慢性阻塞性性肺疾病肺功能训练课件.ppt

1、慢性阻塞性肺病的肺功慢性阻塞性肺病的肺功能康复训练能康复训练福建省南平市人民医院呼吸科福建省南平市人民医院呼吸科福建省中西医结合肺病重点专科在福建省中西医结合肺病重点专科在建项目建项目吴慧毅吴慧毅一、概述一、概述 v 对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施综合干预措施v 在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案，通过稳定或逆转疾病在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减

2、少医疗费用费用定义定义呼吸康复概念呼吸康复概念v 最大限度地恢复患者的独立功能最大限度地恢复患者的独立功能v 帮助患者更积极地进行运动训练，更多地了解疾病、治疗选择和帮助患者更积极地进行运动训练，更多地了解疾病、治疗选择和急性加重时的应对措施急性加重时的应对措施v 鼓励患者积极参与社会，独立进行日常活动，减少对专业人员和鼓励患者积极参与社会，独立进行日常活动，减少对专业人员和昂贵医疗资源的依赖昂贵医疗资源的依赖v 不仅是稳定和逆转疾病的进程，更重要的是力图减轻症状和疾病不仅是稳定和逆转疾病的进程，更重要的是力图减轻症状和疾病致残的程度致残的程度呼吸康复概念呼吸康复概念目的目的v COPDCOP

3、D患者的呼吸康复已经作为该疾病标准治疗方案的内容之一患者的呼吸康复已经作为该疾病标准治疗方案的内容之一v 近年来的研究证据显示，呼吸康复还成功地应用于间质性肺疾病、近年来的研究证据显示，呼吸康复还成功地应用于间质性肺疾病、囊性纤维化、支气管扩张症和胸廓异常等患者，以及肺移植和肺减囊性纤维化、支气管扩张症和胸廓异常等患者，以及肺移植和肺减容术等外科手术的术前评估和准备及术后康复容术等外科手术的术前评估和准备及术后康复v 呼吸康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择呼吸康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择恰当且康复治疗目标切合实际，则晚期患者也可获益恰当且康复治疗目

4、标切合实际，则晚期患者也可获益呼吸康复概念呼吸康复概念对象对象呼吸呼吸吐故纳新：呼出二氧化碳，吸入新鲜空吐故纳新：呼出二氧化碳，吸入新鲜空气。气。呼吸系统的构成呼吸系统的构成v鼻腔鼻腔v咽喉咽喉v气管气管v肺肺 支气管支气管 细支气管细支气管 肺泡肺泡呼吸类型呼吸类型v外呼吸 -通过呼吸道与外界进行气体交换 -呼吸练习有利改善v内呼吸 -血液运输到组织(气体在血液和细胞间交换)-呼吸练习效果不佳正常呼吸实施的要素正常呼吸实施的要素 v完整而扩张良好的完整而扩张良好的胸廓胸廓；v健全的健全的呼吸肌呼吸肌；v富有弹性的富有弹性的肺组织肺组织及与之相匹配的及与之相匹配的肺血循肺血循环环；v畅通的畅通

5、的气道气道；v调节灵敏的调节灵敏的呼吸中枢与神经传导系统呼吸中枢与神经传导系统。（一）肺及胸廓的弹性特征（一）肺及胸廓的弹性特征 v弹性是指物体抵抗变形的能力。弹性是指物体抵抗变形的能力。v顺应性：指单位压力改变时所引起的单位顺应性：指单位压力改变时所引起的单位容量的改变。正常成年人肺顺应性的平均容量的改变。正常成年人肺顺应性的平均值为值为100200ml/cmH2O100200ml/cmH2O。肺及胸廓的弹性特征肺及胸廓的弹性特征v肺具有抵抗扩张、向无气状态回缩的肺具有抵抗扩张、向无气状态回缩的特性特性v胸廓和横膈有向外扩张的趋势胸廓和横膈有向外扩张的趋势胸廓胸廓呼吸肌呼吸肌v呼吸肌并不直接

6、作用于肺和支气管，而是通过改呼吸肌并不直接作用于肺和支气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔内压产生相应变化，从而导变胸腔容积，使胸腔内压产生相应变化，从而导致肺泡扩张和回缩，驱动气体出入。致肺泡扩张和回缩，驱动气体出入。呼吸肌呼吸肌v吸气肌吸气肌 膈肌膈肌(横膈膜横膈膜)肋间外肌肋间外肌 辅助吸气肌（胸锁乳突肌辅助吸气肌（胸锁乳突肌/斜方肌斜方肌/斜角肌）斜角肌）v呼气肌呼气肌 膈肌膈肌 腹肌腹肌 肋间内肌肋间内肌膈肌膈肌v最主要的吸气肌最主要的吸气肌v横膈活动度横膈活动度1.5cm1.5cm，深呼吸，深呼吸7-8cm7-8cm，最大，最大10cm10cm。v膈肌的神经损伤或麻痹导致膈肌活动减弱

