchel H et al.Europace.2013;15(5):625651.20NOAC用于NVAF合并肾功能不全患者中的剂量调整患者人群推荐剂量调整利伐沙班具有卒中危险因素

8、的患者估计 CrCl15 mL/min不推荐估计 CrCl1549 mL/min*15mg OD估计 CrCl50 mL/min20mg OD达比加群具有卒中危险因素的患者估计 CrCl30 mL/min禁忌估计 CrCl3050 mL/min（80 岁或7580 岁且具有一个出血危险因素）110mg BID估计 CrCl50 mL/min（80 岁或7580 岁且具有低栓塞风险或高出血风险）；估计 CrCl50 mL/min（80 岁）；110mg BID150mg BID 阿哌沙班（中国尚未获批SPAF适应症）具有卒中危险因素的患者估计 CrCl15 mL/min不推荐估计 CrCl152

9、9 mL/min2.5mg BID估计 CrCl30 mL/min（80 岁或60kg或肾清除率133 mol/lL）2.5mg BID（符合2 项条件）5mg BID（符合1项条件）*利伐沙班在CrCl 1529 mL/min的患者中应谨慎使用Rivaroxaban SmPC.Apixaban SmPC Dabigatran SmPC;欧洲适用 EMA.21常用药物与利伐沙班的相互作用Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106;Europace 2013;15:625651.酯达比加群酯利伐沙班阿托伐他汀P-gp/CYP3A4抑制+18%无

10、反应地高辛P-gp竞争无反应无反应维拉帕米P-gp竞争，弱CYP3A4抑制剂+12-180%（同时减少剂量和次数）轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意）地尔硫卓P-gp竞争无反应轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意奎尼丁P-gp竞争+50%+50%胺碘酮P-gp+12-60%轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意）决奈达隆P-gp竞争/CYP3A4+70-100%（美国：2x75mg)酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp/CYP3A4/BCRP+140-150%(美国：2x75mg)最高+160%红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因

11、素，需考虑减少剂量；阴影-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议22常用药物与利伐沙班的相互作用Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106;Europace 2013;15:625651.酯达比加群酯利伐沙班氟康唑弱CYP3A4抑制+40%（如果进行系统管理）环孢菌素；他克莫司P-gp竞争+50%卡拉霉素；红霉素P-gp竞争，及CYP3A4抑制剂+15-20%+30-50%HIV蛋白酶抑制剂（比如：利托那韦）P-gp竞争和BCRP竞争或诱导剂；CYP3A4抑制剂最高150%利福平；金丝桃；卡马西平；苯妥英；苯巴比妥P-gp竞争和BCRP及

12、CYP3A4/CYP2J2诱导剂-66%最高-50%抗酸剂（H2B;PPI;铝镁氢氧化合物）肠胃吸收+12-30%无反应红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；阴影-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议23总结 NVAF合并肾功能不全患者较肾功能正常者相比，卒中/全身性栓塞和出血风险更高 众多权威指南对房颤合并CKD患者进行抗凝治疗做了特殊推荐 不同NOAC通过肾脏的代谢率不同，肾功能对AUC的影响不同 III期研究显示，NOAC在肾功能不全患者中的疗效和安全性与整体结果一致，均不劣于华法林，利伐沙班是唯一对肾功能特定剂量进行验证的NOAC24谢谢！25