成人和儿童艰难梭菌感染管理指南课件.ppt

1、(2 0 1 7 年 7 月）2艰难梭菌感染（CDI）发病率持续上升，而由于这种疾病的复发性，难治性，和潜在严重性，相关治疗仍然存在问题。除了治愈目的，CDI 治疗旨在预防严重和复发性病变。尽管CDI 一直被认为是一种院内感染，社区获得性 CDI（CADI）正在被越来越多人认识。艰难梭菌作为一种病原体，给社区和医院医生的治疗带来一系列挑战。自上次澳大利亚发表艰难梭菌感染管理以来，一些艰难梭菌感染的治疗取得进展，本篇指南是 CDI 治疗推荐的更新，为澳大利亚临床医生对成年人和儿童的的CDI 管理提供指导。3新新ASIDASID艰难梭菌感染（艰难梭菌感染（CDICDI）管理指南要点）管理指南要点4

2、 46 62 23 35 51 17 7口服硝唑尼特：（儿童1-3岁）100mg，（儿童4-11岁）200mg；12小时一次，持续7-10天，是（儿童）复发性CDI的一种治疗替代。口服万古霉素125mg（儿童：10mg/kg/剂量最高125mg），每日四次（QID），推荐作为第一次或随后CDI复发的治疗。口服万古霉素125mg（儿童：10mg/kg/剂量最高125mg），QID，推荐作为严重CDI的一线治疗。口服非达霉素200mg，每日两次（BD），是成年人复发性CDI的一种治疗替代。（特别是在复发高风险人群中）粪便菌群移植（FMT）是适当选择的患者（成年人）复发性CDI的一种治疗替代。利福昔

3、明“追踪（chaser）”方案是（成年人）复发性CDI的一种治疗替代，不适合作为一线治疗。口服甲硝唑400mg（儿童：10mg/kg剂量最高400mg），每日三次（TDS），推荐作为轻度CDI的一线治疗。相关名词定义相关名词定义什么是CDIA.临床特征提示CDI（腹泻，肠梗阻，中毒性巨结肠）B.产生艰难梭菌的微生物证据 C.结肠镜检查发现伪膜性结肠炎A+BA+C相关名词定义相关名词定义复发性CDI 当CDI 在上一次发作的8 周内再次出现，且在上一次发作症状缓解后相关名词定义相关名词定义难治性CDI 当CDI 在推荐治疗3-4 天后未能表现出临床改善相关名词定义相关名词定义复杂CDICDI 发

4、作并发中毒性巨结肠，因严重脓毒症入住重症监护，需要手术或因CDI 可能死亡。相关名词定义相关名词定义严重CDI临床发热（38.5），寒颤血流动力不稳定腹膜炎或肠穿孔证据肠梗阻或中毒性巨结肠实验室白细胞计数15X10 /L且20%的中性细胞9乳酸水平升高肌酐水平上升（基线以上50%）白蛋白水平25mg/L注：儿童CDI 的严重程度尚无统一定义，值得注意的是，将成年人标准直接应用于ADI儿童可能会高估其严重程度其他大肠扩张，结肠壁增厚，脂肪间隙模糊，不明原因腹水（影像学检查）伪膜性结肠炎（结肠镜检查）临床，实验室和其他严重疾病表现因素1条（如右侧），且没有其他临床解释。9CDI CDI 诊断的原则

5、诊断的原则实验室检查应该拒绝艰难梭菌检测的成型或软便；检测仅适用于水样便或稀便。如果检查非故意发生（例如，包括艰难梭菌的多重粪便聚合酶链反应分析），实验室检查应该补充一个结果说明以淡化阳性结果的意义，同时建议仔细评估患者目前状态。诊断性检查不应该在无症状或症状轻微的患者，或者泻药相关的腹泻患者中开展。临床医生传统上开具的化验会低估艰难梭菌的发病率，因此推荐无论采取哪种化验，实验室需要自动检测不成型大便。实验室检查应该使用足够灵敏度（90%）的筛查检测，确保最终结果的特异性。作为一种治愈检测，恢复患者的复验是不适用的。不进行实验室检查，不能从临床上将CDI 与急性腹泻的病因进行区别。反过来无症状