7、或丧失膈肌的神经损伤或麻痹导致膈肌活动减弱或丧失，显著影响呼吸，甚至危及生命。慢性支气管炎，显著影响呼吸，甚至危及生命。慢性支气管炎或其它呼吸疾病可以因为肺气肿和呼吸困难，造或其它呼吸疾病可以因为肺气肿和呼吸困难，造成膈肌疲劳和衰竭，引起严重呼吸功能障碍，甚成膈肌疲劳和衰竭，引起严重呼吸功能障碍，甚至呼吸衰竭。至呼吸衰竭。v膈肌训练是呼吸康复最重要的内容之一。膈肌训练是呼吸康复最重要的内容之一。肋间肌肋间肌v主要的呼吸辅助肌主要的呼吸辅助肌v肋间外肌收缩使胸廓向上、向外扩张，胸肋间外肌收缩使胸廓向上、向外扩张，胸廓的前后径变长，帮助吸气。廓的前后径变长，帮助吸气。v肋间内肌收缩使肋骨下降，帮助

8、呼气。肋间内肌收缩使肋骨下降，帮助呼气。v肋间肌在平静呼吸时不起主要作用，只有肋间肌在平静呼吸时不起主要作用，只有在深呼吸时才起作用。在深呼吸时才起作用。v长期的肋间肌运动将促使胸廓发生扩大畸长期的肋间肌运动将促使胸廓发生扩大畸形，形成肺气肿患者特有的形，形成肺气肿患者特有的“桶状胸桶状胸”。辅助呼吸肌辅助呼吸肌v斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌v抬高和固定胸廓，提高膈肌呼吸效率。抬高和固定胸廓，提高膈肌呼吸效率。v安静状态下辅助呼吸肌群不收缩，只有当呼吸非安静状态下辅助呼吸肌群不收缩，只有当呼吸非常困难时，辅助呼吸肌才开始收缩，使胸廓进一常困难时，辅助呼吸

9、肌才开始收缩，使胸廓进一步扩大，以便在原有呼吸肌收缩的基础上强化呼步扩大，以便在原有呼吸肌收缩的基础上强化呼吸效应。吸效应。v哮喘患者常见辅助呼吸肌动员，并逐步形成肌肉哮喘患者常见辅助呼吸肌动员，并逐步形成肌肉肥大。辅助呼吸肌增加呼吸能耗。肥大。辅助呼吸肌增加呼吸能耗。v康复训练时强调限制辅助呼吸肌的使用。康复训练时强调限制辅助呼吸肌的使用。腹肌腹肌v安静呼吸时吸气是主动过程，呼气是由于安静呼吸时吸气是主动过程，呼气是由于胸廓和肺的弹性回缩力被动完成。胸廓和肺的弹性回缩力被动完成。v深呼吸动作或剧烈运动时，必须要用力呼深呼吸动作或剧烈运动时，必须要用力呼气以增加肺活量，此时腹肌起主要作用。气以

10、增加肺活量，此时腹肌起主要作用。v脊髓损伤的患者由于腹肌麻痹，运动能力脊髓损伤的患者由于腹肌麻痹，运动能力和呼吸能力均会收到限制。长期呼吸系统和呼吸能力均会收到限制。长期呼吸系统疾病也会使腹肌产生疲劳。疾病也会使腹肌产生疲劳。胸内压分布胸内压分布 v吸气：胸腔容积增大 负压增加 支气管肺泡牵张 气体流入v呼气：胸腔容积减少 正压 支气管肺泡弹力回缩 气体流出气道的力学作用气道的力学作用 v与肺和胸腔扩张的弹性力对抗制约肺容量与肺和胸腔扩张的弹性力对抗制约肺容量的变化。的变化。v气道阻力增加患者呼吸做功。气道阻力增加患者呼吸做功。呼吸能量、做功及其效率呼吸能量、做功及其效率 v平静呼吸时，呼吸肌

11、耗氧约平静呼吸时，呼吸肌耗氧约1ml/(min.L)1ml/(min.L)通气，总耗通气，总耗氧量为氧量为510ml/min510ml/min。过度通气时，耗氧量增加到。过度通气时，耗氧量增加到3 3 ml/(min.Lml/(min.L)通气，通气量达到通气，通气量达到75L/min75L/min的健康人呼吸的健康人呼吸时氧需超过时氧需超过200ml/ming200ml/ming。v肺气肿患者，呼吸时需要能量更多，每增加肺气肿患者，呼吸时需要能量更多，每增加1L1L通气，通气，需额外吸收需额外吸收45ml45ml的氧。的氧。v任何试图产生较高每分钟通气量的运动均是有害的。任何试图产生较高每分

12、钟通气量的运动均是有害的。v深而慢的呼吸需过多的对弹性阻力做功；而浅而快的深而慢的呼吸需过多的对弹性阻力做功；而浅而快的呼吸则需过多地对气道阻力及组织黏性阻力做功。尽呼吸则需过多地对气道阻力及组织黏性阻力做功。尽量不要改变患者已经习惯了的呼吸频率及深度。量不要改变患者已经习惯了的呼吸频率及深度。v呼吸运动的效率为呼吸运动的效率为5%10%5%10%。呼吸力学的紊乱呼吸力学的紊乱 v远端或近端气道远端或近端气道v肺泡组织肺泡组织v胸廓胸廓（二）呼吸疾病的病理生理学基础（二）呼吸疾病的病理生理学基础 v呼吸疾病是肺部组织气体充分交换受阻而呼吸疾病是肺部组织气体充分交换受阻而导致二氧化碳潴留和缺氧的

