成人纵隔淋巴结结核的CT诊断课件.ppt

1、l结核病在我国仍是常见病、多发病，近年来发病率结核病在我国仍是常见病、多发病，近年来发病率更有增高的趋势。更有增高的趋势。l纵隔淋巴结结核好发于儿童，成人发病者不多见纵隔淋巴结结核好发于儿童，成人发病者不多见。l由于常没有肺实质活动性病变，临床表现又可不典由于常没有肺实质活动性病变，临床表现又可不典型，因而诊断较为困难，甚至误诊为其他疾病型，因而诊断较为困难，甚至误诊为其他疾病.l 目的目的:评价成人纵隔淋巴结结核在评价成人纵隔淋巴结结核在CT，特别是增强特别是增强CT扫描时的表现。扫描时的表现。l 材料与方法材料与方法:搜集我院自搜集我院自1990年至年至2000年间年间17例无肺内活动性结

2、核的成人纵隔淋巴结结核，例无肺内活动性结核的成人纵隔淋巴结结核，其中其中3例手术病理证实，例手术病理证实，4例淋巴结穿刺活检证例淋巴结穿刺活检证实，实，10例经临床抗结核治愈；男例经临床抗结核治愈；男10例，女例，女7例，例，年龄范围在年龄范围在1674岁（平均岁（平均45.9岁），除岁），除1例例16岁青春期女性外其余均为岁青春期女性外其余均为18岁以上的成人。岁以上的成人。l全部病例均作了胸部平片和全部病例均作了胸部平片和CT扫描，其中扫描，其中6例例作了增强作了增强CT扫描；扫描；l平扫采用自肺尖至肺底的层厚平扫采用自肺尖至肺底的层厚10 mm、间隔间隔10 mm连连续扫描，病变区加扫续

3、扫描，病变区加扫5 mm层厚、间隔层厚、间隔5 mm 的连续的连续扫描或扫描或5 mm层厚、螺距为层厚、螺距为1.0的螺旋扫描；的螺旋扫描；l增强用增强用100ml非离子型碘造影剂非离子型碘造影剂(浓度为浓度为60%)静脉团静脉团注，速度为注，速度为2-4 ml/s，自主动脉弓上自主动脉弓上2 cm至下肺静脉至下肺静脉水平作水平作5 mm层厚、间隔层厚、间隔5 mm 的连续扫描或的连续扫描或5 mm层层厚、螺距为厚、螺距为1.0的螺旋的螺旋CT扫描，作注药后扫描，作注药后30s、2min及及5min3期动态扫描。期动态扫描。l以淋巴结短径以淋巴结短径1 cm为淋巴结肿大，按为淋巴结肿大，按19

4、97年修订的年修订的国际胸部淋巴结分区图国际胸部淋巴结分区图加以登记，记录其数量、大加以登记，记录其数量、大小、形态、边缘和密度。小、形态、边缘和密度。l 结结 果果l一、一、X线检查线检查l1.胸部平片：胸部平片：6例平片显示右上纵隔肿块和（或）例平片显示右上纵隔肿块和（或）右肺门肿块，病变均大于右肺门肿块，病变均大于2 cm；2例发现一侧或两侧例发现一侧或两侧胸腔积液；胸腔积液；3例显示两肺上部纤维条索影，未见活动例显示两肺上部纤维条索影，未见活动性病变。性病变。l2.食管造影：食管造影：2例食管对比造影均可见食管中段例食管对比造影均可见食管中段隆突下水平类圆形充盈缺损，大小分别为隆突下水

5、平类圆形充盈缺损，大小分别为2 cmx2 cm和和3.5 cmx4.0 cm,边缘光滑整齐；两者均因食管梗噎边缘光滑整齐；两者均因食管梗噎而就诊，前者被误诊为食管平滑肌瘤而做了手术。而就诊，前者被误诊为食管平滑肌瘤而做了手术。l二、二、CT检查检查l（一）、纵隔淋巴结（一）、纵隔淋巴结l 1.平扫：平扫：17例共发现短径例共发现短径1 cm 的肿大淋巴结的肿大淋巴结37个，个，其中其中4例各仅有例各仅有1个肿大淋巴结，其余个肿大淋巴结，其余13例均为有多例均为有多个肿大淋巴结，个肿大淋巴结，6例（例（16个）肿大淋巴结有融合（表个）肿大淋巴结有融合（表1）。）。l37个纵隔肿大淋巴结的分布部位

6、见表个纵隔肿大淋巴结的分布部位见表2；其中位于；其中位于2R和和4R者共者共22个（个（59.4%），位于），位于4L和和5区者共区者共8个个（21.6%），位于其余各区者仅有），位于其余各区者仅有7个（个（18.9%）。）。l CT表现表现 数（个）数（个）%短径短径2 cm的单个淋巴结的单个淋巴结 14 37.84短径在短径在1-2 cm的单个淋巴结的单个淋巴结 7 18.92短径在短径在1-2 cm相互融合的淋巴结相互融合的淋巴结 16 43.24淋巴结呈不均匀密度淋巴结呈不均匀密度 30 81.08 淋巴结呈较均匀密度淋巴结呈较均匀密度 7 18.92 淋巴结边缘光滑清楚淋巴结边缘光滑