6、艰难梭菌毒素屡见不鲜。患者在恢复后数周会持续排出艰难梭菌。重要的考虑因素包括：儿童儿童CDI CDI 诊断和检查的考虑诊断和检查的考虑无症状儿童的检查未达成统一意见对于2 岁的儿童来说对于轻度腹泻，发育停滞，或坏死性小肠结肠炎的检查未指明。在明显有症状，伴易感风险因素的儿童中，应该排除真正的医院获得性CDI。对于2 岁的儿童来说检查仅应该在有明显症状，伴易感风险因素的儿童中开展。CDI CDI 预防和管理的一般原则预防和管理的一般原则抗生素暴露仍然是社区和医院获得性CDI 的主要风险因素，在所有抗生素类别中包括氟喹诺酮类药物，头孢菌素类、林可酰胺类的风险最高。较长期抗生素疗程会带来CDI，抗菌

7、治疗停止是CDI 预防和治疗的基石。如果存在可能恶化CDI 的情况，应该尽量避免抗动力药物。因为确诊后会增加CDI 疾病严重程度，死亡和复发，应当尽量避免酸抑制治疗。流程图如下（以下简称流程图1）：一般措施一般措施停止所有的非必要抗生素治疗，或者至少使用窄谱抗生素在CDI诊断后避免质子泵抑制剂避免抗动力药物按要求进行临床（发热/腹痛）和生化（白细胞计数，乳酸盐，电解质）评估首次发作首次发作首次发作首次发作成年人儿童非严重性发作非严重性发作建议的药物治疗建议的药物治疗甲硝唑400mg，TDS，口服10天首次复发难治性病变第二次或以后复发难治性病变首次复发第二次或以后复发甲硝唑（儿童：10mg/k

8、g/剂量最高400mg），TDS，口服10天首次发作首次发作成年人儿童非严重性发作非严重性发作建议的药物治疗建议的药物治疗万古霉素125mg，QID，口服10天首次复发首次复发难治性病变第二次或以后复发难治性病变首次复发首次复发第二次或以后复发万古霉素（儿童：10mg/kg/剂量最高125mg），QID，口服10天首次发作首次发作成年人儿童非严重性发作非严重性发作建议的药物治疗建议的药物治疗万古霉素125mg，QID，口服14天+/-逐渐减量 或者非达霉素200mg，BD，口服10天。或者粪便菌群移植（FMT）。或者利福昔明“追踪（chaser）”首次复发难治性病变第二次或第二次或以后复发以后

9、复发难治性病变首次复发第二次或第二次或以后复发以后复发万古霉素（儿童：10mg/kg/剂量最高125mg），QID，口服14天+/-逐渐减量 或者硝唑尼特100mg（儿童1-3岁）或者200mg（儿童4-11岁），BD，口服7-10天aca首次发作首次发作成年人儿童非严重性发作非严重性发作建议的药物治疗建议的药物治疗一线治疗万古霉素125mg，QID，持续14天二线治疗FMT。或者非达霉素200mg，BD，持续10天首次复发难治性病变难治性病变第二次或以后复发难治性病变难治性病变首次复发第二次或以后复发万古霉素（儿童：10mg/kg/剂量最高125mg），QID，持续10天二线治疗。硝唑尼特1

10、00mg（儿童1-3岁）或者200mg（儿童4-11岁），BD，口服7-10天b一线治疗一线治疗一线治疗一线治疗成年人儿童严重疾病严重疾病建议的药物治疗建议的药物治疗万古霉素125mg，QID，口服10天二线治疗三线治疗二线治疗三线治疗万古霉素（儿童：10mg/kg/剂量最高125mg），QID，口服10天一线治疗一线治疗成年人儿童严重疾病严重疾病建议的药物治疗建议的药物治疗如果不能耐受口服治疗：NG万古霉素125mg QID和IV甲硝唑500mg TDS+/-直肠冲洗万古霉素500mg溶于100ml生理盐水 TDS-QID二线治疗二线治疗三线治疗二线治疗二线治疗三线治疗如果不能耐受口服治疗，

11、NG万古霉素（儿童：10mg/kg/剂量最高125mg）QID和IV甲硝唑（儿童：12.5mg/kg 最高500mg）TDS。如果不能耐受口服或鼻饲万古霉素考虑直肠万古霉素灌入（500mg溶于100ml生理盐水）BD-QID。最高剂量尚未确定，建议儿童容量：1-3岁 50ml，4-9岁 75ml，10岁 100ml和IV甲硝唑（12.5mg/kg最高500mg）TDS一线治疗一线治疗成年人儿童严重疾病严重疾病建议的药物治疗建议的药物治疗在二线或者复发性或难治性疾病严重CDI考虑按照非严重疾病推荐在不能口服治疗和联合治疗难治的病例中，考虑替加环素（100mg IV作为单词给药然后500mg，TD