13、一些疾病。导致二氧化碳潴留和缺氧的一些疾病。v原因：肌肉无力或其弹性减退；空气流经原因：肌肉无力或其弹性减退；空气流经气管支气管树时阻力增加。气管支气管树时阻力增加。v分类：分类：限制性疾病限制性疾病 阻塞性疾病阻塞性疾病 弥散功能障碍弥散功能障碍（三）呼吸肌及其控制（三）呼吸肌及其控制 v静息状态下，正常通气是通过膈肌收缩，静息状态下，正常通气是通过膈肌收缩，伴肋间外肌充分收缩使胸廓固定完成的。伴肋间外肌充分收缩使胸廓固定完成的。v吸气时，当膈肌开始收缩，下部肋缘就想吸气时，当膈肌开始收缩，下部肋缘就想外张开且腹压增加，同时腹肌放松。外张开且腹压增加，同时腹肌放松。v呼气时则主要有肺回缩的力

14、量使膈肌逐渐呼气时则主要有肺回缩的力量使膈肌逐渐放松所致。放松所致。v呼吸中枢活动增强时可增加呼吸的深度和呼吸中枢活动增强时可增加呼吸的深度和速度。速度。呼吸训练的理论基础呼吸训练的理论基础 v解剖与生理方面的依据解剖与生理方面的依据v呼吸节律的调控呼吸节律的调控v肺的功能潜力肺的功能潜力解剖和生理方面的依据解剖和生理方面的依据v 维持肺通气量的肌群不是直接作用于肺和维持肺通气量的肌群不是直接作用于肺和支气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔支气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔内压产生相应的变化，从而引起肺泡的扩内压产生相应的变化，从而引起肺泡的扩张和回缩，驱动气体出入。张和回缩，驱动气体出入。v

15、 呼吸可在一定程度上受意识支配，因而可呼吸可在一定程度上受意识支配，因而可以进行主观训练。以进行主观训练。v 通常吸气是主动的，呼气是因胸廓和肺的通常吸气是主动的，呼气是因胸廓和肺的弹性回缩而被动完成的，在呼吸训练中应弹性回缩而被动完成的，在呼吸训练中应着重训练吸气肌。着重训练吸气肌。呼吸节律的调控呼吸节律的调控v呼吸运动是节律性运动。呼吸运动是节律性运动。v在延髓及延髓与脑桥、中脑之间均有呼吸在延髓及延髓与脑桥、中脑之间均有呼吸调节中枢。调节中枢。肺的功能潜力肺的功能潜力v成人肺活量平均为成人肺活量平均为3L3L，而每次呼吸的潮气，而每次呼吸的潮气量只有量只有500ml500ml，仅占肺活量

16、的，仅占肺活量的1/61/6。v肺循环有巨大代偿能力。肺循环有巨大代偿能力。v在大脑皮质功能完整的情况下，最大自主在大脑皮质功能完整的情况下，最大自主通气量每分钟可达通气量每分钟可达100L100L以上，说明呼吸功以上，说明呼吸功能的可塑性。能的可塑性。呼吸限制性疾病呼吸限制性疾病 v适度的运动练习可以改善肌肉无力。适度的运动练习可以改善肌肉无力。v胸廓畸形患者，训练腹肌或使用机械帮助胸廓畸形患者，训练腹肌或使用机械帮助其进行通气。其进行通气。v松解挛缩和僵硬的关节，可减少呼吸时所松解挛缩和僵硬的关节，可减少呼吸时所做的功。做的功。呼吸阻塞性疾病呼吸阻塞性疾病 v采用呼气时收缩腹肌的运动体操，

17、训练患采用呼气时收缩腹肌的运动体操，训练患者在吸气时放松腹肌，以减少能耗。者在吸气时放松腹肌，以减少能耗。v通过缓慢而深得呼吸，改善由于气流速度通过缓慢而深得呼吸，改善由于气流速度增加而使呼吸做功增加的情况。增加而使呼吸做功增加的情况。呼吸训练的作用呼吸训练的作用 v主观训练对呼吸运动的控制和调节来改善呼吸功能；主观训练对呼吸运动的控制和调节来改善呼吸功能；v改善氧气的吸取和二氧化碳的排出；改善氧气的吸取和二氧化碳的排出；v改善胸廓和肺组织的顺应性；改善胸廓和肺组织的顺应性；v放松过度紧张的辅助呼吸肌以减轻呼吸困难的症状。放松过度紧张的辅助呼吸肌以减轻呼吸困难的症状。呼吸训练的目标呼吸训练的目