7、清楚 21 56.75淋巴结边缘模糊或与周围粘连淋巴结边缘模糊或与周围粘连 16 43.25 l 分分 区区 淋巴结数（个）淋巴结数（个）百分比百分比(%)1L 1 2.7 l 2R 10 27 l 3A 2 5.4 l 4R 12 32.4 l 4L 4 10.8 l 5 4 10.8 l 6 1 2.7 l 7 2 5.4l 10R 1 2.7 l 合计合计 37 100 l l 肿大淋巴结最大者肿大淋巴结最大者3 cm5 cm，最小者最小者1.0 cm1.1 cm，短径平均值为短径平均值为1.7 cm0.7 cm，长径平均值为长径平均值为2.7 cm1.4 cm。l肿大淋巴结均呈类圆形或

8、椭圆形，其中肿大淋巴结均呈类圆形或椭圆形，其中4例单例单发淋巴结者其短径均大于发淋巴结者其短径均大于2 cm；有；有11例例21个个（56.76%）淋巴结边缘光滑清楚，）淋巴结边缘光滑清楚，6例例16个个（43.24%）肿大淋巴结相互融合呈不规则形，）肿大淋巴结相互融合呈不规则形，边缘模糊或与周围粘连。边缘模糊或与周围粘连。l7个短径个短径2 cm的淋巴结在的淋巴结在CT平扫上均呈中央相平扫上均呈中央相对低密度区，表明病变处于第对低密度区，表明病变处于第2和和3期。只有长径期。只有长径1.5 cm者才呈较均匀密度；者才呈较均匀密度；l本组本组37个纵隔肿大淋巴结中，个纵隔肿大淋巴结中，30个（

9、个（81.08%）在）在CT平扫时均呈不均匀低密度，平均平扫时均呈不均匀低密度，平均CT值在值在24.6 HU，较较软组织密度要低，这在一般结节病、恶性肿瘤的淋软组织密度要低，这在一般结节病、恶性肿瘤的淋巴结中都不多见；巴结中都不多见；l这种平扫中的不均匀的低密度反映了淋巴结内液化这种平扫中的不均匀的低密度反映了淋巴结内液化的干酪性结核，是平扫中诊断纵隔淋巴结结核的有的干酪性结核，是平扫中诊断纵隔淋巴结结核的有用征象用征象。l增强增强CT扫描对本病的定性诊断和鉴别诊断具扫描对本病的定性诊断和鉴别诊断具有决定性作用；有决定性作用；l在在Im的增强的增强CT扫描中，扫描中，85%100%的活动性的

10、活动性者的淋巴结边缘呈明显环形强化者的淋巴结边缘呈明显环形强化，而中央区密而中央区密度较低度较低，当有液化时当有液化时CT值将更低值将更低。l有的肿大淋巴结边缘模糊，提示病变有淋巴结有的肿大淋巴结边缘模糊，提示病变有淋巴结外蔓延。外蔓延。l非活动性者则在增强扫描时呈均匀状，而无边非活动性者则在增强扫描时呈均匀状，而无边缘环形强化、中央低密度的表现；缘环形强化、中央低密度的表现；l本组本组6例增强扫描，其所有例增强扫描，其所有16个（个（100%）纵隔）纵隔肿大淋巴结均呈边缘环形强化；肿大淋巴结均呈边缘环形强化；l1例肿大淋巴结右壁可见明显强化的小结节，例肿大淋巴结右壁可见明显强化的小结节，可能

11、是新生的肉芽组织所致；可能是新生的肉芽组织所致；l此此6例均经抗结核治疗后有明现好转或完全消例均经抗结核治疗后有明现好转或完全消失证实为活动性病变。失证实为活动性病变。l因此肿大淋巴结在增强因此肿大淋巴结在增强CT扫描时呈典型的边扫描时呈典型的边缘环形强化是纵隔淋巴结结核很具特征性的表缘环形强化是纵隔淋巴结结核很具特征性的表现。现。l成人纵隔淋巴结结核虽然常没有肺实质活动性结核成人纵隔淋巴结结核虽然常没有肺实质活动性结核病变，但由于成人纵隔淋巴结核多是继发结核，因病变，但由于成人纵隔淋巴结核多是继发结核，因此肺实质内多少会留下曾感染过结核的痕迹。此肺实质内多少会留下曾感染过结核的痕迹。l文献报

12、道，纵隔淋巴结结核中有文献报道，纵隔淋巴结结核中有67%合并肺内陈旧合并肺内陈旧性结核，性结核，83%的淋巴结内有钙化的淋巴结内有钙化；本组中发现有纵；本组中发现有纵隔和（或）肺门淋巴结钙化和肺内陈旧性结核灶者隔和（或）肺门淋巴结钙化和肺内陈旧性结核灶者共共12例（例（70.6%），其中），其中8例肺内纤维条索钙化灶，例肺内纤维条索钙化灶，2例有胸水，例有胸水，12例都有纵隔和（或）肺门淋巴结钙化，例都有纵隔和（或）肺门淋巴结钙化，说明肺内陈旧性纤维索条及钙化灶是本病的定性诊说明肺内陈旧性纤维索条及钙化灶是本病的定性诊断和鉴别诊断的线索。断和鉴别诊断的线索。l四、成人纵隔淋巴结结核的其他表现四