12、S，持续14天）二线治疗三线治疗三线治疗二线治疗三线治疗三线治疗在二线或者复发性或难治性疾病严重CDI考虑按照非严重疾病推荐在不能口服治疗和联合治疗难治的病例中，在8岁的儿童中考虑IV替加环素（8-11岁）儿童，1.2mg/kg最高50mgBD和12岁，超过100mg作为单词剂量，然后50mg，TDS，持续14天）中毒性巨结肠或肠穿孔尽管接受一线和二线药物治疗，病情仍严重恶化手术干预适应症手术干预适应症建议的药物治疗建议的药物治疗流程图流程图1 1 艰难梭菌感染管理的总结性建议艰难梭菌感染管理的总结性建议abc考虑万古霉素逐渐减量：125mg BD 口服7天，125mg 口服每隔一天，持续2-

13、8 周（其他方案描述）。之前不要求非达霉素或FMT 应用；在多次复发的患者中非达霉素没有进行相关研究，因而应用要慎重。在侵入性FMT之前要合理考虑；400mg TDS 持续7-10 天或者400mg TDS 初次治疗后持续14-20 天。在多次复发患者以及复发和难治性疾病的病例中，应用利福昔明“追踪（chaser）”。在一项小型随机对照试验中应用，并不广泛应用在严重或复发性疾病中。BD，每日两次；FMT，粪便菌群移植；IV，静脉注射；IVIG，静脉注射免疫球蛋白；NG，鼻饲；O，口服；TDS，每日三次；QID，每日四次哪种抗生素用于初次哪种抗生素用于初次CDI CDI 发作的治疗？发作的治疗？

14、v对于初次发作没有严重病变临床特征的CDI，推荐口服甲硝唑，400mg，每日三次，持续10 天，用于。儿童剂量：口服甲硝唑10mg/kg 最高400mg，口服或者通过鼻饲（NG）管，每日三次，持续10 天。对于初次发作难治性CDI 或者如果存在严重疾病特征的CDI，推荐口服万古霉素，125mg，每日四次，持续10 天。儿童剂量：万古霉素10mg/kg 最高125mg，口服或者通过鼻饲管，每日四次，持续10 天。哪种药物可以用于复发性疾病？哪种药物可以用于复发性疾病？如果上述治疗失败并且没有禁忌症，对于第二次或后续CDI 复发来说，FMT 是一种治疗选择（成年人）。010102020303040

15、405050606在甲硝唑，万古霉素或非达霉素失败或者FMT 可能不适用或者存在禁忌症的条件下，利福昔明“追踪（chaser）治疗”是一种治疗选择（成年人）。对于随后CDI 复发的儿童来说，可以考虑硝唑尼特。硝唑尼特（儿童1-3 岁）100mg；（儿童4-11 岁）200mg；口服，每12 小时一次，持续7-10 天。非达霉素是第二次或后续CDI 复发的一种治疗选择，特别是复发高风险人群（即，同时进行抗生素治疗）（成年人）。口服万古霉素，包括万古霉素逐渐减量，建议用于第二次或后续CDI 复发（成年人+儿童）。口服万古霉素推荐用于首次CDI 复发（成年人+儿童）。哪种药物可以用于难治性或严重哪种

16、药物可以用于难治性或严重CDICDI？患者应该被调查严重病变的临床表现，对于严重CDI 病例来说，万古霉素优于甲硝唑，是首选治疗。难治性CDI 的药物选择目前仍不清楚，证据主要来自队列数据而非前瞻性或RCT。较传统的治疗，例如杆菌肽和梭链孢酸，对CDI 治疗没有作用。在儿童中，对于严重，难治性或3 次疾病发作的复发性CDI 来说，FMT 被考虑作为抢救治疗，直到有更多关于儿童治疗经验被整理。此对于威胁生命的严重难治性CDI 或者中毒性巨结肠病例来说，选择手术作为一种治疗方案（成年人+儿童）。万古霉素被推荐作为严重疾病的一线治疗（成年人+儿童）。联合治疗包括口服/鼻饲管万古霉素+静脉注射甲硝唑推荐用于非反应的严重疾病（成年人+儿童）。如果口服万古霉素和联合治疗失败，由于在严重CDI 的有限证据，仅建议FMT，替加环素和非达霉素作为二线治疗（成年人）。新药物新药物 不能推荐在目前的CDI 临床应用（成年人+儿童）。CadazolidCadazolid金诺芬金诺芬片片（auranofinauranofin）雷莫拉宁雷莫拉宁（ramoplaninramoplanin）thuricin CDthuricin CDsurotomycinsurotomycin单单克隆克隆抗体抗体治疗治疗