18、标v尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。能。v清除气道内分泌物，减少气道刺激因素，清除气道内分泌物，减少气道刺激因素，保持呼吸道卫生。保持呼吸道卫生。v采取多种措施，防治并发症。采取多种措施，防治并发症。v提高患者心功能和全身体能，尽可能恢复提高患者心功能和全身体能，尽可能恢复活动能力，重返社会。活动能力，重返社会。v慢性阻塞性肺病的相关知识定义定义：COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病,以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限常呈进行性加重,且多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然COPD累及肺,但也可以引起显著的全身效应。新定义

19、强调了新定义强调了：可以预防、可以治疗的呼吸系统疾病以不完全可逆的气流受限为特点不仅是呼吸系统疾病,还有全身效应概述概述v流行病学流行病学 居当前死亡原因的第四位 根据世界银行/世界卫生组织发表的研究表明，至2020年，COPD 将上升为世界经济负担第5位的疾病 在我国，估计全国有2500万人患有此病，45岁以后随年龄增加而增加，每年由COPD造成的死亡可达100万，致残人数达500万1000万v病理特点：病理特点：气流受限 肺泡壁破坏 终末细支气管壁破坏致空气空间增大 气体交换的表面积减少病理特点：气流受限病理特点：气流受限Intra-luminal Intra-luminal Obstru

20、ctionObstruction内腔阻塞内腔阻塞Smooth muscle Smooth muscle ConstrictionConstriction平滑肌限制平滑肌限制 reduced reduced radial tractionradial traction管腔半径减小管腔半径减小一、临床表现一、临床表现咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰活动后呼吸困难活动后呼吸困难喘息、胸闷喘息、胸闷其他其他（一）症状（一）症状病史病史 吸烟史 职业性或环境有害物质接触史 家族史 发病年龄及好发季节 慢性肺源性心脏病史（二）体征（二）体征1 1.视诊及触诊视诊及触诊 胸廓形态异常 呼吸模式异常，启动辅助呼吸肌 不时

21、采用缩唇呼吸以增加呼出气量2.叩诊 呈过度清音3 3.听诊听诊 呼吸音可减低,呼气延长,平静呼吸时可闻干性啰音v 杵状指杵状指v 桶状胸桶状胸体征体征（三）实验室检查（三）实验室检查1 1.肺功能检查肺功能检查 对诊断COPD、评价其严重程度、了解疾病进展、评估预后及治疗反应等有重要意义 检查指标包括静态肺功能、动态肺功能、弥散功能等检测2 2.血气检查血气检查3 3.血常规血常规4 4.痰涂片及培养痰涂片及培养 （四）影像学检查（四）影像学检查1 1.胸部胸部X X线检查线检查 肺纹理增多，紊乱 肺过度充气征：肺野透亮度增高，肋骨走向变平，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺

22、野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成2 2.胸部胸部CTCT检查检查 一般不作为常规检查重度呼吸困难重度呼吸困难消瘦、少痰消瘦、少痰极少周围性水肿（心衰）极少周围性水肿（心衰）近正常血气近正常血气肺功能测定肺功能测定：严重呼吸道阻塞、肺总量增加严重呼吸道阻塞、肺总量增加Pink PuffersPink Puffers瘦长纵隔瘦长纵隔膈扁平膈扁平过度充气过度充气Pink PuffersBlue Bloater发展成肺部回压发展成肺部回压的呼吸模式血气的呼吸模式血气交换差，低氧，交换差，低氧，高二氧化碳高二氧化碳周围性水肿周围性水肿症状：心衰、炎症症状：心衰、炎症肺野膨胀肺野膨胀二、康复评

23、定二、康复评定 （一）生理功能评定（一）生理功能评定肺功能检查呼吸困难评定：MMRCDBorg呼吸困难评定量表COPD评定分级：BODE指数运动功能评定呼吸肌肌力测试 （二）心理功能评定（二）心理功能评定 （三）日常生活活动评定（三）日常生活活动评定 （四）参与能力评定（四）参与能力评定肺功能检查肺功能检查 气流受限是用时间肺活量1秒率降低进行判定的，即以第1秒用力呼气量（FEV1）与用力肺活量（FVC）之比(FEV1/FVC)降低来确定的 支气管舒张试验作为辅助检查有一定价值，该检查有利于鉴别COPD 与支气管哮喘肺功能评价肺功能评价阻塞性通气功能障碍 指气道阻塞或狭窄引起的气体流量下降指气

24、道阻塞或狭窄引起的气体流量下降 常见于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺气肿等常见于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺气肿等 典型肺功能特征为典型肺功能特征为 FEV1（一秒用力呼气容积）、（一秒用力呼气容积）、FEV1/FVC%(一秒率一秒率)MVVMVV（最大通气量）明显（最大通气量）明显，RV/TLCRV/TLC（残气量（残气量/肺总量）肺总量）而而VC/FVCVC/FVC（肺活量（肺活量/用力肺活量）可以正常，病情严重时用力肺活量）可以正常，病情严重时 FEV1FEV1是诊断中重度气流受限的良好指标，其变异性小易于操作，是是诊断中重度气流受限的良好指标，其变异性小易于操作，是COPDCOPD肺