13、、成人纵隔淋巴结结核的其他表现l尽管单纯的成人纵隔淋巴结结核常缺乏临床症状或尽管单纯的成人纵隔淋巴结结核常缺乏临床症状或临床症状不典型，但其实验室检查大多呈异常。临床症状不典型，但其实验室检查大多呈异常。l本组中本组中ESR增高和增高和PPD阳性者均为阳性者均为100%；Pastore等等报道的报道的25例感染了人类免疫缺陷病毒的纵隔淋巴结例感染了人类免疫缺陷病毒的纵隔淋巴结核中，核中，PPD阳性者也达到阳性者也达到4/10（40%），之所以较本），之所以较本组明显偏低，是因为本组病例均为正常免疫功能；组明显偏低，是因为本组病例均为正常免疫功能；l因此，实验室检查对本病的定性诊断和鉴别诊断具因

14、此，实验室检查对本病的定性诊断和鉴别诊断具有补充意义。有补充意义。l当肿大淋巴结位于与食管紧密相邻的当肿大淋巴结位于与食管紧密相邻的7区时，肿大淋区时，肿大淋巴结可以压迫食管使其向左推移，临床出现进食梗巴结可以压迫食管使其向左推移，临床出现进食梗噎症状，在食管双对比造影中常表现为食管中段隆噎症状，在食管双对比造影中常表现为食管中段隆突下水平（突下水平（7区）有边缘光滑整齐的类圆形充盈缺损，区）有边缘光滑整齐的类圆形充盈缺损，因此极易误诊为食管平滑肌瘤；因此极易误诊为食管平滑肌瘤；l本组中本组中1例因未作增强扫描在例因未作增强扫描在CT上亦仍误诊而作了手上亦仍误诊而作了手术，后术，后1例作了增强

15、扫描而避免了误诊；此时作进一例作了增强扫描而避免了误诊；此时作进一步的步的CT增强扫描就十分必要。增强扫描就十分必要。l 五、成人纵隔淋巴结结核的鉴别诊断五、成人纵隔淋巴结结核的鉴别诊断l本病需与淋巴瘤、结节病、转移瘤相鉴别，本病需与淋巴瘤、结节病、转移瘤相鉴别，l平扫时淋巴结中央低密度和增强时典型的边缘平扫时淋巴结中央低密度和增强时典型的边缘环形强化在本病的鉴别诊断中具有重要价值环形强化在本病的鉴别诊断中具有重要价值。l淋巴瘤、结节病所致的纵隔肿大淋巴结内平扫淋巴瘤、结节病所致的纵隔肿大淋巴结内平扫时很少出现中央低密度，增强扫描时呈均匀状时很少出现中央低密度，增强扫描时呈均匀状和（或）不均匀

16、状强化，很少有边缘环形强化；和（或）不均匀状强化，很少有边缘环形强化；l淋巴结转移瘤的低密度只出现于巨大的中央有淋巴结转移瘤的低密度只出现于巨大的中央有坏死的恶性肺癌病例，此时原发病灶都已十分坏死的恶性肺癌病例，此时原发病灶都已十分明显，且这种低密度为肿瘤组织液化所致，明显，且这种低密度为肿瘤组织液化所致，CT值常小于值常小于15.5 HU；但但CT并不是经常都能并不是经常都能区别它们，此时，区别它们，此时，MRI可能有用；可能有用；l若纵隔肿块在若纵隔肿块在MR的的T1和和T2WI上都呈低信号强上都呈低信号强度而考虑为炎性肿块时，纵隔淋巴结结核是必度而考虑为炎性肿块时，纵隔淋巴结结核是必须想

17、到的须想到的。l有作者报道对纵隔淋巴结结核患者行有作者报道对纵隔淋巴结结核患者行CT引导引导下作气管镜穿刺活检术以取得病理证据下作气管镜穿刺活检术以取得病理证据。l但是，它是有创的且容易导致纵隔出血和气胸但是，它是有创的且容易导致纵隔出血和气胸等并发症，等并发症，l我们认为：只有在我们认为：只有在CT表现不典型、不能作出表现不典型、不能作出诊断时才可考虑有创性的检查。诊断时才可考虑有创性的检查。结论结论:当胸部平片出现无痛性、无明显症状的右上当胸部平片出现无痛性、无明显症状的右上纵隔肿块和纵隔肿块和(或或)肺门肿块，肺门肿块，lCT平扫发现纵隔和平扫发现纵隔和(或或)肺门内有单发和肺门内有单发和(或或)多多发不均匀低密度肿大淋巴结时高度提示本病的发不均匀低密度肿大淋巴结时高度提示本病的可能，可能，l此时，增强此时，增强CT扫描是确诊本病的首选方法扫描是确诊本病的首选方法