25、功能检查的基本项目肺功能检查的基本项目 肺功能检查肺功能检查广泛应用于广泛应用于COPDCOPD的诊断、严重程度判断、预后估计的诊断、严重程度判断、预后估计阻塞性通气功能障碍的可逆性测定此类患者在吸入支气管扩张剂后，表现出即刻的支气管扩张、气流增此类患者在吸入支气管扩张剂后，表现出即刻的支气管扩张、气流增高的现象高的现象判断标准：用药前后判断标准：用药前后FEV1FEV1相差相差15%15%以上以上主要用于支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘患者的诊断主要用于支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘患者的诊断肺功能评价肺功能评价肺功能评价肺功能评价小气道功能评价小气道功能评价限制性肺功能障碍限制性肺功能障碍弥散功能障

26、碍弥散功能障碍六分钟步行试验六分钟步行试验1962年，Balke发明通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法简便易行，耐受性好，次极量水平运动。能很好地反应肺康复干预结果临床广泛应用，不仅用于肺康复，对于评价外周动脉病和心脏康复的结果也有意义适应证适应证治疗前后运动能力的对比治疗前后运动能力的对比肺移植、肺切除、肺减容术肺康复、COPD、肺动脉高压、心力衰竭等评价患者机体功能状态评价患者机体功能状态COPD、囊性纤维化、心力衰竭、外周血管病、纤维性肌痛等预测患病率和死亡率预测患病率和死亡率六分钟步行试验六分钟步行试验禁忌证禁忌证绝对禁忌症绝对禁忌症1个月内的不稳定型心绞痛和心肌

27、梗死相对禁忌证相对禁忌证静息心率120次/分以上；收缩压超过180mmHg和（或）舒张压超过100mmHg立即停止试验立即停止试验胸痛；难以忍受的呼吸困难；下肢限制活动；共济失调；大汗；面色苍白六分钟步行试验六分钟步行试验试验步骤试验步骤第一次进行试验前进行Borg积分、血压、脉搏、呼吸频率的测定并记录尽量在每天同一时间进行，至少饭后2小时。患者按照要求在6分钟内尽可能走更长的距离进行步行试验的距离长度不少于30m，较短的距离会减少行走距离详细告知患者试验步骤和注意事项步行期间，每30秒要给以鼓励的语言，使用标准提示语，并提醒患者已经走了2、4、6分钟若患者在过程中感到有不能坚持步行的不适，可

28、以立即休息，试验地应备有各种安全措施六分钟步行试验六分钟步行试验呼吸困难评定：呼吸困难评定：MMRCD 0=0=我仅在剧烈运动时感觉气喘我仅在剧烈运动时感觉气喘 1=1=我在匆忙时或走小坡时感觉气短我在匆忙时或走小坡时感觉气短 2=2=从事相同强度活动时我较同龄人慢或须停下呼吸从事相同强度活动时我较同龄人慢或须停下呼吸 3=3=在步行大约在步行大约100100码或几分钟后会因为气促而停下来休码或几分钟后会因为气促而停下来休息息 4=4=因喘不过气我必须呆在家里或穿衣时也气短因喘不过气我必须呆在家里或穿衣时也气短COPD评定分级评定分级 BODE指数（指数（0-10）BMI，体重指数，体重指数O

29、bstruction，阻塞（第，阻塞（第1秒用力呼气占预计值的百分比）秒用力呼气占预计值的百分比）Dyspnoea，呼吸困难（，呼吸困难（MMRC，改良医学研究委员会呼，改良医学研究委员会呼吸困难评分吸困难评分)Exercise capacity,运动能力运动能力(6MWD,6分钟步行测试）分钟步行测试）高分高分=死亡的高危预测死亡的高危预测BODE指数指数VariableVariablePoints on BODE IndexPoints on BODE Index0 01 12 23 3B BBMIBMI2121 65655050646436364949 35035025025034934

30、9150150249249 60分，良，生活基本自理60-40分，中度功能障碍，生活需要帮助40-20分，重度功能障碍，生活依赖明显55%55%）的证据。）的证据。（1515小时小时/天）天）物理因子治疗物理因子治疗 超短波疗法 短波疗法 分米波疗法 紫外线疗法 直流电离子导入疗法排痰训练排痰训练v排痰技术排痰技术 体位引流：通过适当的体位摆放，使患者受累肺段内的体位引流：通过适当的体位摆放，使患者受累肺段内的支气管尽可能地垂直于地面，利用重力的作用使支气管内的支气管尽可能地垂直于地面，利用重力的作用使支气管内的分泌物流向气管，然后通过咳嗽等技术排除体外的方法。分泌物流向气管，然后通过咳嗽等技

31、术排除体外的方法。排痰训练排痰训练适应证适应证痰多不能咳出痰多不能咳出痰量多、粘稠、多存在于末梢部位；重度通气障碍、气管切开、疼痛等避免体力过度消耗避免体力过度消耗体质弱，自行排痰易给体力造成很大负担，消耗能量尽可能完全将痰咳出尽可能完全将痰咳出支气管内长期潴留分泌物不能完全排清注意事项注意事项排痰时间不易过长，分泌物排痰时间不易过长，分泌物少时少时2 2次次/天，多时天，多时3-43-4次次/天，天，总共不多于总共不多于40min40min，宜饭前进，宜饭前进行行禁忌证禁忌证明显的呼吸困难、高热明显的呼吸困难、高热近期脊柱损伤及不稳定近期脊柱损伤及不稳定严重心脏病、高血压严重心脏病、高血压近

32、期肋骨骨折及严重的骨质疏近期肋骨骨折及严重的骨质疏松松排痰训练排痰训练体位引流体位引流利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出根据病变部位采用不同的引流体位，使病变部位痰液向主支气管引流频率视分泌物多少而定有助于粘稠、浓痰脱离支气管壁治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩30-45s，患者可自由呼吸叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者做深呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩振动嘱患者咳嗽以排痰胸部叩击与震颤胸部叩击与震颤深吸气以达到必要的吸气容量，短暂屏住呼吸以使气体在肺内得到最大分布关闭声门以进一步增强气道中的压力，增加腹内压来进一步增加胸内压声门突然打开，形成由肺内冲出

33、的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外咳嗽训练咳嗽训练净化呼吸道改善肺通气，去除气道上的分泌物潴留，减轻空气在气道中的流通障碍，减轻细菌繁殖1、体位引流、体位引流(postural drainage)定义：定义：以支气管解剖为基础以支气管解剖为基础 将身体摆放于不同位置将身体摆放于不同位置 病变部位在上，支气管开口处在下病变部位在上，支气管开口处在下 借助重力并辅以各种有效技术借助重力并辅以各种有效技术 促进气道分泌物的排出促进气道分泌物的排出.体位引流适应症体位引流适应症v身体虚弱（特别是老年患者）、高度疲乏身体虚弱（特别是老年患者）、高度疲乏、麻痹或有术后并发症、麻痹或有术后并发症v慢

34、性气道阻塞患者发生急性呼吸道感染以慢性气道阻塞患者发生急性呼吸道感染以及急性肺脓肿。及急性肺脓肿。v长期不能清楚肺内分泌物长期不能清楚肺内分泌物体位引流禁忌证体位引流禁忌证v内科或外科急症。内科或外科急症。v疼痛明显或明显不合作者。疼痛明显或明显不合作者。v近期严重咯血、高血压近期严重咯血、高血压v严重心脑血管问题严重心脑血管问题v肺水肿、气胸肺水肿、气胸v胃液返流胃液返流v贫血等出血性疾病贫血等出血性疾病体位引流注意事项体位引流注意事项v治疗时机选择治疗时机选择v治疗次数治疗次数v引流的体位主要取决于病变的部位，从某引流的体位主要取决于病变的部位，从某一肺段向主支气管垂直引流。一肺段向主支气

35、管垂直引流。体位引流方法体位引流方法 1 1 评估患者以决定肺部哪一段要引流。评估患者以决定肺部哪一段要引流。2 2 将患者置于正确的引流姿势，并且尽可能让患者将患者置于正确的引流姿势，并且尽可能让患者舒适放松。应随时观察患者脸色及表情。舒适放松。应随时观察患者脸色及表情。3 3 如果患者可以忍受，维持引流体位如果患者可以忍受，维持引流体位3030分钟，或分钟，或直至分泌物排出为止。直至分泌物排出为止。4 4 引流时让患者轻松地呼吸，不能过度换气或呼吸引流时让患者轻松地呼吸，不能过度换气或呼吸急促。急促。5 5 体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧。体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧

36、。6 6 如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽。体位引流方法体位引流方法7 7 如果上述方法不能使患者自动咳嗽，则指导患者做几次如果上述方法不能使患者自动咳嗽，则指导患者做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，这可诱发咳嗽。深呼吸，并在呼气时给予振动，这可诱发咳嗽。8 8 如果患者体位引流如果患者体位引流510510分钟仍未咳出分泌物，则进行下分钟仍未咳出分泌物，则进行下一个体位姿势。治疗时被松动的分泌物，可能需要一个体位姿势。治疗时被松动的分泌物，可能需要30603060分钟才能咳出。分钟才能咳出。9 9 每次引流时间不要超过每次引流时间不要超过45

37、45分钟，避免患者疲劳。分钟，避免患者疲劳。10 10 引流治疗结束后让患者缓慢坐起并休息一会。防止出现引流治疗结束后让患者缓慢坐起并休息一会。防止出现低血压的征兆。告诉患者，即使引流时没有咳出分泌物，低血压的征兆。告诉患者，即使引流时没有咳出分泌物，治疗一段时间后可能会咳出一些分泌物。治疗一段时间后可能会咳出一些分泌物。11 11 评估引流效果并作记录评估引流效果并作记录终止体位引流的指征终止体位引流的指征 v胸部胸部X X 线纹理清楚。线纹理清楚。v患者的体温正常，并维持患者的体温正常，并维持24482448小时。小时。v肺部听诊呼吸音正常或基本正常。肺部听诊呼吸音正常或基本正常。体位引流

38、时使用的手法技巧体位引流时使用的手法技巧 1 1、叩击（、叩击（percussionpercussion）v 籍叩击机械原理移出肺内脓痰、粘液，治疗师的手握成杯状有节奏地敲籍叩击机械原理移出肺内脓痰、粘液，治疗师的手握成杯状有节奏地敲击患者胸壁。击患者胸壁。v 4-6HZ4-6HZ，3-5min3-5min。v 禁忌症：禁忌症：骨折部位或骨质疏松部位骨折部位或骨质疏松部位 肿瘤部位肿瘤部位 肺栓塞肺栓塞 有易出血情况有易出血情况 心绞痛心绞痛 胸壁疼痛胸壁疼痛体位引流时使用的手法技巧体位引流时使用的手法技巧2 2、振动（、振动（vibrationvibration）v振动是双手快速颤动，机械波

39、传入引起胸壁颤振动是双手快速颤动，机械波传入引起胸壁颤动，帮助支气管分泌物的移动，辅助排痰。动，帮助支气管分泌物的移动，辅助排痰。v震颤仅在呼气时应用震颤仅在呼气时应用(深呼吸移动分泌物至大深呼吸移动分泌物至大气道气道)v5-65-6次次体位引流时使用的手法技巧体位引流时使用的手法技巧3 3、摇法（、摇法（shaking)shaking)v摇法是一种较剧烈形式的振法，是在患者摇法是一种较剧烈形式的振法，是在患者呼气时，治疗师的手以大幅度的动作造成呼气时，治疗师的手以大幅度的动作造成间歇性的弹跳手法。治疗师两拇指互扣，间歇性的弹跳手法。治疗师两拇指互扣，张开的手直接置于胸壁，同时压迫并摇动张开的

40、手直接置于胸壁，同时压迫并摇动胸壁。胸壁。体位引流姿势体位引流姿势 体位引流姿势体位引流姿势体位引流姿势体位引流姿势Right upper lobe Apical segment(1)Anterior segment(3)Posterior segment(2)体位引流姿势体位引流姿势vRight middle lobe Lateral segment(4)Medial segment(5)体位引流姿势体位引流姿势vRight lower lobe Superior segment(6)Superior segment(7)Superior segment(8)Superior segment

41、(9)体位引流姿势体位引流姿势v Left upper lobe(superior division)Apico-posterior segment(11,12)Anterior segment(13)体位引流姿势体位引流姿势v Left upper lobe(lingular division)Superior segment(14)Inferior segment(15)体位引流姿势体位引流姿势v Left lower lobeSuperior segment(16)Posterior basal segment(17)Lateral basal segment(18)Antero-med

42、ial basal segment(19)体位引流体位引流程序：程序：饮水、雾化、湿化饮水、雾化、湿化 处理管线处理管线,放置体位放置体位 3-4 3-4次扩张练习，调整呼吸次扩张练习，调整呼吸 辅以叩击和震颤辅以叩击和震颤,深呼吸深呼吸2-32-3次，屏气片刻次，屏气片刻 腹肌收缩腹肌收缩,用力咳嗽用力咳嗽,排痰排痰,放松放松 循环进行循环进行 7.7.结束处理结束处理2、叩击训练、叩击训练v治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩30-45s，患者可自由呼吸v叩击时由下而上，叩击两边，顺着胸壁v叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者做深呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩

43、振动v嘱患者咳嗽以排痰 气道廓清技术气道廓清技术 具有训练有效咳嗽反射、促进分泌物排出、减少反复感染、缓解呼吸困难和支气管痉挛及维持呼吸道通畅的作用 COPD患者咳嗽机制受到损害，最大呼气流速下降，纤毛活动受损，痰液本身比较黏稠 无效的咳嗽只会增加患者痛苦和消耗体力，加重呼吸困难和支气管痉挛根据患者气道廓清障碍的原因，选择适当的气道廓清技术根据患者气道廓清障碍的原因，选择适当的气道廓清技术气道廓清技术气道廓清技术 敲打：敲打：percussion 使用杯状手 交替的有节律地叩击患者的胸壁 振动：振动：vibration 将两只手直接放在患者胸壁的皮肤上，当患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动

44、 震颤：震颤：shaking 在患者呼气时比振动更有力的断断续续的跳动的操作，治疗师的手成对的大幅度的活动 治疗师拇指扣在一起，将其余手指打开直接放在患者的皮肤上面，手指缠住胸壁，同时给压力和震颤叩击与振动禁忌症叩击与振动禁忌症v近期急性心肌梗死。近期急性心肌梗死。v近期脊柱损伤或脊柱不稳。近期脊柱损伤或脊柱不稳。v近期肋骨骨折。近期肋骨骨折。v近期咯血，除非出血原因是支气管扩张造近期咯血，除非出血原因是支气管扩张造成的急性感染。成的急性感染。v严重骨质疏松。严重骨质疏松。3、咳嗽、咳嗽(cough)训练训练有效咳嗽：有效咳嗽：能够帮助过多支气管分泌物排出气道的咳嗽方法能够帮助过多支气管分泌物

45、排出气道的咳嗽方法。在不加重病情或增加支气管痉挛前提下，增加分。在不加重病情或增加支气管痉挛前提下，增加分泌物清除效率。泌物清除效率。过程：过程：深吸气，暂停，放松呼气深吸气，暂停，放松呼气 重复以上程序重复以上程序 深吸气，闭气深吸气，闭气2 2秒秒 4.4.关闭声门关闭声门 5.5.收缩腹肌，用力连续几次咳嗽，排痰收缩腹肌，用力连续几次咳嗽，排痰 6.6.调整呼吸，舒缓气喘，结束。调整呼吸，舒缓气喘，结束。有效的咳嗽训练有效的咳嗽训练 v 1 1、患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微、患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲。屈曲。v 2 2、患者掌握膈肌呼吸，强调深吸

46、气。、患者掌握膈肌呼吸，强调深吸气。v 3 3、治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。、治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。v 4 4、患者双手置于腹部且在呼气时做、患者双手置于腹部且在呼气时做3 3次哈气以感觉腹肌的次哈气以感觉腹肌的收缩。收缩。v 5 5、患者练习发、患者练习发“K”K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。腹肌收缩。v 6 6、当患者将这些动作结合时，指导患者做深且放松的吸、当患者将这些动作结合时，指导患者做深且放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。单独呼气时的第气，接着做急剧的双重咳嗽。单独呼气时的第2 2个咳嗽比个咳嗽比较有效。较有效。诱发咳嗽训练诱发咳嗽训

47、练 1 1、手法协助咳嗽、手法协助咳嗽 适用于腹肌无力者（例如脊髓损伤患者）。手适用于腹肌无力者（例如脊髓损伤患者）。手法压迫腹部可协助产生较大的腹内压，进行强有力的咳嗽法压迫腹部可协助产生较大的腹内压，进行强有力的咳嗽。手法可由治疗师或患者自己操作。手法可由治疗师或患者自己操作。（1 1）治疗师协助方法）治疗师协助方法（2 2）患者的自我操作）患者的自我操作2 2、伤口固定法、伤口固定法3 3、气雾剂吸入方法、气雾剂吸入方法有效排痰技巧指导有效排痰技巧指导v方法一：方法一：嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体前倾，嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体前倾，两臂交叉放于两侧腹部约两臂交叉放于两

48、侧腹部约2s2s，然后张口连咳两声，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作体回位。休息几分钟后再重复以上动作2323次。次。有效排痰技巧指导有效排痰技巧指导v方法二：方法二：嘱患者深吸气，然后张口保持声门开放后咳嘱患者深吸气，然后张口保持声门开放后咳嗽。配合雾化吸入稀释痰液，利于痰液咳出。鼓嗽。配合雾化吸入稀释痰液，利于痰液咳出。鼓励患者经常变换体位，指导患者及家属掌握拍背励患者经常变换体位，指导患者及家属掌握拍背

49、方法：五指并拢向掌心微弯曲，呈空心掌，由下方法：五指并拢向掌心微弯曲，呈空心掌，由下到上、由外到内，每侧叩击到上、由外到内，每侧叩击35min35min。四、呼吸再训练四、呼吸再训练放松练习放松练习 腹式呼吸腹式呼吸 缩唇呼吸缩唇呼吸 缓慢呼吸缓慢呼吸 呼吸技术呼吸技术呼吸控制呼吸控制（正常呼吸）（正常呼吸）呼吸训练呼吸训练（扩张训练，（扩张训练，用力呼气技术）用力呼气技术）正常的潮式呼吸正常的潮式呼吸使用使用下胸部下胸部+松驰松驰上胸部上胸部&肩部肩部呼吸训练呼吸训练v定义：定义：通过指导患者学会呼吸控制并通过指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，使吸气时胸腔运用有效呼吸模式，使吸气时胸腔

50、扩大，呼气时胸腔缩小，促进胸腔扩大，呼气时胸腔缩小，促进胸腔运动运动,改善通气功能的方法。改善通气功能的方法。（1）呼吸训练）呼吸训练目的目的-改善和增进横膈膜及胸廓运动，形成有效呼吸模式改善和增进横膈膜及胸廓运动，形成有效呼吸模式，改善通气功能，增加肺活量，改善通气功能，增加肺活量-改善呼吸协调控制，学会将呼吸与日常活动相协调改善呼吸协调控制，学会将呼吸与日常活动相协调-建立建立“控制呼吸控制呼吸”的自信心，有助于精神放松的自信心，有助于精神放松-帮助相关呼吸肌群放松，提高呼吸效率。帮助相关呼吸肌群放松，提高呼吸效率。-增加咳嗽技巧的有效性增加咳嗽技巧的有效性-辅助呼吸道分泌物的清除辅助呼吸